Transcript buraya tıklayarak

GEBELIK VE DM SAĞLIK
BAKANLIĞI PROTOLLERİ
Doc.Dr.Fadil KARA
Dr. Sami Ulus Kadın
Doğum,ÇocukSağlığı ve Hastalıkları
Eğitim Araştırma Hastanesi
15-49 YAŞ KADIN İZLEMİ
15-49 yaş kadın izleminde,
vakalar risk gruplarına göre
değerlendirilir.
 BKİ ≥ 25 kg/m2 olan kişilere,
aşağıdaki risk gruplarından birine
mensup olmaları halinde, yılda bir
kez APG (Açlık Plazma Glukozu)
bakılmalıdır

Risk faktorleri(BMI>25)







Birinci derece
yakında DM
İri bebek-GDM
hikaye
HT
Dislipidemi
Daha önce bozulmuş
açlık glukozu
PKOS
Kötü obstetrik öykü







İntrauterin ex öyküsü
İnsülin direnci ile
ilgili klinik hastalık
vasküler hastalığı
bulunanlar
Düşük doğum ağırlıklı
doğan kişiler
Sedanter yaşam
Bozuk beslenme
atipik antipsikotik
ilaç kullanan kişiler
BMI<25




BKİ <25 kg/m2 olan kişiler, ailelerinde diyabet öyküsü
varsa veya daha önce GDM tanısı almışlarsa 2 yılda bir
izlenmelidirler.
APG değeri <100 mg/dl normal, 100-125 bozulmuş açlık
glukozu, ≥126 mg/dl diyabet olarak değerlendirilmeli ve
genel tıbbi kurallara göre müdahaleleri yapılmalıdır.
APG, 100-125 mg/dl arasında (bozulmuş açlık glukozu)
tespit edilenlere, tespit edilen riske göre danışmanlık
hizmetleri verilmelidir. Obez olanların kilo vermesi
sağlanmalıdır.
APG ≥126 mg/dl olan kişiler, endokrinoloji uzmanına (yoksa
iç hastalıkları uzmanına), gebelik düşünüyorlarsa,
perinataloji uzmanına (yoksa kadın hastalıkları ve doğum
uzmanına) yönlendirilmelidir.
PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK ÖNCESİ İZLEMLER






HbA1C ≥% 7 olan hastalarda, açlık ve tokluk kan şekerleri
stabil olmayan hastalarda, oral antidiyabetik kullanan
hastalarda, diyabet yaşı 5 yıldan fazla olan hastalarda,
hastayı mutlaka endrokrinoloji uzmanının görmesi
sağlanmalıdır.
Mutlaka gebelik planlanmalı ve gebelik öncesinde glisemik
kontrol sağlanmalıdır.
Gebelikten 3 ay önce 4 mg/gün folik asit başlanmalı ve
gebeliğin ilk 3 ayı boyunca kullanılmalıdır.
Oral anti-diyabetik ilaç kullanan hastalarda, gebelik öncesi
insüline geçilmelidir.
Nefropati taranmali
Trizomi tarama testleri hastaya gore degerlendirilmeli
PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK DÖNEMİNDE İZLEMLER(ILK)
İlk 6-8 hafta içinde yapılmalı
 Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak
◦ HbA1C düzeyi ölçülmeli (HbA1C≤ %6.5)
◦ Tiroid fonksiyonlarına bakılmalı
◦ Retinal değerlendirme yapılmalı
◦ Renal sistem değerlendirmelidir




‹30 µg/mg normal
30-300 µg/mg
mikroalbuminüri
>300 µg/mg makroalbuminüri
◦ EKG cekilmeli
◦ İdrar kültürü alinmali
PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK DÖNEMİNDE
İZLEMLER(IKINCI)
 11-14. gestasyonel haftada
degerlendirilmelidir
 Glisemik kontrol yapılmalı
-Öğün öncesi kan şekerleri 60-100 mg/dl
-1.saat 100-140 mg/dl (İlk lokmadan itibaren sayılmalı)

