Transcript Fälle aus dem Gerinnungsdienst

44-jähriger Mann
•
unerträgliche Kopfschmerzen  Notarzt
•
im Notarztwagen starke Analgetica i.m. und i.v.
•
RR > 200/100  antihypertensive Therapie
•
RR normalisiert, Zufallsbefund: Dissektion A. carotis interna re., A.
vertebralis re.
•
2 x 80 mg Lovenox s.c.  Entl. nach ca. 1 Woche (Pat. lehnt Umstellung
auf VKA ab)
•
Weiterer Plan: in 3 Mo Umstellung auf 100 mg ASS
44-jähriger Mann
• 3 Wochen später: starke Schmerzen rechtes Gesäß 
Oberschenkel  Notarzt  NFA
Take home message
• Blutungen sind häufig
– iatrogen oder “unerklärlich” oder werden als
solche (über-)interpretiert (Hämtomneigung,
Purpura senilis, Zahnfleischbluten)
• Blutungen sind selten Folge einer
Gerinnungsstörung
43-jährige Frau
• Harnwegsinfekt  AB-Therapie
• Schmerzlose Hämaturie  stat. Aufnahme
• Gerinnung: NT < 3%, PTT >120’’, Thrombozyten normal,
Fibrinogen normal
• Faktorenanalyse. F II, VII, IX, X: < 1%
• Therapie: mehrfach Vitamin K p.o.  kurzfristiger Anstieg des NT,
dann wieder Abfall  Vitamin K i.v.  Normalisierung der
Gerinnungsbefunde, Sistieren der Blutung
• Gerichtsmedizin: Coumarinspiegel im Blut negativ
Ursachen des Vitamin K-Mangels
• Therapie mit einem VK-Antagonisten
• “warfarin eater”
• Malabsorption
• Verminderte VK-Zufuhr
• Antibiotika (Cephalosporine)
Ursachen des Vitamin K-Mangels
• Therapie mit einem VK-Antagonisten
• “warfarin eater”
• Malabsorption
• Verminderte VK-Zufuhr
• Antibiotika (Cephalosporine)
65-jährige Frau
• Schwester der Patientin verstarb an postpartaler Blutung
• Keine auffällige BN
• 2 x Sectio o.B.
• Mehrere Operationen (AE, Gebärmutter, SD, CHE) o.B.
• 2008: Knieoperation li: Nbltg (mehrere Blutkonserven, Revision, 42
Tage hospitalisiert)
• 2009: Thrombozyten 61 G/L; restl. BB normal,
Einzelfaktorenanalyse normal  Diagnose: ITP
65-jährige Frau
• Mitte Dez. 2011: Knieop. (TEP) geplant, Thrombo 64 G/L 
Prednisolon 1 mg/kg KG  kein Anstieg  Op mit Thrombo 70 G/L
+ 5000 Fragmin/d
• Massive Bltg: 8 Erykonserven, chir. Revision
(Compartmentsyndrom), Thrombozytenkonzentrate, hd IgG,
Cortison weiter, Fragmin ex, Thrombo ~ 70 G/L
• Einzelfaktorenanalyse: F VIII normal, RiCof 21%, vWFAg 30% 
Diagnose: vWS 2B  vWF-Substitution
„Angeborene Pseudohämophilie“
E.A. von Willebrand, Hereditär pseudohemofili, Fin Läkaresällsk Handl 68
(1926), pp. 87–112.
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
von Willebrand Faktor – Funktion
1.
Bindet Thrombozyten ans Subendothel
(Kollagen VI  vWF  GPIb)
2.
Brückenfunktion zwischen Thrombozyten in
Strömungsgebieten mit hoher Scherrate
(GPIIb/IIIa  vWF  GPIIb/IIIa)
3.
Trägerprotein für den Faktor VIII, schützt den Faktor
VIII vor Proteolyse durch Protein C/S
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Epidemiologie (1) - Prävalenz
•
•
•
•
Häufigste angeborene Ursache einer Blutungsneigung
Prävalenz in der Bevölkerung: 1%
Prävalenz symptomatischer Patienten: 0.05%
Vererbung:
• autosomal dominant
(Ausnahme: vWS 2N, vWS 3: autosomal rezessiv)
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Epidemiologie (2) - Vererbung
• Angeboren
• Erworben (extrem selten)
-
Antikörper gg. vWF
vWF bindet an Tumorzellen
vWF bindet an Plasmaproteine (IgM)
vWF wird proteolysiert
vWF wird mechanisch zerstört (Aortenstenose)
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Epidemiologie (3) - Typen
• Subtyp 1: vWF vermindert (quantitativer Defekt, 80%)
• Subtyp 2: vWF defekt (qualitativer Defekt, 20%)
• Subtyp 3: vWF fehlt (extrem selten)
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Anamnese (1)
• Aspekte zur Erhebung der Familienanamnese
- angeborene Blutgerinnungsstörung
- negative FA schließt vWS nicht aus
(fehlende
Wahrnehmung einer familiären, meist milden Blutungsneigung)
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Anamnese (2)
• Aspekte zur Erhebung der persönlichen Anamnese
- Lebenslange Blutungsneigung?
