Transcript Vortrag intracerebrale Blutungen CT, MRT, etc.

HIRNBLUTUNGEN
Hirnblutung
Definition:
Überbegriff für Blutungen
-im Inneren des Hirnschädels (intracraniell)
-im Bereich des Gehirns (intracerebral)
-oder der Hirnhäute (extracerebral)
Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB)
-Kontusionsblutung
-Nichttraumatische Parenchymblutung
Intrakranielle extracerebrale Blutungen (ECB)
-Epiduralblutung
-Subduralblutung
-Subarachnoidalblutung
Ursachen:
-Trauma
-Hypertonie
-Gefäßtumoren
-Hirnaneuyrysmata
-Vaskulitis
-Gerinnungsstörungen (z.B. Hämophilie,
Verbrauchskoagulopathie)
-Behandlung mit Antikoagulantien (Gerinnungshemmer)
-Zerebrale Amyloidangiopathie
-Gefäßmalformationen (AV-Angiome, Kavernome)
-Tumoren, Metastasen
-Drogenmißbrauch
-Spontan - ohne definierbare Ursache
Klinik:
-plötzlich einschießende Kopfschmerzen, chronische
Kopfschmerzen
-neurologische Ausfälle (z.B. motorische Defizite, TIA,
Sehstörungen, Sprachstörungen, Schwindel,
Halbseitensymptomatik)
-Nackensteife, Meningismus
-Herz-Kreislauf-Beeinträchtigungen (RR, Puls)
-Krampfanfälle
-plötzlich einsetzende dementielle Entwicklung
Diagnostik:
klinische und neurologische Untersuchung
Labor (Routine, Gerinnung, ggf. Drogen-Screening)
Lumbalpunktion
Bildgebung:
Akutes CT
Verlaufs-CT
MRT
meist nicht in Akutstadium aber bei Ursachenabklärung atypischer Blutungen
Angiographie (DSA)
ggf. Primär-Tumorsuche bei V.a. eingeblutete Metastase
Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB)
-Kontusionsblutung, traumatisch
-Nichttraumatische Parenchymblutung
Traumatische Hirnparenchymblutungen:
• insbesondere fronto(basal) und temporal
• teilsweise multipel und unterschiedlicher Größe
Spontane Hirnparenchymblutungen:
• Schlaganfallursache in ca. 10-15% der Patienten
• Jährliche Inzidenz: 15-20/100.000 Einwohner
• Häufigkeit Männer = Frauen
• Häufiger mit steigendem Lebensalter (im Unterschied zur SAB)
• Per Definition keine traumatischen Blutungen
• Mortalität 30% bis 50%, Morbidität >60%
• Prädiktoren: Volumen > 100 ml, frühes Koma,
zentrale Lage der Blutung, Einbruch in Ventrikelsystem?
Intrakranielle intracerebrale Blutungen:
liegen im Gehirn selbst
resultieren in einer Beeinträchtigung der Hirnfunktion
entscheidend Größe und Lokalisation und raumfordernder Charakter
kann als sogenannte Hirnmassenblutung auftreten
kann zu einer Einklemmungssymptomatik führen
Ursache:
ausgelöst durch spontan einreißendes arterielles Gefäß im Inneren des Hirngewebes (RhexisBlutung)
(chronische Gefäßwandschädigung durch Hypertonus und evtl. Ausbildung von
Mikroaneurysmata)
am häufigsten Stammganglien, Thalamus und pontine Regionen betroffen, seltener
Kleinhirnhemisphären
Kontusionsblutung
durch Scherkräfte an
intraparenchymatösen
Arterien
Text
Massenverlagerung durch intracranielle Blutung
Intracerebrale Blutung
Epiduralblutung:
Ursache:
sind in der Regel Folge eines Traumas