Eğer varsa perinataloji uzmanı tarafından
yoksa kadın hastalıkları ve doğum uzmanı
tarafından fetusun ultrasonografik
değerlendirmesi ve birinci trimester
tarama testi gerceklestirilmelidir.
PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK DÖNEMİNDE
İZLEMLER(UCUNCU)
 16-18. gestasyonel haftalara denk
getirilmeli
 Normal gebe takip protokolüne göre
izleme alinmali
 Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek
olarak:
◦ Glisemik kontrol yapılmalı
◦ HbA1C ölçülmeli
◦ Üçlü test istenmelidir
Retinopatisi olanlarda retina kontrolü
yapılmalı
PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK DÖNEMİNDE
İZLEMLER(DORDUNCU)
22-24. gestasyonel haftalar uygun
donemdir
 Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı
tarafından fetal kalp dört odacık
bakılmalı ve mümkünse perinataloji
uzmanı tarafından çıkan damarların
görüntülenmesi için genişletilmiş
kalp taraması gerceklestirilmelidir
 Glisemik durum kontrol edilmelidir

PREGESTASYONEL
DİYABETLİLERDE GEBELİK
DÖNEMİNDE İZLEMLER(BESINCI)
 28.gestasyonel haftada gebe
gorulmelidir
 Gebelik USG ile değerlendirilmeli
 Glisemik durum test edilmeli
 HbA1C ölçülmeli
 Retinopatisi olanlar retina
kontrolüne tabi tutulmalidir
 Nefropatisi olanlarda renal sistem
değerlendirmelidir
PREGESTASYONEL
DİYABETLİLERDE GEBELİK
DÖNEMİNDE İZLEMLER(ALTINCI)
32.gestasyonel haftada
degerlendirilmelidir
 Normal gebe izlem protokolüne uygun
izlem gerçekleştirilmeli
 Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek
olarak:

◦ Glisemik kontrol yapılmalı
◦ Ek olarak, fetal büyüme ve amniyotik sıvı
hacmi USG ile değerlendirilmeli, varsa
fetal Doppler degerleri gorulmelidir
◦ Fetal monitorizasyonu gorulmelidir
PREGESTASYONEL
DİYABETLİLERDE GEBELİK
DÖNEMİNDE İZLEMLER(YEDINCI)
 34.gestasyonel haftada yapılmalı
 Glisemi kontrol edilmeli
 Fetal monitörizasyon gorulmelidir
PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK DÖNEMİNDE
İZLEMLER(SEKIZINCI)
36.gestasyonel haftada yapılmalı
 Normal gebe izlem protokolünün son izlemine
uygun takip yapılmalı
 Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak:
◦ Glisemik kontrol yapılmalı
◦ Fetal monitörizasyon yapılmalı
◦ Fetüs, USG ile değerlendirilmeli, varsa doppler
yapılmalı
◦ HbA1C ölçülmeli
◦ Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapılmalı
◦ Nefropatisi olanlarda renal değerlendirme
yapılmalı

PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK DÖNEMİNDE
İZLEMLER(DOKUZUNCU)
 37.gestasyonel hafta
 Glisemik kontrol degerlendirilmeli
 Fetal monitörizasyon yapılmalı
PREGESTASYONEL
DİYABETLİLERDE GEBELİK
DÖNEMİNDE İZLEMLER(ONUNCU)
38.gestasyonel hafta
 Glisemik kontrol yapılmalı
 Fetal monitörizasyon gorulmeli

PREGESTASYONEL DİYABETLİLERDE
GEBELİK DÖNEMİNDE
İZLEMLER(ONBIRINCI)
39.gestasyonel haftada yapılmalı
 Tahmini fetal ağırlığın 4000 gram altında olduğu
gebelerde doğum indüksiyonu önerilmeli
 Tahmini fetal ağırlığın 4000 gram üzerinde
olduğu, fetal karın çevresinin 360 mm üzerinde
olduğu durumlarda, normal doğumun riskleri
anlatılmalı ve doğum şekline, dikkatle
değerlendirilerek karar verilmeli
 Bu haftalarda USG’de fetal ağırlık
değerlendirilirken yanılmalara neden olabileceği
için sadece USG değil klinik bulgular ve pelvik
muayene bulgularına da dikkat edilmelidir

