Transcript Presentación de PowerPoint

Ileocolonoscopia
“Un reto”
¿Podemos mejorar?
Dr. Raúl Araya Jofré
Servicio Gastroenterología y Endoscopia
Hospital Militar de Santiago
Criterios
Calidad
Paciente más
informado
Personal o Equipo
de apoyo
Colonoscopía
Endoscopista y técnica
Material o
insumos
Costos
Educación
continua y nuevas
tecnologías
Círculo positivo
Tecnología
Operador y paciente
Colonoscopía
Herramientas anexas de apoyo diagnóstico y terapéutico
• Camillas adecuadas
• Insumos : pinzas, asas, mallas,inyectores
• Terapéutica : clips, catéteres térmicos, APC, Ovesco,
endoprótesis,soluciones, tatuaje, EMR,ESD.
• Fuentes de EC "inteligentes", APC, Bombas de agua y CO2
• Cromoendoscopía: Tinciones vitales, electrónica
• HD, magnificación
• Sondas de microendoscopía confocal
Entrenamiento y educación continua
• Aprendiz ( curva de aprendizaje)
Metodología : Programa de formación
• Experimentado:
Reentrenamiento y perfeccionamiento
Aprender de sus pares en el como llegar al mejor resultado
Resultado : cumplimiento de los criterios de calidad
• Espíritu del camino:
Diagnóstico de tus limitaciones y errores
Buscar herramientas para corregirlas
Criterios de calidad
Objetivo
Reto o desafío
• Dedicación
• Paciencia
• Habilidad
• Conocimientos anatómicos
• Manejo en sedoanalgesia adecuada
• Integración con el personal auxiliar
• Conocimiento del instrumental endoscópico
• Comunicación adecuada y continuada con el
paciente
Reto o desafío
• Inserción o introducción:
• Antiperistáltica: avance contracorriente
• Insuflación para ver y avanzar: dolor
• Maniobras de rectificación: dolor
• Tolerancia y colaboración : individual
Puntos ciegos
Unicos puntos referenciales seguros
Ano-rectal
Válvula ileocecal
Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition
¿ Cuál es la mejor técnica para lograr
el objetivo de tu colonoscopía?
“Aquella que te permita
hacer la mejor exploración”
Técnica endoscópica
Entrevista y examen abdominal
Inspección y Tacto rectal
Inserción :
Ano- Recto
Recto- Sigmoides
Angulo sigmoideo descendente
Asegurar colon izquierdo
Angulo esplénico
Inserción y telescopado de Colon izquierdo y transverso
Angulo hepático
Intubación cecal e inserción de íleon
Técnica y tiempo de exploración en la retirada
Consejos
Comenzar bien desde el recto
Insuflar la mínima cantidad , ¿ inmersion?
En ángulos agudos, rotar para ubicarlos hacia arriba,
hacia las 12, para abordarlos con flexión de la
punta distal del colonoscopio .
Insuflar la mínima cantidad de aire necesaria
Alcanzar el ángulo esplénico con el
colon sigmoides rectificado
Alfredo Suárez I. Revista Gen Ven. 2011;65(4):371-375
Invest Medicoquir. 2014(enero-junio);6(1):70-80. ISSN: 1995-9427, RNPS: 2162
Maniobras
• Cortas maniobras de inserción y retirada
• Avance lento : 1-1 , no paradójico
• Plegamiento del colon sobre el instrumento
• Inserción- retirada y torque a derecha
• Maniobras de sacudida
•
•
•
•
Principalmente en el sigmoides
Mínima insuflación
Frecuentes aspiraciones de aire
Permite menos maniobras externas como
compresiones y cambios de posición
Consejos
Sigmoides - ascendente
Sigmoides - ascendente
• Hay que retirar con torque horario para eliminar
el asa en N que habitualmente se ha formado.
Asa alfa
Asa N
Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition
Angulo Esplénico
Decúbito lateral derecho
Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition
Aseguramos colon izquierdo
70% de la " pega" hecha
Nos permite inserción e intubación cecal con
mayor seguridad
Consejos
Transverso
• Aspirar para desinflar el colon, lo cual
reduce su tamaño y facilita
enormemente el pasaje al colon
derecho.