meist ursächlich Schädelknochen-Fraktur
-arterielles epidurales Hämatom:
häufigtse Form
bedingt durch Einriß eines arteriellen Gefäßes der harten Hirnhaut (Dura) aufliegend (meist
A. meningea media)
-venöses Frakturhämatom:
venöses Blut aus dem Schädelknochen sickert aus dem Bruchspalt in den Epiduralraum
MERKE:
-meist linsenförmig (bikonvexe Form)
-Blutung meist aus A. meningea media
-Fraktur-Diagnostik
-cave: rasche klinische Verschlechterung durch Zunahme möglich, teils symptomarmes oder
freies Intervall
Epidurales Hämatom
Epidurale Blutung posttraumatisch
Subduralblutung (Subdurales Hämatom):
Unterteilung
-Chronisch subdurales Hämatom (C-SDH)
(Hygrom)
-Akutes subdurales Hämatom (A-SDH)
(Akute subdurale Blutung)
es handelt sich um raumfordernde Blutung zwischen die einzelnen Schichten der harten
Hirnhaut (Dura), die von einer Kapsel umgeben ist
Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea
Einriß sogenannter Brückenvenen (venöses Hämatom), die zwischen Hirnoberfläche und
Hirnsinus verlaufen
Merke:
-meist konkave Form
-akut - CCT hyperdens
-chronisch - CCT hypodens
Akutes subdurales Hämatom
Subdurales Hämatom
verschiedene Organisationstadien
Therapie:
-Überwachung, ggf. intensivmedizinisch
-Bei grossen Blutungen mit Ödementwicklung schnelle Hirndrucksenkung (z.B. Osmotherapie)
-Kontrollierte Senkung erhöhter RR-Werte
-Bei Marcumar-induzierter Blutung Gabe von Gerinnungsfaktoren, fresh-frozen Plasma,
Vitamin K
-Bei Heparinblutungen Protaminsulfat, ggf. Plättchentransfusion
-Neurochirugische Therapie
in Abhängigkeit von AZ, Patientenalter und Prognose sowie in Abhängigkeit von Größe, Verlauf
und Lokalisation der Blutung
bei Liquorpassage-Störung oder Hirnstammblutung
> z.B. Trepanation
bei Hydrocephalus-Entwicklung ggf. Ventrikeldrainage
Subarachnoidalblutung (SAB):
Inzidenz 10-30/100000 Personen weltweit
Haupterkrankungsalter 35-50 Jahre
Frauen > Männer
Männer häufiger vor dem 40. LJ, Frauen häufiger ab dem
50.LJ
Inzidenz mit höherem Alter zunehmend, aber ca. 50% der
betroffenen Patienten zum Zeitpunkt der SAB unter 55 Jahre
50% der Patienten versterben an der SAB
für ca. 3% aller Schlaganfälle verantwortlich
Subarachnoidalblutung (SAB):
Ursache:
-ursächlich zumeist spontan einreißendes Blutgefäß eines
Aneurysma
-oder Gefäßruptur ohne erkennbare Ursache (Hypertonus)
-seltener
mykotische Aneurysmen, Borreliose, Angiitis, Granulomatose,
Gefäßdissektionen, AV-Malfomationen, Kavernome, dural AVFisteln, Sinusvenethrombosen, Amyloidangiopathie, BehcetErkrankung, Moya-Moya-Erkrankung, Tumore, Metastasen,
Kokain, Marcumar-Einnahme
-traumatisch
Subarachnoidalblutung (SAB):
Risikofaktoren:
-arterieller Hypertonus
-Nikotinabusus
-familiäre Bealstung
-Alkoholabusus
-polyzystische Nierenerkrankung
-Asymmetrien des Circulus Willisii
Subarachnoidalblutung (SAB):
Blutung, die sich in den Subarachnoidalraum unter die
