Transcript Document 7607217

Die Hormonersatztherapie
G. Ralph, R. Bartlmä
Veränderung
der
hormonellen
Situation
relativer
Östrogenismus
Postmenopause - Labordiagnostik
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Amenorrhoe
FSH mehrmals
E2
TSH
>30pg/ml
<30pg/ml
Akutsymptome
Blutungsstörungen
Unruhe
Angst
Hitzewallungen
Schlafstörungen
Schweißausbrüche
Depression
Spätfolgen
Osteoporose
Atherosklerose
Herzinfarkt
Nicht jede Frau leidet gleich
arbeitsunfähig
5%
leichte
Beschwerden
40%
sehr starke
Beschwerden
25%
mittelstarke
Beschwerden
30%
Hormonsubstitution - Indikation
• Wechselbeschwerden, welche die
Lebensqualität beeinträchtigen.
HRT - Kontraindikationen
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Ungeklärte vaginale Blutungen
Mammakarzinom
Endometriumkarzinom
Thrombembolie
Schwangerschaft
HRT – Relative Kontraindikationen
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Akute Lebererkrankung
Cholestase
Pankreatitis
Hyper-Lipoproteinämie Typ 4 + 5
Gastrointerstinale Störungen
Hypertonie
Thrombophilie
HRT – kurzfristige Nebenwirkungen
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Gewichtszunahme
Geblähtes Abdomen
Mastodynie
Kopfschmerzen
Stimmungsschwankungen
HRT – langfristige Nebenwirkungen
• Erhöhtes cardiovaskuläres Risiko HERSStudie
• Mammakarzinom
• Kognitive Funktion
Hormonsubstitution - Oestrogene
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Konjugierte equine Oestrogene oral
Synthetische konjugierte Oestrogene oral
Oestradiavalerat oral
Ethinyl oestrediol oral
17ß-Oestradiol oral
17ß-Oestradiol Gel
17ß-Oestradiol-Pflaster
0.625mg
0,625mg
0,625mg
0.005-0.015mg
1mg
1,5mg
0,05mg
Hormonsubstitution – Gestagene
• Oral
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zyklisch>12 Tage
MPA
5mg
NE
NEA
2,5mg
Progesteron 200g
täglich
2,5mg
0,35mg
0,5mg
100mg
Hormonsubstitution - Vaginal
• Progesterongel
45mg zyklisch/kontinuierlich
• Menoring®
Oestradiolazetat systemisch
• Estring®
2mg 17ß Oestradiol
Oestrogen - Monotherapie
• Hysterektomierte Frauen
Gestagen - Monotherapie
• Zyklisch über zumindest 10 Tage
• Kontinuierlich – Minipille, Depot
Gestagene, IUD
• CAVE: Blutungsstörungen
Gestagene
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Progesteron 100-200mg
Dydrogesteron 10-20mg
MPA 5-10mg
Medrogeston
Utrogestan® 100mg
Duphaston®
Prodafem 5,10
Colpron®
Tibolon – Liviel®
• Oestrogen-gestagen-androgene Wirkung
• Positiv auf:
vaginale Trockenheit
Dyspareunie
Vaginale Infektionen
Osteopenie
Libido
HRT - Möglichkeiten
Sequentiell
Progesteron 20 mg/die
Tag 11-25
kombiniert
Progesteron
Tag 1-28
Oestrogene durchgehend
Gestagenzusatz nach Wahl
1. Monat
2. Monat
3.Monat
monatlich: Blutung
monatlich: Blutung
variabel: Blutung
Gestagen
Östrogen
kontinuierlich: blutungsfrei
Sequenzielle OestrogenGestagentherapie
• 10-14 Tage/Zyklus
• 3-6 monatlich über 14 Tage MPA
HRT – Zyklisch OestrogenGestagen
• Femoston 1mg
• Mericomb mite 1mg, 2mg
• Trisequens
Kontinuierlich-kombinierte
Oestrogen-Gestagentherapie
• Wenn unter der sequentiellen Therapie die
Blutungen schwächer werden.
HRT – kontinuierlich OestrogenGestagen
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•
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Activelle
Angeliq
Femoston conti
Kliogest
Merigest
Hormonsubstitution Intrauterinpessar
• Levonorgestrel
20µg/Tag
Hormonersatztherapie nach
Gebärmutterentfernung
Östrogene
Hormonpflaster
Estrafem
Estrogel (Cave: Sonne)
Gebärmutterentfernung –
wann kombinierte Therapie?
