Transcript Complicaciones endoscópicas de la endoscopía

Complicaciones endoscópicas
de la endoscopía digestiva
Dra. Paula Troncoso Trujillo
Residente Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Tutor: Dr. Robinson González
Pontificia Universidad Católica de Chile
Puntos a tratar
 Introducción
 Complicaciones endoscópicas:
•
EDA diagnóstica
•
EDA terapéutica:
o Dilatación e inserción de stents
o Técnicas hemostáticas (no variceal y variceal)
o Polipectomía y mucosectomía
o Extracción de cuerpo extraño
 Reconocimiento y manejo de complicaciones frecuentes
 Prevención de complicaciones
 Conclusiones
Introducción
• Complicación médica:
o Evento adverso que requiere una desviación del plan inicial
de diagnóstico y/o tratamiento
o Evento no deseado que requiere hospitalización no
programada o una hospitalización prolongada
Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012)
Introducción
 Aumento de la complejidad de procedimientos endoscópicos
 Adquisición y mantención de experiencia en procedimientos es esencial
para reducir el riesgo de eventos adversos
 Correcta información acerca de los antecedentes del paciente
 Fundamental es contar con el consentimiento informado del paciente
 Tratamientos estandarizados, trabajo en equipo y apego a guías clínicas
también se requieren para prevenir complicaciones
Blero, D. & Devière. Endoscopic complications—avoidance and management J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 9, 162–172 (2012)
Complicaciones
endoscópicas
EDA
diagnóstica
EDA
terapéutica
EDA
diagnóstica
EDA diagnóstica
• Procedimiento seguro
• Tasa global de complicaciones: 0.13%
• Mortalidad: 0.004%
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA diagnóstica: Sangrado
•
Infrecuente
•
Toma de biopsia: sangrado que requiere intervención también es poco habitual,
en ausencia de coagulopatía, trombocitopenia o HT portal
•
EDA diagnóstica segura incluso con recuento plaquetario < 20.000
•
Si biopsia necesaria… Considerar transfusión de plaquetas
•
Riesgo de sangrado versus riesgo de tromboembolismo en pacientes con terapia
anticoagulante
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA diagnóstica: Perforación
•
Frecuencia estimada: <0.03%
•
Puede ocurrir a nivel de la faringe o esófago
•
En sitios con patología o al pasar el endoscopio a ciegas
•
Factores de riesgo:
o
o
o
Presencia de osteofitos cervicales
Estenosis esofágica
Obstrucciones por lesiones malignas, entre otros
•
Puede ocurrir a continuación de lesión maligna esofágica o gástrica
•
Más frecuente con endoscopista inexperto
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA diagnóstica:
Complicaciones infrecuentes
• Trauma dental
• Luxación témporo – mandibular
• Impactación en esófago distal o en hernia hiatal
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA
terapéutica
EDA terapéutica
•
Número de aplicaciones terapéuticas de la EDA ha ido en aumento
•
Tasa de eventos adversos asociados con procedimientos
terapéuticos es 10 veces mayor comparado con aquellos sólo
diagnósticos
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Dilatación e inserción de
stents
EDA terapéutica:
Dilatación esofágica
• Complicaciones:
o Perforación
o Broncoaspiración
o Sangrado
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Dilatación esofágica
•
Tasa general de perforación: 2–3%
•
Mortalidad general: 1%
•
Riesgo en estenosis benignas: 1–2% (mortalidad 0.5%). Algo mayor en estenosis
post-ingestión de cáusticos
•
Riesgo en estenosis malignas: 4–6% (mortalidad 2–3%)
•
Riesgo en acalasia: 3–4% (mortalidad 1%)
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Dilatación esofágica
• Otros factores de riesgo:
o Endoscopista inexperto (punto de corte 500 proc. diagnósticos)
o Estenosis anguladas o tortuosas
o Pacientes añosos
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Inserción stent esofágico
•
Complicaciones 20–40% y mortalidad de 3%
•
Dolor luego de la instalación
•
Perforación: más frecuente en stents rígidos plásticos que en metálicos autoexpansibles
(5% versus 1–2%)
•
Hemorragia
•
Migración del stent (5–15%)
•
Infiltración tumoral del stent
•
Impactación bolo alimenticio (5–15% )
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Técnicas hemostáticas
EDA terapéutica:
Hemorragia no variceal
• Inyectoterapia + terapias térmicas o mecánicas
• Inyecciones de adrenalina (0.1 mg/mL) no generan complicaciones
• Inyección de agentes esclerosantes (polidocanol, etanolamina, alcochol
absoluto) pueden causar necrosis tisular masiva
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Hemorragia no variceal
• Coagulación multipolar y bipolar:
o Perforación: hasta 2%
o Aumenta en caso de tratamiento repetido
o Monopolar: alta tasa de perforación. Técnica en desuso
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Hemorragia variceal
•
Escleroterapia:
o Ulceración superficial: 90% día después y 70% en una semana
o Ulceración profunda: infrecuente, puede producir re-sangrado (aprox. 5%) y estenosis (2–20%)
o Ulceraciones más frecuentes con escleroterapia a repetición
o Inflamación transmural: Mediastinitis / Derrame pleural / Perforación
o Dismotilidad esofágica (sin mayor significado clínico)
o Complicaciones menores: Dolor torácico / Fiebre / Leve disfagia
o Complicaciones graves (p.e trombosis portal): 1–20% . Mortalidad de 2–5%
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Hemorragia variceal
• Ligadura de várices:
o
o
o
o
Ulceraciones superficiales (5–15%)
Perforación: 0.7%
Ruptura de várice
Mortalidad aprox. 1%
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Hemorragia variceal
o Ligadura tan efectiva como escleroterapia, pero con menor frecuencia de
