Transcript Profilaxis Antibiótica y Anticoagulación

Profilaxis Antibiótica y
Anticoagulación
Carlos Aruta Vandeputte
Residente Gastroenterología UC
Docente: Dr. Roberto Candia
Programa
 Profilaxis ATB en Endoscopía
 Introducción
 Evidencia
 Recomendaciones
 Anticoagulación en Endoscopía
 Introducción
 Evidencia
 Recomendaciones
Profilaxis ATB en endoscopía
Introducción
 Profilaxis ATB  ↓ riesgo de complicación infecciosa.
 Complicaciones infecciosas  eventos muy raros:
 EBSA: 15 reportes, 4 en relación a procedimientos de alto
riesgo de bacteremia (casos clínicos).
 Infecciones SNC, Peritonitis bacteriana, absceso perinefrítico 
Escleroterapia y Dilataciones esofágicas.
Procedimientos Endoscópicos
Alto riesgo bacteremia
Dilatación Esofágica:
 3 estudios (1998 al 2000)  12% a 22% bacteremia
 En 1 estudio, Streptococcus viridans fue aislado en 79%
de los casos.
+ Dilataciones de lesiones malignas.
+ Múltiples dilataciones
- Zuccaro , Gastrointest Endosc 1998;48: 568-73.
- Nelson DB, Gastrointest Endosc 1998;48:563-7.
- Hirota WKGastrointest Endosc 1999;50:475-9.
Procedimientos Endoscópicos
Alto riesgo bacteremia
 Escleroterapia variceal  14,6% (0% a 52%)
- Cohen LB, Gastrointest Endosc 1983
- Brayko CM, Gastrointest Endosc 1985
 Ligadura variceal  8,8% (1% a 25%)
- Lin OS, Am J Gastroenterol 2000
- Silveira Rohr MR, Gastrointest Endosc 1997
Procedimientos Endoscópicos
Bajo riesgo bacteremia
 Gastroscopía con/sin biopsia  4,4% (rango 0% a 8%)
(cohortes publicadas entre 1975-1980).
 Sigmoidoscopia flexible 1% (2 estudios, uno 1985, cohorte, otro 1999,
en DHC)
 Colonoscopía  4,4% (rango 0% a 25%)
(Gastrointest Endosc 2003)
Endocarditis Bacteriana
 Condiciones de Alto Riesgo:




-
Válvulas Protésicas
Antecedente EBSA
Trasplantado cardiaco que desarrolla valvulopatía.
Cardiopatía congénita (CC):
CC cianótica no tratada
CC tratada menos de 6 meses
CC tratada con defecto residual
Recomendaciones
Endocarditis bacteriana
 Profilaxis ATB no recomendada antes
procedimiento endoscópico (Grado 1C+).
de
 Pacientes con Infección GI demostrada, con
sospecha enterococo (colangitis) y con 1 o +
condiciones de alto riesgo para EI.
 Uso amoxicilina o ampicilina (Grado 3)
 Alergia  Vancomicina
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CPRE
 Colangitis y sepsis, 0.5% a 3% casos.
 Metanalisis de profilaxis en CPRE: (Endoscopy 1999)
- Tendencia a disminución de las bacteremias
- No hay diferencias en desarrollo de sepsis.
 En términos de costo efectividad  utilidad no clara
(Alimentary Pharmacol Ther 2002;16:727-34).
Recomendaciones CPRE
 Profilaxis ATB en CPRE x obstrucción biliar
(Grado 2C).
 Esquema ATB cobertura bacilos Entéricos
Gram Negativos – enterococo
 Drenaje biliar incompleto  mantener ATB
post- procedimiento (Grado 3).
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Endosonografía para punción
aspirativa con aguja fina (EUS-FNA)
 Infección
Clínica
infrecuentes.
o
sepsis
son
 En 2 estudios, 672 pacientes EUS-FNA por
distintas lesiones, solo 3 con sepsis.
- Williams, Gut 1999;44:720-6.
- Eloubeidi MA, Gastrointest Endosc 2006;63:622-9.
Recomendaciones EUS-FNA
 No Profilaxis ATB antes de EUS diagnóstica o
EUS-FNA de lesión sólida tracto intestinal alto
(Grado 1C).
 Datos insuficientes para profilaxis lesiones
sólidas trascto intestinal bajo  caso a caso
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Recomendaciones EUS-FNA
 Profilaxis ATB (fluorquinolona) previo EUS-FNA de
lesiones quísticas.
 ATB deben continuar 3 – 5 días post-procedimiento
(Grado 1C)
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Gastrostomía
 10 estudios con 1100 pacientes
 Disminución incidencia infección periostomal
con profilaxis ATB.
- Lipp A, Lusardi G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006:CD005571.
Recomendaciones Gastrostomía
 Cefazolina 30 minutos previo al procedimiento
(Grado 1A).
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Cirrosis con hemorragia digestiva
 Metanalisis 8 estudios: Profilaxis ATB
disminuye infecciones y mortalidad.
Soares-Weiser K . Cochrane Database Syst Rev 2002:CD002907.
Recomendación:
 Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva
deben recibir ATB al ingreso (ceftriaxona)
 Si alergia o intolerancia usar norfloxacino oral
(Grado 1B)
Prótesis Ortopédicas
 Extremadamente raro
 Solo 2 casos artritis séptica post
endoscopía
- Scott NA Gastrointest Endosc 1990; 36:545-6.
- Vanderhooft JE, J Bone Joint Surg Am 1994;76:744-6.
Recomendación:
 No profilaxis ATB (Grado 1C+)
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Injertos vasculares y otros
dispositivos no valvulares cardiacos
 No hay casos publicados.
Recomendación:
 No profilaxis ATB (Grado 1C+)
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Anticoagulación
Introducción
 TACO: ↓ riesgo de eventos tromboembólicos
en pacientes:
 TVP y TEP
 Estados Hipercoagulabilidad
 Condiciones de origen Cardiovascular.
El tracto GI  sitio más común de Hemorragia significativa en TACO.
Antes de realizar endoscopía…
 Hemorragia por agente antitrombótico.
 Hemorragia por el procedimiento.
 Riesgo de evento tromboembólico al suspender
TACO.
 Costos asociados a la hospitalización, manejo
ambulatorio, etc.
Procedimientos Alto Riesgo