GESTASYONEL DM

Tüm gebelerde 24-26. haftalarda “50 gram Glukoz Tarama
Testi” ile tarama yapılmalıdır.
◦ Test için hastanın açlık/tokluk durumu farketmez, hasta
geldiği anda yapılabilir.
◦ 50 gram glukoz, 100-200 cc su içerisinde eritilip, içine
yarım limon sıkıldıktan sonra bir seferde içirilir, içtikten
60 dk sonra plazma glukozu bakılır.
◦ 50 gramlık test sonucu ≥140 mg/dl üzerindeki hastalara,
aç karnına 100 gram glukozla OGTT yapılmalıdır.
◦ 50 gramlık testte APG ≥180 mg/dl gelen hastalar direkt
diyabetik olarak kabul edilir, bu hastalarda OGTT’ye
gerek yoktur.
◦ 100 gramlık OGTT’de aşağıdaki saatlerden en az 2’sinde
normal sınır aşılmışsa GDM tanısı konulur:
GDM(OGTT)




APG ≥95 mg/dl,
1.saat ≥180 mg/dl,
2.saat ≥155 mg/dl,
3.saat ≥140 mg/dl
◦ 100 gramlık OGTT’de tek değer yüksek ise gebelikte
bozulmuş glukoz toleransı (IGT)
◦ Yükleme testleri sırasında hasta oturur pozisyonda olmalı,
aktivite göstermemeli, başka herhangi bir gıda almamalı,
sigara içmemelidir. Glukozu tolere edemeyen, kusan
hastalar 2-3 gün sonra tekrar test için çağrılmalıdır.
GDM
Sadece diyet tedavisi ile glikoz düzeyleri
normal seviyelerde giden ve herhangi bir
komplikasyonu (makrozomi, preeklampsi,
büyüme geriliği, poli/oligohidroamnios vb.)
olmayan GDM’li hastalarda, rutin gebelik
takibi haricinde ekstra bir takibe gerek
yoktur.
 İnsülin kullanan GDM’li hastalar yüksek
riskli gebelik olarak kabul edilmeli,
pregestasyonel diyabetik hastalar ile aynı
protokol ile takip edilmelidir.

TRAVAY VE DOĞUM





Doğum eylemi başladığı anda hem pregestasyonel diyabetli
hastalarda hem de gestasyonel diyabetli hastalarda insülin
direnci ortadan kalkar.
Eylem başladığı anda gebelik esnasında insülin kullanan
hastalarda (GDM ve pregestasyonel diyabet) saatte 5-7.5
gram glukoz eşdeğeri infüzyon ve saatte 1-1.5 ünite insülin
infüzyonu yapılmalıdır. 500 cc %5 dektroz içine 5 Ü
regüler insülin konulmalı, saatte en az 100 cc
gönderilmelidir, infüzyon hızı ve mayi içine konulacak
insülin miktarı kan şekerine göre ayarlanmalıdır.
İnsülinli mayiye oral alım başlayıncaya kadar devam
edilmelidir.
Travay esnasında, maternal hiperglisemiden kaçınılmalı ve
intrapartum glikoz seviyeleri 70-110 mg/dL düzeyinde
tutulmaya çalışılmalıdır.
Travay esnasında saat başı kapiller glikoz ölçümü
DOĞUM SONRASI
Normal loğusa izlem protokolüne
uygun takip yapılmalıdır.
 Hastalar erken ve sık emzirmeye
teşvik edilmeli ve oral antidiyabetik
kullanımının emzirme için engel teşkil
etmediği anlatılmalıdır.