complicaciones
o Tasa perforación: <0.7% versus 2–5%
o Ulceración superficial: 5–15% versus 70–90%
o Mortalidad ligadura: ~1%
o Mortalidad escleroterapia: 2% - 5%
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Polipectomía y
mucosectomía
EDA terapéutica:
Polipectomía y mucosectomía
• Polipectomía:
o Hemorragia: 2%
o Perforación
• Mucosectomía:
o Hemorragia (aprox. 17%). Mayor riesgo en resecciones > 1–2 cm
o Hemorragia tardía: frecuente luego de resección mucosa duodenal (4% - 33%)
o Perforación: importante lograr separación adecuada de la muscular
o Estenosis cicatricial: complicación tardía especialmente en resecciones circunferenciales
en esófago
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
EDA terapéutica:
Extracción de
Cuerpo Extraño
EDA terapéutica:
Extracción de CE
•
Complicaciones reportadas hasta un 8%
•
Evitar pasar accesorios a ciegas
•
Uso de sobretubo: evita el riesgo de aspiración de CE a vía aérea y daño de la mucosa
•
Sin embargo aumenta el riesgo de sangrado y perforación
•
Hasta en un 5% de los casos no es posible la extracción del CE
•
Reexplorar vía endoscópica para evaluar patología de base
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Reconocimiento de
complicaciones
frecuentes
Perforación esofágica
a nivel cervical
• Dolor a la movilización cervical y en forma espontánea
• Disfonía
• Disfagia
• Contractura M. ECM
• Enfisema subcutáneo
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Perforación intratorácica e
intraabdominal
Perforaciones intratorácicas
e intraabdominales
Inmediatas
(durante o al final del
procedimiento)
Tempranas
Tardías
(dentro de las primeras 24 horas)
(después de las 24 horas)
- Cualquiera de las
anteriores, además:
- Dolor torácico
- Las anteriores más:
- Inestabilidad hemodinámica
- Dificultad respiratoria
- Sd febril sin foco
- Desaturación
- Dolor abdominal progresivo
- Sepsis
- Enfisema subcutáneo
- Formación de abscesos
- Neumotórax
- Desarrollo de fístulas
- Hidroneumotórax
- Peritonitis
- Parámetros inflamatorios
en aumento
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Manejo perforación
• Esófago cervical:
o Perforación instrumental pequeña: manejo conservador
o Si desarrollo de absceso: drenaje
• Esófago tóraco-abdominal
o Manejo conservador en conjunto con seguimiento estricto por Cirugía
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Perforación:
Manejo conservador
• Antibióticos de amplio espectro
• Deterioro clínico: reevaluación exahustiva
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Perforación:
Manejo quirúrgico
 Sepsis o shock séptico
 Drenaje de absceso hacia mediastino, espacio pleural o peritoneo
 Extravasación importante de medio hidrosoluble hacia intrapleural o
intraperitoneal
 Obstrucción luminal o retención de CE
 Falla manejo médico
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Hemorragia
•
Inestabilidad hemodinámica
•
Hematemesis
•
Melena
•
Anemia aguda
•
Reevaluación endoscópica cuando el paciente esté hemodinámicamente estable
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Manejo hemorragia
• Administración de volumen. Hemoderivados si es necesario
• Correción de coagulopatía
• Hemostasia endoscópica:
o
o
o
o
Inyección de adrenalina
Métodos mecánicos (p.e clips)
Métodos térmicos: uso con precaución
Si falla: cirugía
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Prevención complicaciones
• Dependiente del paciente:
o Selección apropiada del paciente, especialmente en aquellos en que se
realizará técnica terapéutica
o Evaluación de riesgo versus beneficio (comparar con otras técnicas)
o Preparación adecuada del paciente
o Compensación de comorbilidades
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Prevención complicaciones
• Dependiente del equipo de salud:
o
Familiaridad con las técnicas y equipos
o
Actuar según protocolos establecidos
o
Realización de procedimientos por personal entrenado o endoscopistas en entrenamiento bajo
supervisión directa
o
Reconocimiento precoz de complicaciones
o
Monitorización del paciente durante y post procedimiento
o
Indicaciones por escrito al alta de Unidad de Endoscopía
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
Conclusiones
 Dado aumento de indicaciones de EDA, en especial de procedimientos
terapéuticos, mayor número de eventuales complicaciones
 Factores principales para prevención de complicaciones:
o
o
o
o
Conocimiento de antecedentes del paciente
Material disponible
Distintas estrategias de manejo
Reconocimiento precoz de complicaciones
 Aproximación multidisciplinaria
Green, J. Guidelines on Complications of Gastrointestinal Endoscopy. British Society of Gastroenterology, 2006
GRACIAS…
Ruta de los Volcanes, Región de Los Lagos
PREGUNTAS
Preguntas
En relación a la tasa general de complicaciones en EDA diagnóstica y
terapéutica, es correcto que:
1.- Es similar en ambas
2.- Es mayor en EDA diagnóstica
3.- Es 5 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica
4.- Es 10 veces mayor en EDA terapéutica que en diagnóstica
Preguntas
En cuanto a complicaciones de terapias hemostáticas en HDA variceal,
es correcto que:
1.- Tasa de perforación en ligadura es mayor que en escleroterapia
2.- Tasa de ulceración superficial en ligadura es menor que en
escleroterapia
3.- Tasa de ulceración superficial es similar en ambas terapias
4.- Mortalidad en ligadura es mayor que en escleroterapia
Preguntas
Es indicación absoluta de manejo quirúrgico de perforación:
1.- Perforación pequeña en esófago cervical
2.- Perforación pequeña en esófago intratorácico
3.- Perforación pequeña en esófago intraabdominal
4.- Formación de absceso y drenaje hacia mediastino