Transcript Profilaxis Antibiótica y Anticoagulación en

Dr. Roberto Candia Balboa
Residente Gastroenterología UC
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Profilaxis ATB en Endoscopía
◦ Introducción
◦ Evidencia
◦ Recomendaciones
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Anticoagulación en Endoscopía
◦ Introducción
◦ Evidencia
◦ Recomendaciones

Profilaxis ATB  ↓ riesgo de complicación
infecciosa.

Escasa evidencia  estudios observacionales.

Complicaciones infecciosas  eventos muy raros:
◦ EBSA: 15 reportes, 4 en relación a procedimientos de
alto riesgo de bacteremia (casos clínicos).
◦ Infecciones SNC, Peritonitis bacteriana, absceso
perinefrítico  Escleroterapia y Dilataciones esofágicas.



Dilatación Esofágica.
Escleroterapia variceal.
Consenso previo  8 series de casos (1977 al
1986):
◦ Dilatación  45% bacteremia (59 pctes)
◦ Escleroterapia  31% bacteremia (61 pctes)
◦ Comensales orales (S. Viridans)

3 estudios recientes (1998 al 2000)  12% a 22%
bacteremia.

Un estudio 

Los otros 2 estudios, 86 y 59 pctes
◦ 103 pctes con estenosis esofágica sin valvulopatía y 50
controles (sólo EDA).
◦ A todos Hemocultivos antes y después del procedimiento.
◦ Bacteremia  21% v/s 2%  Streptococcus Viridans.
◦ Sin complicaciones infecciosas (Gastrointest Endosc 1998;
48:568-73).
◦ Tasa de bacteremia 22% y 12%.
◦ Sin complicaciones infecciosas.

Ligadura variceal
(Ann Intern Med 1995;123:280-7).
◦ 6 estudios que reportan bacteremia
◦ Promedio 8.8% (rango 1% a 25%) (2 ECR y 4 cohortes,
entre 1994 y 2000).

Procedimientos de bajo riesgo:
◦ Gastroscopía con/sin biopsia  4,4% (rango 0% a
8%) (cohortes publicadas entre 1975-1980).
◦ Sigmoidoscopia flexible 1% (2 estudios, uno 1985,
cohorte, otro 1999, en DHC)
◦ Colonoscopía  4,4% (rango 0% a 25%)

ATB profilácticos en procedimientos
Endoscópicos en población general 
Utilidad no demostrada.

2 Randomizados 

Profilaxis para EBSA en pctes de riesgo  no
efectiva (JAMA 1983).
◦ Descontaminación oral con clindamicina en
dilatación esofágica, 1999.
◦ Cefotaximo en escleroterapia, 1994.
En suma:
 Dilatación esofágica y Escleroterapia variceal
 Alto riesgo bacteremia (12% a 45%)


Ligadura variceal  8.8%
EDA, Colonoscopía, Sigmoidoscopia  Bajo
riesgo (<5%)

Condiciones de Alto
Riesgo:
◦ Lesiones cardiacas de alto
riesgo 
◦ Válvulas Protésicas
(incluidas las biológicas)
◦ Antecedente EBSA
◦ Cardiopatía Congénita
Cianótica compleja
◦ Conductos o Shunt
sistémico-pulmonares
construidos
quirúrgicamente.

Condiciones con Riesgo
basal:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
CRM
MCP
Desfibrilador implantable
Prolapso válvula Mitral
Antecedente de
Enfermedad reumática sin
daño valvular
CIA (presente o reparada)
CIV
Ductus Arterioso
Soplos funcionales
Antecedente Kawasaki sin
daño valvular.

Condiciones con
Riesgo Moderado:
◦ La mayoría de las
Malformaciones cardiacas
congénitas
◦ Valvulopatía adquirida
◦ Miocardiopatía
Hipertrófica
◦ Prolapso válvula mitral
con regurgitación o velos
engrosados.

La mayoría de los procedimientos
Endoscópicos:
◦ No se requiere profilaxis en condición de Riesgo
Basal ni Intermedia
◦ Datos insuficientes para recomendar profilaxis
rutinaria en Alto Riesgo de EBSA  Caso a caso.

