Transcript Instalación Endoscópica de Sonda Nasoenteral

INSTALACIÓN ENDOSCÓPICA
DE SONDA NASOENTERAL
Dr. Eduardo Muñoz Massardo
Residente
Departamento de Gastroenterología y Nutrición Infantil
Pontificia Universidad Católica de Chile
INTRODUCCIÓN
•
Desnutrición es común en pacientes con enfermedades tanto
agudas como crónicas.
•
Pacientes hospitalizados : 30% algún grado de desnutrición.
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El soporte nutricional constituye un pilar en el tratamiento de la
mayoría de las enfermedades. ( influye morbimortalidad)
•
La vía de apoyo nutricional depende de las características del
paciente ( enteral vs parenteral)
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037
NE vs NTP
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Nutrición Enteral (NE): En pacientes que no logran un adecuada
ingesta oral y tienen un tracto GI funcional. “ si el intestino
funciona, úselo”
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NE es mas fisiológica, menos costosa y fácil de administrar.
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Evita la atrofia intestinal, reduce la translocación bacteriana y
toxinas a través de la pared intestinal.
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Disminuye los niveles de mediadores proinflamatorios.
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037
NE vs NTP
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Metanalisis 27 estudios pactes. críticos adultos ( N:1828): NE reduce
significativamente el riesgo de infecciones en comparación NP ( 0,64;
95% IC: 0.54-0.76) Am J Clin Nutr. 2001;74:534-42.
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Metanalsis 13 estudios pactes. críticos adultos ( N: 498): NE reduce el
riesgo de infecciones en comparación NP( 0,64; 95% IC: 0.47-0.87
p=0.0004)
Sin diferencia en días de hospitalización ni VM.
NP asociaba a mayor riesgo de presentar hiperglicemias.
NE menos costosa Nutrition 2004. 20(10): 844-848
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Metanalisis 8 estudios Pacientes Pancreatitis Aguda (N: 348). NE redujo
significativamente el riesgo de mortalidad (0.50; 95%IC 0.28-0.91), FMO ( 0.55;95%IC
0.37-0.81), Infecciones sistémicas ( 0.39; 95% IC 0.23-0.65) y la necesidad de
intervenciones Qcas. ( 0.44; 95% IC 0.29-0.67). Cochrane 2010 Jan 20(1): CD002837
Indicaciones NE
 Compromiso de conciencia
 Paciente Crítico intubado
 Trastorno de deglución
 Alteración anatómica que impida ingesta oral
 Mala tolerancia o rechazo a alimentación oral
 Aumento de los requerimientos nutricionales
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
Decisión Tipo Nutrición Enteral
Evaluación Nutricional
¿requiere soporte nutricional?
NO
Seguimiento
periódico
SI
TGI funcional?
NO
NTP
SI
< 4 semanas
NE
> 4 semanas
Sonda prepilorica ( SNG)
Gastrostomia
Contraindicación
Sonda post-pilorica
(SNY)
Braegger C. JPGN. 2010 ;51 (1): 110-122
Yeyunostomia
Métodos de Instalación NE
1. Inserción no guiada o magnética:
15% de inserción traqueal, pulmonar o pleural
17% queda en intestino delgado
Con ayuda magnética 89% duodeno distal y 42% yeyuno
2. Inserción por fluoroscopía
90% éxito
53% en yeyuno
Tiempo promedio 22 min
3. Inserción Endoscópica
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Instalación Endoscópica de SE
( post- pilórica)
Vía Oral

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
Método “Arrastre y Tire” ( Drag and pull)
Método “ Sobre el alambre de guía” ( Over the guidewire)
Método “ empuje” ( Push technique)
Método “ A través del endoscopio” ( Through scope)
Vía nasoendoscopica
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
Método 1: “ Arrastre y tire”
 Se instala la SNE a nivel gástrico con sutura fijada en la punta
 Se realiza endoscopía vía oral y se agarra sutura fijada a SNE con pinza de
forceps.
 Se avanza SNE lo más distal posible hacia intestino delgado.
 Se retira cuidadosamente el endoscopio para no retirar SNE.
 Para evitar retiro involuntario por fricción se puede avanzar forceps
mientras se retira SNE y posteriormente repetir maniobra tomando la SNE.
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Para evitar retiro accidental SNE se ha usado un clip hemostático para su
fijación en la mucosa intestinal.
Éxito hasta 93%. Principal problema es la movilización Sonda debido a
fricción del endoscopio
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
Método 2:“ Sobre el alambre de guía”