Endometriose
Suprazervikale Hysterektomie
Corpuskarzinom I + II
Endometroide Tumore des Ovars
Osteoporose
Hypertriglyceridämie
Blutungsstörungen - HRT
• Oestrogen-gestagenzyklisch
Femoston
Mericomb mite
• Mirena
• Zyklische Progesterongabe
Utrogestan 100mg 12-25 Zyklus
Schlafstörungen
• Keine Indikation für HRT
Depressionen - HRT
• Kontinuierliche Oestrogen-Gestagengabe
• Activelle, Merigest, Kliogest, Femoston
conti
Vulvovaginale Veränderungen
• Estring®
3monatlicher Wechsel
• Menoring® wirkt systematisch
Diabetes mellitus - HRT
• Sequenzielle Oestrogen-Gestagengabe
• Oestrogenpflaster
Inzidenz von Mamma-Karzinom
Inzidenz Alter 0-74
USA
Canada
Australien
UK
Deutschland
Kolumbien
Hong Kong
Japan
Indien
Mali
10.26
8.05
7.24
6.2
6.29
3.89
3.55
2.36
1.99
1.18
M.B. 2001
Jährliche Zunahme des
Brustkrebs-Risikos
um 2.3 %
bei HET Anwenderinnen
um 2.8 %
für jedes Jahr eines späteren Menopausen-Eintritt
V. Beral, Lancet 1997; 350:1047-59
1 x 1 der
Kontrazeption
Übersicht, Vor- und Nachteile,
aktuelle Aspekte
R.Bartlmä, G.Ralph
LKH-Bruck/ Gyn.- Geb. Abtlg.
Pearl- Index
• Anzahl der Schwangerschaften pro 100
FJ
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sichere Methode: PI unter 1
relativ sichere Methode: PI unter 3
mittlere Sicherheit: PI bis 10
unzuverlässige Methode: PI über 15
Pearl Index- Vergleich I
Implanon
Dreimonatsspritze
Sterilisation der Frau
Orale Kontrazeptiva.
Evra-Pflaster
Hormonspirale
Nuva Ring
Ultraleichtpille
Kupferspirale
0,00
0,03-0,9
0,09-0,4
0,03-1,0
0,77
0,1
0,03-0,7
0,2
0,5-2
Pearl Index- Vergleich II
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´Diaphragma mit Spermizid
Basaltemperaturmessung
Kondom
Coitus interruptus
Spermizide
Zervixschleimbeobachtung
Knaus-Oginomethode
Keine Verhütung
2-4
1-3
4-5
8-38
12-20
15-32
15-40
über 80
Orale Kontrazeption
1) Kombinationspräparate
- Einstufenpräparate
- Zweistufenpräparate
- Dreistufenpräparate
2) Minipille
3) Postkoitalpille
Kombinationspräparate
• Einstufenpräparate:
! EE2 + Gestagen Fixkombination über 21 Tage
! bei Ultraleichtpillen 24 Tage plus 4 Tage Placebo
• Zweistufenpräparate:
! 2 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse
• Dreistufenpräparate:
! 3 unterschiedliche EE2- Gestagen Verhältnisse
Ultraleichtpille
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•
•
0,015 mg Ethinylestradiol
28 Tabletten ( 4 Plazebos)
Gute Zyklusstabilität
Pearl-Index 0,2
Präparate: Minesse, Mirelle,
Symptome für
Östrogenbedarf
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Blutung selten, kurz, schwach
Durchbruchsblutungen
Trockene, rissige Haut
Depressive Verstimmung
Libidomangel
Präparate: alle 2 - ; 3 - Phasenpräparate
Einphasenpräparate mit EE2 0,03mg
oder mehr
Symptome für
Gestagenbedarf
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Blutung häufig, verstärkt, lang
Uterus myomatosus
Zervikale Hypersekretion
Mastodynie, Mastopathie
Ödemneigung
Präparate: alle Einphasenpräparate mit EE2 0,015 –0,020mg
auch Diane mite, Valette, Yasmin
Symptome für
Antiandrogenbedarf
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Grobporige Haut, fettiges Haar
Akne, Seborrhoe
Hirsutismus, Alopezie
Polycystisches Ovar (PCO)
Präparate:
- Diane mite (CPA) !!!
- Valette (Dienogest) !!
- Yasmin (Drospirenon) !
Minipille
• Reine Gestagenpille
• 1 x tgl ohne Pause
• Günstig bei stillenden Frauen
- bei EE2- Kontraindikation
• Nachteil: - Pearl Index relativ hoch ( 1 )
- enges Einnahmeintervall (3Std.)