Procedimientos de Alto Riesgo
◦ Profilaxis recomendada para Condiciones de Alto
Riesgo.
◦ No recomendado para Condiciones con Riesgo
Basal (excepto CPRE y estenosis biliar)
◦ En condiciones de riesgo intermedio no existe
evidencia suficiente  Caso a caso.
Esquema profilaxis:
 Estándar:
◦ Amoxicilina 2gr vo, 1 hr previo a procedimiento.
◦ Alternativa ev  Ampicilina 2 gr (o im) 30 min
antes.

Alergia Pen 
◦
◦
◦
◦
Clindamicina 600mg vo
Cefalexina o Cefadroxilo 2 gr vo
Azitromicina o Claritromicina 500 mg
Alternativa ev  Clindamicina 600mg ev, Cefazolina
1gr ev, Vancomicina 1gr ev, 30 min antes.

Sólo estudios animales (perros con prótesis
aorticas infrarrenales).
Recomendaciones (C):
 1 año post-instalación de prótesis 
profilaxis en procedimientos de alto riesgo.
 Para otros procesos endoscópicos  Caso a
caso.




Infección prótesis ortopédicas 
Extremadamente raro post EDA.
No existe evidencia para establecer
recomendaciones.
Encuestas realizadas a expertos  la mayoría de
acuerdo  no indicar profilaxis.
Dudas en situación intermedia (Polipectomía
Colon en Prótesis instalada < de 6 meses)

CPRE  Colangitis y sepsis  3%.

Un Metanalisis de profilaxis en CPRE (Endoscopy
1999;31:718-24.)
◦ Tendencia a disminución de las bacteremias
◦ No hay diferencias en desarrollo de sepsis.
◦ Estudios individuales  contradictorios.

En términos de costo efectividad  utilidad no clara
(Alimentary Pharmacol Ther 2002;16:727-34).

Factores de riesgo 
◦ Obstrucción y drenaje inadecuado (múltiples cohortes
prospectivas, con más de 2000 procedimientos en total).

Pseudoquistes: CPRE y punción con aguja fina guiada por

Lesiones sólidas (punción con aguja guiada por endosongrafía).
endosonografía puede producir bacteremia. No hay estudios.
No hay estudios.
Recomendación:
 CPRE por obstrucción del flujo biliar (A) o Pseudoquiste
pancreáticos (C)  Profilaxis ATB.

Esquemas ATB  cobertura bacilos Entéricos Gram Negativos
(posiblemente Enterococo y Pseudomona).

Si la punción es de una lesión sólida  no recomendado (C).

Múltiples ECR y un Metanalisis  ↓ infección
periostoma con Profilaxis 30 min antes del
procedimiento
◦ 6.4% v/s 24%
Recomendación (A):
 Profilaxis  Cefazolina 1 gr ev 30 min antes de
procedimiento.
4 ECR, publicados entre 1987 y 2002
Metanalisis  Am J Gastroenterol 2000;95:3133-6.

Pocos datos

Hemorragia GI 
◦ Alto riesgo de infecciones en Hemorragia digestiva
y DHC (PBE).
◦ ATB profilácticos  reduce infecciones y mortalidad
(4 ECR: no absorbibles 1985, sistémicos desde 1992 hasta la
fecha; 1 RS, 1 estudio posterior).
Recomendación:
 Considerar profilaxis en todos estos pctes
sometidos a procedimientos de alto riesgo
bacteremia (C).


DHC con Hemorragia digestiva profilaxis
ATB (A).
Para otros procedimientos endoscópicos,
profilaxis no recomendada (C)  Caso a caso.

TACO  ↓ riesgo de eventos
tromboembólicos (TE) en pacientes de riesgo:
◦ TVP y TEP
◦ Estados Hipercoagulabilidad
◦ Condiciones de origen Cardiovascular.

Su interrupción en procedimientos
endoscópicos  considerar 4 elementos:
◦ Riesgo de complicación hemorrágica propia de la
condición que determina la endoscopía
◦ Riesgo de Hemorragia intrínseco al procedimiento
◦ Riesgo de evento tromboembólico al suspender
TACO.
◦ Costos asociados a la hospitalización, manejo
ambulatorio, etc.

En ésta guía se analizarán 4 condiciones:
◦ Manejo Endoscópico y TACO en contexto de
Hemorragia digestiva
◦ Riesgo de Hemorragia relacionada a los
procedimientos endoscópicos
◦ Riesgo tromboembólico al suspender TACO
◦ Uso de AAS y AINEs en procedimientos
endoscópicos.

El tracto GI sitio más común de Hemorragia
significativa en TACO.