GDM’Lİ HASTALARDA
◦ Normal doğum sonrası 24 saat, sezaryan
sonrası 48 saat açlık ve tokluk kan şekerleri
ölçülmeli, yüksek seyreden hastalara uygun
tedavi düzenlenmelidir.
◦ Sonuçları normal olan hastalara doğumdan
sonraki 6-8. haftalar arasında (tercihen
3.lohusalık izlemi) açlık kan şekeri bakılmalıdır.
Açlık plasma glukozu


 <100 mg/dL
100-126 mg/dL
≥126 mg/dL
Normal
2 saatlik 75 gr.OGTT
Aşikar diyabet
VAJİNAL DOĞUM
Fetal monitorizasyon uygulanmalıdır.
 Aortokaval bası önlenmelidir.
 Diyabetik nefropatili, transplantlı ve koroner
arter hastalığı olan gebeler de invaziv
monitorizasyon yapılmalıdır.
 Stresin artmaması için ağrı küçük doz opioidlerle
tedavi edilmelidir. Yüksek dozda sistemik
opoidlerin verilmesi maternal-fetal solunum
depresyonuna yol açar.
 Paraservikal ve pudental bloğun umblikal ve
uterin arteriyel vazokonstrüksiyon yapıp fetal
hipoksiye ve aritmilere neden olabileceği akılda
tutulmalıdır.

EPİDURAL ANESTEZİ VE
ANALJEZİ
Bölgesel anestezi yapılacaksa ilk
tercih olmalıdır.
 Maternal endojen katekolamin
düzeyini azaltarak plasental kan
akımını arttırır.
 Sezaryende anestezi yöntemi olarak
kullanılır.
 Vajinal yolla doğumda analjezi
sağlar.
 Preeklampside hemostaz

SPİNAL ANESTEZİ






Fetusa minimal ilaç geçişi olur. Bu özellikle ilk
trimesterde önemlidir.
Sedatif ve narkotikler eklenirse doz bağımlı
fetuste bradikardi yapabilirler.
Blok öncesi kristaloidlerle yükleme yapılmalıdır.
Hipotansiyonun önlenmesi için uterus sola deviye
edilmelidir.
Pressör bir ajan gerekirse uterin kan akımını
etkilemediği için efedrin kullanılır.
İlk tercih olmamalıdır.
ACOG ÖNERİLERİ
ACOG ÖNERİSİ

Tüm gebe kadınlar GDM yönünden
taranmalı, bu hasta hikayesi, klinik
risk faktörleri veya 50 gr glukoz
yükleme testi ile olabilir
ACOG 2011
ACOG ÖNERİSİ


GDM tanısı 100 gr oral glukoz
tolerans testi ile konmalıdır. Bu tanı
sonucu yapılan tedavi gebelik
sonucunu iyileştirmektedir. Teşhis 2
değerin eşik değerin üstünde
satanması ile konur.
ACOG 2011
ACOG ÖNERİSİ