• Präparat:
Micronovum
( 0,35mg NETA )
Postkoitalpille
• 0,75mg Levonorgestrel, 2 Tabletten
• maximal 72 Std. postkoital sowie 12
Std. später - jeweils 1 Tablette
• neu auch als 1 x 2 Tablettengabe
möglich
• 85% Wirksamkeit innerhalb 24-48 Std.
• Präparate: Postinor, Vikela
Kontraindikationen für OHEinnahme
• Thromboembolische Erkrankungen
• Stoffwechselerkrankungen mit sekundären
Gefäßschäden
• schwerer Hypertonus
• ausgeprägte Hypertriglyzeridämie
• akute, chron. progrediente Lebererkrankungen
• Lebertumore
• intrahepatische Cholestase
OH-Einnahmehinweise
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Einnahmeintervall:
- Minipille max. 27 Std.
- Kombipräparate max. 36 Std
4-6 Wo vor geplanter Immobilisation absetzen
Pillenpause auch bei langjähriger
Einnahme sinnlos (ohne Zusatzrisiken!!)
WechselwirkungenErniedrigte OH-Sicherheit
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Barbiturate
Carbamacepine
Tetracycline
Hydantoin
Rifampicin
Griseofulvin
Phenylbutazon
Aktivkohle
Cephalosporine (selten!)
Penicilline (v.a. Ampicillin)
Johanniskrautpräparate ??
Menstruationsverschiebung
•
Vorverlegung der Blutung
- mindestens 10 Einnahmetage pro Zyklus nötig
•
Hinausschieben der Blutung
- besser steuerbar als die Vorverlegung
- nicht länger als 14 Tage zu empfehlen
Menstruationsverschiebung
• Einstufenpräparat: kontinuierliche Weiternahme
bis 3 Tage vor den gewünschten Blutungstermin
!!! Cave bei Ultraleichtpille sind die letzten 4 Tabletten
Plazebos !!!!
• Zwei-, Dreistufenpräparate: immer die letzte
Phase weiternehmen
NUVA - Ring
• Elastischer Ring (4mm dick, 54 mm DM )
• 3 Wochen in der Scheide, von der Frau
selbst eingeführt
• 0,015 mg EE2; 0,120mg Etonogestrel/Tag
• Gute Zyklusstabilität
• Pearl Index 0,03-0,7
• Weniger Complianceprobleme
EVRA- Transdermale
Kontrazeption
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•
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•
0,020 mg EE2; 0,15mg Norelgestromin
3x7 Tage Pflaster pro Zyklus
Oberarm, Bauch, Hüftbereich
Pearl Index 0,77
Kein Einfluß auf das Körpergewicht
NW: lokale Reaktionen; Brustspannen
EVRA-Anwendungshilfe
• Cave: Wechselwirkungen mit anderen
Medikamenten wie orale Kontrazeptiva
• Nicht in der Stillzeit anwenden
• Sofortiger Schutz bei Beginn innerhalb von 24
Std. nach Blutungsbeginn
• Zusätzlicher Schutz in den ersten 7 Tagen
erforderlich wenn der Abstand zum
Blutungsbeginn größer als 24 Std
• Bei Wechsel von OH: Pflaster am 1.Tag der
Blutung kleben
EVRA-Anwendungshilfe
• Frühestens 4 Wochen nach der Geburt
beginnen (1.Woche zusätzlicher
Schutz!!!)
• Nach Abort bis zur 20. SSW sofort beginnen
• Pflasterwechsel nach 7 Tagen plus 48
Stunden noch möglich ohne
Sicherheitsverlust
Implanon
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•
Stäbchenimplantat 40 x 2 mm
Gestagenpräparat - 68 mg Etonogestrel
Stäbchen ist biologisch nicht abbaubar
Anwendungsdauer 3 Jahre
Pearl- Index 0
Implantationsort: Oberarminnenseite subcutan!!
Implanon - Vorteile
• Zuverlässige Langzeitkontrazeption
• Unabhängig von der Patientenkompliance
• auch bei EE2 - Kontraindikation
anwendbar
• jederzeit reversibel
• 1 Woche nach Entfernung ist Etonogestrel
im Blut nicht mehr nachweisbar!