- Unterschiedliche Blutungslokalisationen?
- „Challenges of hemostasis“? (Op im Schleimhautbereich, ZE,
Entbindung)
- Fehlende Wahrnehmung
- Blutungsereignisse auch bei normaler Blutgerinnung
• Menorrhagie (17%), kutane Hämatome (6%), Bltg nach ZE (4%), Bltg
nach TE (5%)
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Klinische Charakteristika (1)
• Nur ein sehr kleiner Anteil wird diagnostiziert
- leichte Blutungsneigung
- fehlende Wahrnehmung durch den Arzt
- fehlende Wahrnehmung durch den Patienten
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Klinische Charakteristika (2)
• Defekt der primären Hämostase („Thrombozytenfunktionsstörung“)
 Blutungsneigung vom „thrombozytären“ Typ
• F VIII-Mangel („Hämophilie A“)
 zusätzlich Blutungsneigung vom „plasmatischen“ Typ
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Klinische Charakteristika (3)
• „thrombozytärer“ Typ – Haut/Schleimhäute (Typ 1, Typ 2)
- Hauthämatome, Nasenbluten, Bltg nach Eingriffen im
Schleimhautbereich (TE, ZE), Menorrhagie, postpartale Bltg
(gastrointestinal, Hämaturie, Hirnblutung > selten)
- Aggravierung der Blutungsneigung durch
Plättchenaggregationshemmer
• „plasmatischer“ Typ – Muskel/Gelenke (Typ 3, Typ 2N)
-
Gelenksblutungen (Sprunggelenk, Ellenbogen, Knie)
Muskelblutungen
Hämaturie
Postoperative Bltg
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Laboruntersuchungen
• Screening
- aPTT
- [Platelet function analyzer (PFA 100)]
- vWF:Ag (ELISA)
- F VIII
- Ristocetin-Kofaktor (RiCof)
- Kollagen-Bindungstest
• Typisierung
- vWF-Multimerenanalyse
- Ristocetin-induzierte Aggregation
• Blutgruppe
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Algorhythmus Labordiagnostik bei Verdacht auf vWS
RiCof, vWF:Ag, F VIII, ev. PFA 100
grenzwertig
deutlich pathologisch
Ko in 3 Monaten
+ Blutgruppe
Diagnose
vWS
normal
grenzwertig
Multimeren
Ristocetin-ind. Aggr.
Ausschluss
Re-Evaluierung
Klinik, Familie, BG, ...
Typisierung
Diagnostik und Therapie des von Willebrand-Syndroms
Therapie
• Desmopressin (DDAVP)
• vWF-hältiges Gerinnungsfaktorenkonzentrat
• Antifibrinoyltika
• (Aktivierter F VII, Novo Seven)
65-jährige Frau
• Mitte Dez. 2011: Knieop. (TEP) geplant, Thrombo 64 G/L 
Prednisolon 1 mg/kg KG  kein Anstieg  Op mit Thrombo 70 G/L +
5000 Fragmin/d  Massive Bltg: 8 Erykonserven, chir. Revision
(Compartmentsyndrom), Thrombozytenkonzentrate, hd IgG, Cortison
weiter, Cyklokapron, Fragmin ex, Thrombo ~ 70 G/L
• Einzelfaktorenanalyse: F VIII normal, RiCof 21%, vWFAg 30% 
Diagnose: vWS 2B  vWF-Substitution
• 2 Tage später: Blutung steht, Thrombo 70  130 G/l, RiCof, vWFAg >
300%
• Diagnose: chron. ITP
•  Rehab, Thromboseprophylaxe mit 20 mg Lovenox tgl.
65-jährige Frau
• 16.1.2012: re. US deutlich geschwollen  Duplex: US-VT
•  AKH
• Stand 18.1.2012
– Massive Schwellung re Knie und US
– Duplex: kein Hw auf VT
– MR-Angio: Pseudoaneursysma (5 x 5 x 18 cm) von A. poplitea re.
ausgehend
– Peronäuslähmung re.
– Labor: Thrombo 69 G/L, kein HW auf vWS oder andere
Gerinnungsstörung
Take
home
Don´t
loomessage
too far
• Seltene Erkrankungen sind selten!