Principal factor de riesgo  antecedente de
Hemorragia digestiva.
◦ A 3 años 30% v/s 5% si antecedente (-).


Mayor Riesgo si INR sobrepasado o uso
concomitante de AAS.
Sitio de sangrado más frecuente  Úlcera péptica
(Cohorte, Gut, 1994).
Recomendación:
 Revertir TACO  evaluar caso a caso (riesgo de
TE y de continuar sangrando)



INR sobre rango terapéutico  corrección con
PFC hasta un INR entre 1,5 a 2,5 (Gut, 1994).
No Vitamina K  acción lenta y prolonga el
tiempo para re-Anticoagular.
Después de un adecuado tto. Endoscópico es
seguro reiniciar TACO a los pocos días.


Procedimientos Bajo
Riesgo
◦ Endoscopía digestiva alta
◦ Sigmoidectomía flexible
◦ Colonoscopía, con o sin
biopsia
◦ CPRE sin Esfinterotomía
◦ Endosonografía
◦ Enteroscopía.
Procedimientos Alto
Riesgo
◦ Polipectomía colonoscópica
(1,5 a 2,5%)
◦ Polipectomía Gástrica (4%)
◦ Esfinterotomía (2,5% a 5%)
◦ Ablación y coagulación con
Laser (menos de 6%)
◦ Tratamiento de Várices
◦ Todos procedimiento con
riesgo de sangrado no
controlable por vía
endoscópica
 Dilataciones,
Gastrostomía percutánea,
Punción con Aguja fina
guiada por EUS.

Reemplazo valvular mecánico 4 por 100 pctes año.

Riesgo varía con Válvula y Localización 

ACxFA 5% y 7% anual

Suspensión de TACO en TVP por periodos cortos no parece
riesgoso.
◦ Con AAS  2.2 por 100 pctes año.
◦ Con TACO  1 por 100 pctes año.
◦
◦
◦
◦
Posición Mitral (y Mitro-Aórtica)
Válvulas tipo canastillo y discos.
ACxFA asociada
Evento TE previo

Bajo Riesgo:
◦ TVP
◦ ACxFA no asociada
valvulopatía ni Válvulas
protésica
◦ Válvulas protésicas
mecánicas en Posición
Aórtica
◦ Válvulas protésicas
biológicas.

Alto Riesgo:
◦ ACxFA asociada a
Valvulopatía (no tratada o
reemplazo valvular)
◦ Válvula Mecánica en
posición Mitral
◦ Pcte con válvula mecánica
con evento TE previo.
Riesgo de evento TE en pcte de bajo riesgo y suspensión
de TACO por 4 a 7 días en 0,1%.
Recomendaciones:
 Procedimientos de Bajo Riesgo:
◦ Mantener TACO.
◦ Sólo estar atento a INR sobre rango terapéutico.

Procedimiento de Alto Riesgo en pcte de Bajo
Riesgo:
◦ Suspender TACO 3 a 5 días antes del
procedimiento.
◦ INR previo a procedimiento se debe evaluar caso a
caso.

Procedimiento de Alto Riesgo en pcte de Alto Riesgo:
◦ Suspender TACO 3 a 5 días antes del procedimiento.
◦ Administrar Heparina antes del procedimiento cuando INR
cae bajo rango terapéutico  depende de riesgo de pcte.
◦ Si se usa Heparina, suspender 4 a 6 horas pre
procedimiento.
◦ TACO puede ser reiniciado la misma noche del
procedimiento
Cuidado con esfinterotomía  10% a 15% de Hemorragia si
TACO es reiniciada dentro de 3 días del procedimiento.

Estudios observacionales no muestran aumento
de Hemorragia :
◦
◦
◦
◦
EDA con biopsia
Colonoscopía con Biopsia
Polipectomía
Esfinterotomía biliar.
Recomendación
 En la ausencia de desorden hemorragíparo preexistente, los procedimientos endoscópicos se
pueden realizar en pctes con AAS y AINEs en
dosis estándar.

HBPM son efectivas para el manejo de eventos TE.

Deben ser interrumpidos en contexto de Hemorragia
GI.

Para procedimientos de Bajo riesgo  no Suspender.

Para procedimientos de Alto riesgo discontinuar su
uso por 8 hrs.

HBPM pueden ser utilizadas como terapia puente.

No usar HBPM en embarazadas.