Arachnoidea ausdehnt oder ins Ventrikelsystem
auch Einbrechen in Subduralraum und ins Hirnparenchym
möglich als intracerebrale Blutung
Subarachnoidalblutung
durch Ruptur eines
Aneurysmas im SA-Raum
Subarachnoidalblutung (SAB):
Aneurysmen:
-nicht angeboren
-wahrscheinlich genetische Disposition
-2-14% der Bevölkerung
Aneurysmatische SAB:
Blutungsrisiko 0,01-4%/Jahr
12.000 Pat./Jahr
ca. 1/3 bei körperlicher Anstrengung
Subarachnoidalblutung (SAB):
Klinik:
akut einsetzender heftigster Kopfschmerz
(„Vernichtungskopfschmerz“)
Nackensteife (Meningismus)
Bewußtseinstörungen, akute Verwirrtheit
Vegetative Störungen (Atemstörungen, KreislaufDysregulation, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen)
Lichtscheu
Krampfanfälle
Neurolgische Defizite, Apoplex
Subarachnoidalblutung (SAB):
Klinik:
Einteilung Schweregrad einer SAB nach Hess-Hunt
Grad 1: Asymptomatisch oder geringe Nacken-und Kopfschmerzen
Grad 2: Mäßige bis schwere Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Ausfälle,
außer Hirnnervenlähmungen (perioperative Mortalität 1-10%)
Grad 3: Schläfrigkeit, Verwirrtheit oder leichte fokale Ausfälle (perioperative Mortalität 10-15%)
Grad 4: Stupor, mäßige bis schwere Hemiparese, evtl. Dezerebrationsstarre und vegetative
Störungen (perioperative Mortalität 60-70%)
Grad 5: Tiefes Koma, Dezerebrationsstarre, moribundes Aussehen (perioperative Mortalität
70-100%)
Hunt und Hess
I
Meningismus
II
Hirnnervenfunktionsstörung
III
leichte Bewusstseinstrübung
IV
starke Bewusstseinstrübung
V
Koma
Subarachnoidalblutung (SAB):
Risikofaktoren:
Hypertonus
Nierenerkarnkungen
Arteriosklerose, Nikotinabusus
Bindegewebsschwächende Erkrankungen, z.B. Ehler-DanlosSyndrom, Neurofibromatose, Fibromuskuläre Dysplasie
Subarachnoidalblutung (SAB):
Verlauf und Prognose:
schlechte Prognose bei Aneurysma-Ruptur
50% der Patienten versterben innerhalb des 1. Monat
10-15% versterben auf Weg ins Krankenhaus
Mortalität ca. 70% < 2 Monate
20% bleibende, lebenseinschränkende Defizite
Morbidität nach einem Jahr ca. 50%
Komplikationen: (ohne Behandlung)
Rezidivblutung (ca. 30%)
Vasospasmus (ca. 35%) mit Ischämie (Hirninfarkt)
Hydrocephalus (ca. 20%)
Hyponatriämie
Epileptische Anfälle (ca. 25 %)
EKG-Veränderungen (bis 80%)
Diagnostik:
klinische und neurologische Untersuchung
Labor
Lumbalpunktion
Bildgebung CT/MRT/DSA
Merke:
Im Unterschied zur epiduralen und zur subduralen Blutung ist bei der SAB Blut im Liquor
cerebrospinalis nachweisbar
Subarachnoidalblutung (SAB):
Diagnostik:
akut:
• CCT (bis 1. Woche aussagekräftig)
• MRT in Akutphase nicht so geeignet
• Wenn Blut im CT: ggf. CT-Angiographie (3D)
• Bald: Zerebrale Angiographie (evtl. Intervention)
• Wenn kein Blut im CCT: Lumbalpunktion
• MRT nur im Verlauf hilfreich (Hämosiderin zur
Lokalisierung der Blutung)
Subarachnoidalblutung
Subarachnoidalblutung (SAB):
Therapie:
• Intensivmedizinische Überwachung!