• Movimientos largos de avance y
retirada
Angulo hepático
• Enganchar ángulo , aspirar y
compresión especifica de ser
necesario
Consejos
Intubación cecal
válvula ileocecal
Transiluminación
Intubación ileal
orificio apendicular
Presión digital
Alfredo Suárez I. Revista Gen Ven. 2011;65(4):371-375
Peter B. Cotton: Practical Gastrointestinal Endoscopy; The Fundamentals, Fifth edition
Maniobras
• Compresiones extrínsecas
• De asa sigmoidea en decúbito lateral izquierdo o
pélvica hacia fosa iliaca izquierda en decúbito supino
• De transverso en epigastrio hacia cefálico en
decúbito supino
• Cambio de posición
Decúbito Izquierdo
Decúbito Derecho
Jerome D Waye, Douglas Rex:Colonoscopy: Principles and Practice
Suspensión del procedimiento
y colonoscopía incompleta
• Considerar:
•
•
•
•
•
•
Estenosis
Adherencias
Fijaciones naturales del mesocolon
Configuraciones anatómicas individuales
Mala preparación
Sedación no lograda ( Usuario de
sicofarmacos)
COLONOSCOPIA DIFICIL
Exploración en retirada
• Quizás el objetivo mas importante de una colonoscopia
• Se llega a ella una vez considerado y aplicado lo mencionado
• Es donde comienza el diagnóstico y /o terapéutica
• Tiempo no menos de 6 min.
• Es peristáltica
• Insuflación controlada : ajustable a técnica y tolerancia
• Equipo rectificado
El Colon “pelea” en la inserción y es “complaciente” en la retirada
Cambios de posición al retiro
Kazuya Yamaguchi, Kanae Mitsuhashi, Yuki Nakagawa and Manabu Hayashi
Chiba Medical J.89E：9- 14, 2013
Situaciónes
1
2
3
Unión rectosigmoidea y/o colon
sigmoides fijo ,muy angulado o
estenótico
Presión hipogástrica de derecha a
izquierda dirigida medialmente y hacia
abajo por encima del pubis
Cambiar a posición supina y presión
como en 1
Posición lateral derecha o cambio de
colonoscopio a pediátrico o
gastroscopio
Colon izquierdo largo sin resistencia
formando una asa en N, alfa, o bucle
complejo
Reconocerlo, avanzar al final del bucle,
y hacer torsión a derecha en dirección
de las agujas del reloj.
Resolver con giro lento a la izquierda
en > 180 ° ( inverso al bucle alfa)
Retirar colono hasta el recto o
hasta que este rectificado, aplique
presión específica y vuelva a insertar
despacio
Dificultad para pasar el ángulo
esplénico, ángulo esplénico alto y
móvil, también puede ser un bucle
sigmoideo
Aplicar fuerza variable y aspirar a las 12
± en punto. Con presión en cuadrante
superior costal izquierdo, empujando
en dirección postero-inferior
Posición supina ± presión como en 1 o
en fosa ilíaca derecha o izquierda hacia
hipogastrio
Posición lateral derecho y presión
como en 1 y / o 2
No progresión en transverso medio o
proximal
Aplicar fuerza variable y presión en
cuadrante superior izquierdo.
Presión en fosa iliaca izquierda o
hipogastrio a la derecha.
Posición lateral derecha
o supina
Colonoscopio en el colon ascendente,
pero ciego en la distancia
Movimientos suaves hacia adelante y
hacia atrás mientras se aspira aire y
torsión en sentido antihorario para
pasar el colonoscopio hacia la pared
medial del colon ascendente, con el
objetivo de llegar a la válvula ileocecal
Adoptar una nueva posición
semisupina (hombros giran hacia la
posición supina, pero no las caderas
del paciente ) ± presión en fosa ilíaca
izquierda y avanzar en posición de las
12
Posición lateral derecha o supina
El paciente se encuentra inicialmente en la posición de lateral izquierdo, colonoscopio rectificado y el paciente está sedado. En ocasiones, un cambio de posición
puede ser una estrategia preferida antes de la presión, especialmente cuando el paciente puede cambiar de posición con relativa facilidad.
Volume 107 | OCTOber 2012 www.amjgastro.com
Gracias