Tek basamaklı tarama testi ile
teşhise gitmek önerilmez çünkü bu
teşhise dayanan tedavinin sonucu
iyileltirdiğine dair kanıt yoktur ve bu
durum maliyeti artırır.
ACOG 2011
HAPO calismasi
Characteristic or
Outcome
No. of Participants
Newborn outcomes
%
Birth weight >90th
2,221 (9.5)
percentile — %‡
Clinical neonatal
480 (2.1)
hypoglycemia — %§
Cord-blood serum C
peptide >90th percentile 1,671 (8.4)
— %¶
Premature delivery
1,608 (6.9)
(before 37 wk) — %
Shoulder dystocia or birth
311 (1.3)
injury
Intensive neonatal care
1,855 (8.0)
— %‖
Hyperbilirubinemia —
1,930 (8.3)
%**
Range of Means
Among centers
9.0–9.9
0.3–6.4
5.9–15.1
3.9–9.1
0.1–3.4
3.0–28.8
3.0–25.4
Glukoz kategorilerine gore LGA odds
oranlari
GC
TN(NO)
ODDS
TN(NO)
ODDS
TN(NO)
1.00
4177 (268)
1.00
4264 (297)
ODDS
1
4035 (213)
1.00
2
7501 (572)
1.37 (1.16–1.62)
7524 (584)
1.21 (1.04–1.41)
7422 (587)
1.11
3
6168 (622)
1.72 (1.46–2.03)
6003 (593)
1.65 (1.41–1.93)
5865 (580)
1.51
4
2741 (323)
1.95 (1.62–2.35)
2768 (352)
2.27 (1.91–2.71)
3024 (396)
2.15
5
1883 (310)
2.73 (2.25–3.31)
1858 (264)
2.66 (2.19–3.21)
1720 (210)
2.10
6
672 (124)
3.00 (2.34–3.86)
645 (111)
3.50 (2.72–4.50)
690 (101)
2.68
7
217 (57)
5.01 (3.54–7.09)
242 (49)
4.49 (3.16–6.39)
232 (50)
4.46
Glukoz kategorilerine gore
primer C/S odds oranlari
GC
TN(NO)
ODDS
1.00
TN(NO)
1
3721 (495)
3826 (458)
2
6806 (1151)
1.19 (1.06–1.34)
6792 (1113)
3
5483 (1014)
1.21 (1.07–1.37)
4
2378 (506)
5
ODDS
1.00
TN(NO)
ODDS
3903 (535)
1.00
1.21 (1.07–1.36)
6664 (1032)
0.97 (0.86–1.09)
5311 (1032)
1.26 (1.11–1.42)
5201 (1017)
1.11 (0.99–1.26)
1.33 (1.15–1.54)
2425 (522)
1.31 (1.13–1.52)
2650 (583) 1.15 (1.00–1.32)
1601 (380)
1.44 (1.23–1.69)
1623 (407)
1.48 (1.26–1.74)
1506 (350) 1.17 (0.99–1.37)
6
560 (134)
1.39 (1.11–1.75)
547 (132)
1.30 (1.04–1.64)
615 (162) 1.32 (1.08–1.63)
7
183 (51)
1.60 (1.12–2.27)
208 (67)
1.86 (1.35–2.57)
193 (52)
1.28 (0.91–1.81)
Intervention vs spontaneous
Intervention Group
Routine-Care Group
ODDS 95% CI)†
Adjusted P
Value†
Large for gestational age — no. (%)
‡68 (13)
115 (22)
0.62 (0.47 to 0.81)
Macrosomia (≥4 kg) — no. (%)
49 (10)
110 (21)
0.47 (0.34 to 0.64)
Small for gestational age — no. (%)§
33 (7)
38 (7)
<0.001
<0.001
0.88 (0.56 to 1.39)
0.59
5-Min Apgar score <7 — no. (%)
6 (1)
11 (2)
0.57 (0.21 to 1.53)
0.26
Hypoglycemia requiring IV therapy — no. (%)¶
35 (7)
27 (5)
1.42 (0.87 to 2.32)
0.16
Neonatal convulsions — no. (%)
1 (<1)
2 (<1)
Respiratory distress syndrome — no. (%)¿
27 (5)
19 (4)
0.52 (0.05 to 5.69)
1.52 (0.86 to 2.71)
1.00
0.15
Table 2. Adjusted Odds Ratios for Associations between Maternal Glucose as a Categorical Variable and Primary Outcomes.*
Glucose
Category†
Plasma Glucose Level
Fasting
At 1 Hr
At 2 Hr
Birth weight >90th percentile
1
4035 (213)
1.00
4177 (268)
1.00
4264 (297)
2
7501 (572)
1.37
7524 (584)
1.21
7422 (587)
1.11 (0.96–1.30)
3
6168 (622)
1.72
6003 (593)
1.65
5865 (580)
1.51 (1.30–1.75)
4
2741 (323)
1.95
2768 (352)