• Diagnose einer seltenen Gerinnungsstörung ist oft falsch
• Zur Diagnose einer seltenen Gerinnungsstörung ist eine
profunde Kenntnis der dazu notwendigen Testsysteme
erforderlich
Die falsche Fährte
• 93-jähriger Mann
• Mehrere chirurgische Eingriffe ohne Blutung
• Chronischer Alkoholabusus
• Generalisierte AVK (st. p. MCI)
• Dauertherapie mit ASS 100 mg/d
• Periphere Bypass-OP geplant
Die falsche Fährte
• 93-jähriger Mann
• Mehrere chirurgische Eingriffe ohne Blutung
• Chronischer Alkoholabusus
• Generalisierte AVK (st. p. MCI)
• Periphere Bypass-OP geplant
• UFH i.v., dann NMH 7500/5000 IE/d + TASS 100 mg/d + Plavix 75 mg/d
Die falsche Fährte
• 93-jähriger Mann
• Mehrere chirurgische Eingriffe ohne Blutung
• Chronischer Alkoholabusus
• Generalisierte AVK (st. p. MCI)
• Periphere Bypass-OP geplant
• UFH i.v, dann NMH 7500/5000 IE/d + TASS 100 mg/d + Plavix 75 mg/d
• massives Wundhämatom – Revision
• Blutung aus Drains und Stichstellen
Die falsche Fährte
Laborbefunde
• Hb 12.0 g/dl
• Thrombozyten 120 000/µl
• aPTT 49 sec.
• NT 59%
• Fbg 228 mg/dl
Die falsche Fährte
Ursache der Blutung
? Thrombozytopenie
? Faktorenmangel
? Hepatopathie
? Operation/Chirurg
Die falsche Fährte
Laborbefunde Fortsetzung
• Thrombozyten 99 000/µL
• Faktor II, VII, IX, X normal
• Faktor V normal
• Faktor VIII 256%
• Faktor XI 34%
• Faktor XII 78%
Die falsche Fährte
Diagnose
• F XI Mangel
Ursache der Blutung
• Körpergewicht 44 kg
• antithrombotische Behandlung (NMH 12 500 IE/d + ASS +Plavix)
• Operation
68-jähriger Mann
• Vorerkrankungen: Hypertonie, Hypercholesterinämie
• Therapie: RR-Senker, Statin, ASS
• 7/2009: Thrombozyten 14 – 40 G/L (Gesundenunters.)
• Hämtomneigung  ASS ex
Thrombozytenzahl
Normalwerte
150,000 - 350,000 / ul
150 – 300 G/l
Thrombozytopenie
Ursachen
• Bildungsstörung
• Verteilungsstörung
– Thrombozytopenie oft einziger Befund bei
Splenomegalie
• Zerstörung
– meist immunologisch
• Kombinationen
Bildungsstörung
• Megakaryozyten im KM vermindert
• Normale Überlebenszeit
• Beispiele
– Aplastische Anämie
– Leukämie, MDS
– Zytostatika
– Perniziöse Anämie
Verteilungsstörung
• Megakaryozyten im KM normal
• Normale Überlebenszeit
• Pooling (Milz)
• Beispiele
– Leberzirrhose
– Malaria
– Milzvenenthrombose
Zerstörung
• Megakaryozyten im KM normal
• Kurze Überlebenszeit
• Meist durch Bildung von Antikörpern bedingt
(Ausnahme: Verbrauchskoagulopathie)
• Beispiele
– Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)
– Akute ITP
– Chronische ITP (M. Werlhof)
– Heparin-induzierte Thrombopenie
– Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
Thrombozytopenie
Blutungsneigung hängt ab
•
•
•
•
•
•
Thrombozytenzahl
Schnelligkeit des Abfalls
Alter
Pathogenese (Bildungsstörung vs Immunologisch)
Zusätzliche Funktionsstörung (Aspirin)
Lokale Läsionen (Operation)
Thrombozytopenie
Klinische Symptomatik
• 150.000 – 80.000 Keine Blutungsneigung
• 80.000 – 30.000 Keine Spontanblutungen,
Nachblutung nach
Operationen möglich
• < 30.000
Spontanblutungen möglich
Hämatome, Nasenbluten
• < 10.000 – 20.000 Petechien ( Haut, Mund)
Nasenbluten, Hämaturie,
Hirnblutung
Thrombozytopenie
Klinische Symptome
• Petechien
• Hämatome
• Schleimhautblutungen
– Mundschleimhaut
– Epistaxis (Nasenbluten)
– Menorrhagien (verl. Regelblutungen)
•
Selten
– Cerebrale Blutung ( < 1%)
– Hämaturie (meist Mikrohämaturie)
– Gastrointestinal (oft Folge von Epistaxis)
Thrombozytopenie
Diagnostik
• Genaue Anamnese und klinische Untersuchung
• Blut- und Differentialblutbild
• „Blutchemie“ (Leberwerte, Nierenwerte, ...)
• „Spezialbefunde“ (Thrombopoetin, retikulierte
Thrombozyten, Nachweis von Antikörpern, ...)