Se introduce endoscopio hasta Intestino delgado
Por canal de trabajo de inserta guía hasta Intestino delgado
Se retira endoscopio, dejando guía in situ
Traspaso de guía: salida oral a nasal a través de catéter
nasofaríngeo.
 Se introduce SNE por guía.
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Traspaso guía oral a nasal
Método 3:“Empuje ”
 SNE se pone “mas rígido” al introducir por su lumen una o dos
guías , sin sobresalir del extremo distal tubo. (0.052-0.035 inch)
 Se introduce por vía nasal SNE hasta estomago
 Se realiza Endoscopia (vía oral)
 Con fórceps se empuja SNE hasta intestino delgado
 Se retira endoscopio
 Se retira Guía.
• Éxito 97.6% (41/42 pctes). Tiempo prom: 11.6 min
42% presentaron retiro accidental SNJ. Wiggins,T. Gastrointest Endosc 2006;63:590-5
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
Método 3:“Empuje ”
Wiggins,T. Gastrointest Endosc 2006;63:590-5
Método 4: “A través del endoscopio”
 Se realiza EDA hasta intestino delgado
 Por canal de trabajo se introduce SNE lubricada de pequeño
diámetro ( 8-10 French)
 Se retira endoscopio
 Se corta el largo deseado de SNE
 Traspaso SNE oral a nasal
• 90% éxito , tiempo prom.:19 min Gastrointest Endosc 1994;40:740-743
• 90% éxito, tiempo prom 15 min. Perdida o migración SNE: 38%.
Complicación durante procedimiento: aspiración (1.5%) Brandt,C. Surg
Endoscopic 1999;13:1211-14.
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Instalación Nasoendoscópica de SE
( post-pilorica)
• Endoscopios ultra delgados ( diámetro 5.5mm)
• No requiere sedación
• Anestesia tópica local ( fosa nasal no dominante y solución
fenilefrina 1% y lidocaina 4%)
• No requiere traspaso oral-nasal
 Instalación de guía vía nasoendoscopía hasta intestino delgado
 Retiro de nasoendoscopio y luego introducir SNE a través de guía
 Retiro de guía.
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
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Estudio prospectivo randomizado
100 SNE : 50 nasoendoscopia y 50 fluroscopia
Endoscopio Pentax 5.1mm diam. / SNE 9F
Ambos grupos similares características
• Estudio de corte prospectivo en 27 pctes. Críticos
• Objetivo: Evaluar si médicos UCI eran capaces de insertar SNE utilizando
un nuevo tipo de endoscopia al “lado de la cama” después de un periodo
corto de entrenamiento. ( 2 días)
• Endoscopio modificado Pentax , diam. Ext: 6.0mm y un canal único central
de 3.2mm.
• Utilizó SNE 8 F. (2.7mm) largo 4.000 mm
• Procedimiento: Inserta endoscopio vía nasal hasta ID. Luego se introduce
SNE por canal de trabajo hasta posicionar en yeyuno. Se retira endoscopio
y al mismo tiempo de empuja sonda. Control de ubicación con Rx.
Zick,G. Critical Care 2011;15: R8
• Instalación 34 SNY en 27 pcts.
• Éxito en el correcta instalación
en yeyuno: 82% (28/34)
• Loop gástrico en 10 casos, sin
complicaciones.
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Complicaciones: 3 casos de
sangramiento.
Zick,G. Critical Care 2011;15: R8
Recomendaciones
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Útil control fluroscopico de SNE
No insuflar demasiado estomago
Buena lubricación de SE para evitar fricciones
Utilizar sondas o guías más rígidas ( evitar loops gástricos)
Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164
Gracias
2º Parte
Taller practico