Polipectomía
Esfinterotomía endoscópica
Dilataciones
Gastrostomía
Enteroscopía doble balón terapéutico
Endosonografía con PAF
Hemostasia endoscópica
Ablación tumoral (cualquier técnica)
Ligadura varicial
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Procedimientos Bajo Riesgo
 Diagnóstico (EDA, Colonoscopía,
sigmoidoscopía) c/ biopsia
 CPRE sin esfinterotomía
 Endosonografía sin punción
 Enteroscopía
 Capsula endoscópica
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Condiciones de Alto riesgo TE
 FA asociada a Valvulopatía (no tratada o reemplazo
valvular)




Válvula Mecánica Mitral
Válvula Mecánica con evento TE previo
Stent coronario reciente (menor 1 año)
SCA
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Condiciones de Bajo riesgo TE




TVP
FA no complicada sin Válvula protésica
Válvula mecánica Aórtica
Válvulas protésicas biológicas.
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Procedimientos Electivos
Riesgo al suspender TACO
 Suspender 4-7 días TACO
 El riesgo absoluto de evento embólico 1 %
- Garcia DA. Arch Intern Med 2008;168:63-9.
- Blacker DJ, Neurology 2003;61:964-8.
Recomendaciones Procedimientos
Electivos
 Pacientes TACO temporal, diferir procedimiento.
 Continuar tto. AAS y AINE
procedimiento endoscópico.
para
todo
 En procedimientos alto riesgo, el clínico puede
elegir
suspensión
5-7
días
antes
del
procedimiento.
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Recomendaciones Procedimientos
Electivos
 Suspender TACO en pacientes bajo riesgo TE.
 Continuar anticoagulación en paciente alto riesgo
TE.
 Terapia puente: HBPM – HNF
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Terapia Puente
 Suspender TACO
 Iniciar HNF con INR menor 2
 Suspender 4-6 hrs pre-procedimiento
 Reiniciar 2-6 hrs post-procedimiento
 TACO puede ser reiniciado la misma noche del
procedimiento
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HBPM
 HBPM son efectivas para el manejo de eventos TE.
 Deben ser interrumpidos en contexto de Hemorragia
GI.
 Para procedimientos de Bajo riesgo  no Suspender.
 Para procedimientos de Alto riesgo discontinuar su
uso por 8 hrs.
 HBPM pueden ser utilizadas como terapia puente.
Agente antitrombóticos en endoscopía electiva
Procedimientos Urgencia
Hemorragia digestiva
 Suspender antitrombóticos
hemostasia.
hasta
controlar
 Revertir TACO  evaluar caso a caso (riesgo de
TE y de continuar sangrando)
 INR sobre rango terapéutico  corrección.
 Después
de
un
adecuado
tratamiento
endoscópico es seguro reiniciar TACO.
Agente antitrombóticos en endoscopía urgencia