• Ev. KM-Punktion
68-jähriger Mann
• Vorerkrankungen: Hypertonie, Hypercholesterinämie
• Therapie: RR-Senker, Statin, ASS
• 7/2009: Thrombozyten 14 – 40 G/L (Gesundenunters.)
• Hämtomneigung  ASS ex
• 19.10.2009: 28 G/L  Cortison 1 mg/kg  konsek. Dosisreduktion
• 21.10.: 93 G/L, 2.11.: 41 G/L, 23.11.: 10 G/L, 2.12.: 1 G/L
• 1.12.: keine Blutungsneigung
• 21.12.: Hämatomneigung
ITP – Diagnostik (obligat)
ITP – Diagnostik (optional)
ITP – Diagnostik (optional)
ITP – Therapie (first line)
• Cortison (1 mg Prednisolon/kg KG p.o., stufenweise
Dosisreduktion)
• Bei klinisch relevanter BN zusätzlich:
– Hd IgG (1 g/kg KG jeweils an 2 Tagen)
– Thrombozytenkonzentrat
ITP – Therapie (second line)
• SE
• Rituximab (Mabthera)
• Thrombopoetinrezeptoragonisten
– Romiplostim (N-Plate)
– Eltrombopag (Revolade)
•
Azathioprim
•
Vinca-Alkaloide
68-jähriger Mann
• 23.12.: 80 g IgG  26.12.: 49 G/L, 4.1.2010: 16 G/L, 8.2. 9 G/L, 6.4.: 3
G/L, Hämatome nach Bagatelltraumata
• 26.4. - 29.7.: Eltrombopag (Revolade)  30 - 50 G/L
• 15.9.: 5 G/L, Hämtomneigung stärker  Vorbereitung für SE (int.
Freigabe, Impfungen, …), SE geplant für 7.10.
• 4.10.: 90 g Privigen  Kammerflimmern  Reanimation  NSTEMI 
koronare 3-Gefäßerkrankung + Hauptstammbeteiligung
• 4.11.: 175 G/L  2-fach Bypass  ASS
68-jähriger Mann
• 24.11.: 53 G/L  ASS ex  24.11. - 9.2.2011 Romiplostim
(N-Plate)  1 – 72 G/L, keine Blutungsneigung
• 16.2.2011: 19 G/L trotz Maximaldosis  Eltrombopag
• seit 23.2.: 75 mg Eltrombopag tgl, Thrombozyten stabil
16 - 40 G/L, keine Blutungsneigung
40-jährige Frau
• Erstpräsentation am 30.11.2010, Zuweisungsdiagnose: Thrombopenie
• FA.: negativ
• TE als Kind, Op an der Nase (rezent) ohne Komplikationen
• Patientin fühlt sich wohl
• fast jede Nacht Zahnfleischbluten, ansonsten keine
Blutungsmanifestationen
• Klinische Untersuchung: keine Blutungsneigung
40-jährige Frau
• Blutbefunde: Ery 2.6, Hb 5.7, HCT 19, MCV 78.6, MCH 23.2,
Thrombo 124, Leuko 4.2, Diff normal, Reti 99.6
40-jährige Frau
• Therapie: 2 Blutkonserven, Fe-Substitution, weitere
Kontrollen bei HA, Patientin kommt nur sporadisch zu
Kontrollen
40-jährige Frau
• Juni 2011
40-jährige Frau
• September 2011
Gerinnung; NT 54, FII 56, FV 54, F VII 38, F X 52, F VIII 245
40-jährige Frau
• September - Dezember 2011: Patientin kommt sporadisch zur Kontrolle,
mehrfach wegen Anämie transfundiert, verweigert weitere
Untersuchungen
• Dezember 2011:
– Stat. Aufnahme wegen Schwindel/Schwäche  Hb 3.2, Thrombo 76,
Leuko 3.2, NT 52, LW massiv erhöht (Bili >12, gamma-GT 450,
Transaminasen erhöht)
– Transfusionen, Gastro: Ösophagusvarizen, Sono: Hepatomegalie,
ältere Milzvenenthrombose, Milz vergrößert, 3.5 l Aszites
Diagnose: toxisch-nutritive Leberzirrhose
Fall 1, 62-jähriger Mann
•
•
•
•
•
Im wesentlichen immer gesund (Hypertonie)
Seit Monaten rezidivierende Epistaxis
ad HNO  Lokalmaßnahmen
ad Dermatologie  BB  Thrombo 11 000/µl
Gerinnungsdienst
Frage: stat. Aufnahme?
•
•
ad NFA
Gerinnungsdienst
– Pat. möchte sich nicht aufnehmen lassen  Optionen
– alle Blutbefunde ob (Hb 11.8 g/dl)
– 75 mg Aprednislon
– Ko am nächsten Tag in der Gerinnungsambulanz