2.27
3024 (396)
2.15 (1.82–2.54)
5
1883 (310)
2.73
1858 (264)
2.66
1720 (210)
2.10 (1.73–2.56)
6
672 (124)
3.00
645 (111)
3.50
690 (101)
2.68 (2.08–3.45)
242 (49)
4.49
232 (50)
4.46 (3.15–6.33)
1.00
7
217 (57)
5.01
Primary cesarean section‡
1.00
1
3721 (495)
1.00
3826 (458)
3903 (535)
1.00
2
6806 (1151)
1.19
6792 (1113) 1.21
6664 (1032)
0.97 (0.86–1.09)
3
5483 (1014)
1.21
5311 (1032) 1.26 (1.11–1.42)
5201 (1017)
1.11 (0.99–1.26)
4
2378 (506)
1.33
2425 (522)
1.31 (1.13–1.52)
2650 (583)
1.15 (1.00–1.32)
5
1601 (380)
1.44 (
1623 (407)
1.48 (1.26–1.74)
1506 (350)
1.17 (0.99–1.37)
6
560 (134)
1.39
547 (132)
1.30 (1.04–1.64)
615 (162)
1.32 (1.08–1.63)
7
183 (51)
1.60
208 (67)
1.86 (1.35–2.57)
193 (52)
1.28 (0.91–1.81)
Clinical neonatal hypoglycemia
1
4043 (83)
1.00
4183 (72)
1.00
4266 (78)
1.00
2
7503 (144)
0.91
7523 (153)
1.12 (0.84–1.49)
7421 (134)
0.87 (0.66–1.17)
3
6164 (122)
0.92
6003 (131)
1.24 (0.92–1.68)
5868 (117)
0.96 (0.71–1.30)
4
2744 (59)
1.00
2772 (54)
1.11 (0.77–1.62)
3027 (80)
1.23 (0.88–1.71)
5
1884 (48)
1.19
1860 (45)
1.48 (0.99–2.22)
1720 (44)
1.13 (0.76–1.68)
6
672 (14)
1.01
643 (20)
2.17 (1.28–3.69)
693 (21)
1.36 (0.81–2.28)
7
217 (10)
1.98
243 (5)
1.29 (0.51–3.31)
232 (6)
1.12 (0.47–2.67)
Table 2. (Continued.)
Glucose
Category† Plasma Glucose Level
Fasting
1 Hr
2 Hr
Cord-blood serum C peptide >90th percentile
1
3546 (131)
1.00
2
6453 (378)
1.41
3
5255 (429)
1.75
4
2308 (266)
5
3593 (176)
1.00
3599 (193)
1.00
1.07
6353 (401)
1.06
5132 (458)
1.62
5039 (440)
1.44
2.36
2424 (274)
1.95
2609 (286)
1.72
1592 (181)
3.62
1607 (251)
2.76
1495 (202)
2.21
6
561 (131)
4.46
549 (95)
2.91
596 (109)
2.86
7
170 (55)
7.65
208 (51)
4.65
194 (40)
3.48
6372 (366)
ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ
Farmakolojik tedavi gerektiren A2
tipinde GDM de bazı antenatal fetal
ıyılık testleri önerilir.. Optimal
testin hangisi olduğu kesin değildir.
Haftada iki kez NST ve amniyotik
sıvı ölçümünü içeren antenatal
testler 32. haftadan itibaren
önerilir.
(Kanıt Düzeyi 2C)
ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ


Bu hastalarda elektif indüksiyon 39
hf önerilir. Potansiyel avantajları
arasında düşük makrozomi, omuz
distosisi ve sezaryen oranları yer
alır.
(Kanıt Düzeyi 2B)
ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ
Diyetle regüle A1 GDM li gebeliklerde
antenatal fetal testler gerekli
olmayabilir
(Kanıt Düzeyi 2C)
ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ
41. Gebelik haftasında doğum
indüksiyonu önerilir
Kanıt Düzeyi 1C
ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ
Üçüncü trimesterde usg ile tek fetal
ağırlık ölçümü önerilir
Kanıt Düzeyi 2C
ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ
Elektif sezaryen GDM si olan
hastalarda tahmini fetal agirlik
4500 un uzerinde oldugunda
onerilmeli sezaryenin yarar ve
zararlarindan bahsedilmelidir
ÖNERİLER VE DÜZEYLERİ
GDM tanisi alan hastalar postpartum
6. haftada
degerlendirilmelidir

Teşekkürler