• Sedierung, Schmerzbehandlung
• RR Kontrolle, Ziel RR systolisch 140-160 mmHg
• Monitoring zur Spasmusdiagnostik
• Bei Spasmus: Triple H
Hypertensive
Hypervolämische
Hämodilution
• Oberstes Ziel: Obliteration des Aneurysmas
Subarachnoidalblutung (SAB):
Therapie:
-operativ: Clipping
Verschluss des Aneurysmas
durch einen Clip ("clipping")
-endovaskulär: Coiling
Alternativ:
Endovaskulärer Verschluss
des Aneurysmas durch Drahtspiralen ("coils"  "coiling")
Bildbeispiele
1 Epidurale Blutung
1
2 Subdurale Blutung
2
3
3 Subarachnoidale
Blutung
4
4 Kontusionsblutung
Intracerebrale Blutung
Kleine Marklagerblutung im CCT
Kleine Marklagerblutung im CCT
Parenchymblutung mit Anschluß ans Ventrikelsystem im CCT
Akutes subdurales Hämatom
Akutes subdurales Hämatom im CCT
Akutes subdurales Hämatom im CCT
Subdurales Hämatom
verschiedene Organisationstadien
einliegende Ventrikeldrainage
bei Hydrocephalus
Chronisches bilaterales subdurales Hämatom im CCT
Epidurale Blutung posttraumatisch im CCT
Epidurales Hämatom im CCT
Cerebelläre Blutungen
Hirnmassenblutung bei AMV
Ohne KM
Mit KM
Atypische Blutung bei AVM im CCT
Atypische Blutung im Thalamus bei AVM CCT Angio
Hirnstammblutung bei Kavernom im CCT
Hirnstammblutung bei Kavernom im CCT
Atypische Blutung bei Metastase im CCT
Atypische Blutung bei Metastase im CCT
Atypische Blutung bei Ventrikeleinblutung
Subarachnoidalblutung
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung im CCT
Subarachnoidalblutung
präpontine/perimesenchymale Form
Post Coils
MRT
Blutungen / Blut im MRT
STADIUM/ZEIT
NACH BLUTUNG
CCT
MRT T1
MRT T2
MRT FLAIR
MRT GRE T2
HYPERDENS
ISOINTENS
ODER LEICHT
HYPERINTENS
HYPERINTENS
HYPERINTENS
HYPOINTENSER
RAND
AKUT
12H BIS 2 TAGE
HYPERDENS
ISOINTENS
ODER
HYPERINTENS
HYPOINTENS
HYPOINTENS
HYPOINTENSER RAND,
DER ALLMÄHLICH ZUM
ZENTRUM WANDERT
FRÜH SUBAKUT
2 BIS 7 TAGE
HYPERDENS
HYPERINTENS
HYPOINTENS
HYPOINTENS
HYPOINTENS
SPÄT SUBAKUT
8 TAGE BIS 1
MONAT
ISODENS
HYPERINTENS
HYPERINTENS
HYPERINTENS
HYPOINTENS
HYPODENS
ISOINTENS
ODER
HYPOINTENS
HYPOINTENS
SCHLITZARTIGES
HYPERINTENSES ODER
ISOINTENSES ZENTRUM MIT
HYPOINTENSEM SAUM
HYPERKAKUT
< 12H
CHRONISCH
> 1 MONAT
HYPOINTENS
Hirnblutung
Merke:
-Blutung akut - CCT hyperdens
-Blutung chronisch - CCT hypodens
-Subdurales Hämatom chronisch - MRT T1 hypointens
MRT T2 hyperintens
-SAB: für MRT-Protokoll FLAIR und Protonen-gewichtete
Sequenz
T2-GRE-*Sequenzen meist ungeeignet wegen Artefakten an
Schädelbasis
CCT
MRT
T1
MRT
T2
MRT
T2
Subdurales Hämatom
MRT
T1
MRT
T1
CCT
MRT
MRT
Subdurales Hämatom
MRT
CCT
CCT
Subdurales Hämatom
CCT nach Trepanation
Mikroblutungen im MRT T2*
Temporale Blutung mit
Hämosiderin im MRT
Subdurales Hämatom im MRT T2
Subdurales Hämatom im MRT T1
Subdurales Hämatom im MRT
CCT
MRT T1
MRT T2
MRT T2*
Säugling, 6 Wochen alt
Subdurales Hämatom im CCT und MRT
MRT T1
MRT T2
Kopfschwarten-Hämatom im CCT und MRT
???????
Chronisches subdurales Hämatom bilateral
Akutes subdurales Hämatom
Großes Konvex-Menigeom frontal
Hypertensive Massenblutung