Implanon - Nebenwirkungen
• Blutungsstörungen
Th.: - zyklische HRT Präparate für 2-3 Zyklen
- Gestagenmonotherapie für 6 Wochen
• Akne ( selten )
• eventuell Narbenbildung am
Implantationsort
Implanon - Insertion
• In den nicht dominanten Oberarm
• Insertionszeitpunkt:
- Ohne vorherige Kontrazeption: 1.- 5. ZT
- Orale Ovulationshemmer: spätestens
am 1.Tag der neuen Packung
- Getagenmonopräparate: jederzeit
möglich
- Postpartal: 4 Wochen nach Entbindung
Intrauterinpessare
• Kupferspiralen
z.B.: Nova T 380
• Hormonspirale:
Mirena
Kupferspirale - Nova T 380
• Vorteile:
• Nachteile:
- keine Hormonbelastung
- 5 Jahre Liegedauer
- günstiger Preis
- verstärkte Blutungen
- Dysmenorrhoe
- leicht erhöhte
Adnexitisinzidenz
MIRENA-Hormonspirale
• Gestagenummanteltes IUD
(Levonorgestrel)
• 5 Jahre Liegedauer
• Pearl- Index 0.01
• keine erhöhte Adnexitisinzidenz
• positive Effekte auf das
Blutungsverhalten
• 20% - 49% Amenorrhoe nach 1 Jahr
MIRENA- Indikationen
•
•
•
•
Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe
kleine Uterusmyome
als Gestagenkomponente bei HRT
Gestagenspiegel wesentlich niedriger als
bei oraler Kontrazeption (ev. lange nach
Thrombosen möglich-CAVE Restrisiko!)
MIRENA-Nachteile
• Schmierblutungen in den ersten 6
Monaten möglich
Therapie: - zyklische HRT-Präparate
z.B.: Cyclacur, Trisequens
- Gestagenmonotherapie
z.B.: Orgametril 1x1 für 6 Wo
• selten funktionelle Zysten und Akne
• Insertionsschmerz (dicker als KupferIUD)
DEPOCON- 3 Monatsspritze
• 150 mg Metroxyprogesteronacetat
• alle 12 Wochen i.m.
• Pearl- Index 0,03-0,9
DEPOCONSpezielle Indikationen
• mangelnde Patientenkompliance
• postpartal bei Stillenden ( ab 6. Wo pp)
• postpartal wenn abgestillt wird am 5.Tag
pp
• östrogenabhängige Migräne
• Prämenstruelles Syndrom
DEPOCON-Nachteile
• Irreversibilität für 12 Wochen
• Blutungsunregelmäßigkeiten in den ersten
Anwendungsmonaten
• ev. lange anhaltende Amenorrhoe nach
Beendigung der Anwendung – Cave bei
Kinderwunsch!!
APC-Resistence
• Faktor V –Gen Mutation n.Leiden
• Prävalenz in der Normalbevölkerung:
homocygot: 0,1% Risiko x 200
heterocygot: 5%
Risiko x 30
• Screening sinnvoll bei:
*
*
*
Erstverschreibung
Thromboembolischen Ereignissen in der Vorgeschichte
Thromboembolien bei nahen Verwandten
APC-Resistence
• Normalwert: 2,2 und darüber
• Graubereich: 1,9 - 2,1 ---PCR zur
Befundsicherung
• Heterocygot: 1,6 - 1,7 - 1,8
• Homocygot: 1,5 und darunter --- PCR zur
Befundsicherung
APC-Resistence
• 1 Citratröhrchen
• Zusendung z.B. an das Blocklabor II des
LKH Graz
• Zuweisungszettelbestellung unter
0316/ 385/ 3145
• !!! Wird von der Kasse nicht immer bezahlt
Zusammenfassung
• Exakte Anamnese (Thrombosen, KI etc.)
• APC-Screening bei Erstverschreibung
,fam. Disposition, entsprechender
Anamnese
• Kurzzeit- oder Langzeitkontrazeption ?
• Ev. später vorhandener Kinderwunsch ?
• OH so niedrig wie möglich
• Jährliche gynäkologische Kontrollen!!
Danke für ihre
Aufmerksamkeit!
Phytopharmaka
Traubensilberkerze
–
Psychische und
neuro-vegetative
Störungen
während des
Klimakteriums
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Remifemin® plus + Johanniskraut
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Indikation:
Bei prämenstrueller Mastodynie
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Indikation:
Bei neurovegetativen Störungen und
Hitzewallungen
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• Menoflavon®
• Menoflavon LT®
• Promensil®
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Indikation:
Zur Unterstützung der
Knochenfestigkeit
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