Transcript Unterster Darmabschnitt - Stephan Wildi

Der unterste Darmabschnitt
Entlebucher Hausärztetage
Stephan Wildi
Gastroenterologie St. Anna
Der unterste Darmabscnitt
Es schmerzt
Es blutet
Es juckt
Es läuft
Es läuft nicht
Es schmerzt nicht
Proktologie - Datenlage
Anatomie
Rektum
Analkanal 2,5-3 cm
Linea dentata
Plexus hämorrhoidalis internus
Plexus hämorrhoidalis externus
Musc. spinkter internus
Musc. spinkter externus
Analpapille
Morgagnische Krypte
Proctodealdrüsen
Untersuchung in der Praxis
Hinhören und Nachfragen
Inspektion
Digitale Untersuchung
Ev. Proktoskopie
Untersuchung in der Praxis
Li-Seitenlage
Beschreibung: SSL
Proktologischer Status
Inspektion:
Perianale Haut reizlos
Kleine reizlose Mariske
St.n. Episiotomie bei 12 Uhr in SSL
Beckenboden beim Pressen auf Niveau
Beim Pressen kein Prolaps
Keine Fistelöffnung, keine Rötung oder Vorwölbung
Palpation:
Perianal keine Induration/Abszess
Analkanal nicht schmerzhaft
Langer Analkanal
Sphinkter schliesst zirkulär
Sphinktertonus hoch, guter Kneiffdruck
Ventrale Rektozele
Kein Tumor
Proktoskopie:
Distales Rektum
Linea dentata
Analkanal
Es schmerzt - Fall
38 jähriger Metzger
Rezidivierender, schmerzloser Blutabgang seit 2 Jahren
Normale Ileo-Koloskopie vor 11 Monaten
Blande FA bezüglich kolorektaler Neoplasien
Seit 2 Tagen starke anale Schmerzen beim Sitzen und
Stuhlgang, wenig Frischblutabgang (am Papier).
Hämorrhoidalsalbe ohne Linderung.
Palpabler, dolenter Knoten am After
Es schmerzt - Fall
 Hämorrhoidalthrombose
Schmerz - Differentialdiagnose
Analfissur
Hämorrhoidal-Thrombose
Perianalabszess
Proktitis
Mukosaprolaps-Syndrom
Proctalgia fugax
Levator ani Syndrom
Coccygodynie
Analkarzinom
Hämorrhoidalthrombose
Syn.: Perianalthrombose
Perianalvenenthrombose
Thrombosierte äussere Hämorrhoiden
Akute, sehr schmerzhafte, perianale,
knotige, livide Vorwölbung
Thrombose im Plexus hemorrhoidalis
externus
Hämorrhoiden –Therapie
Hämorrhoidalthrombose
<48-72h
Inzision in LA
Daflon 500mg 2x1 14d
Stuhlregulation
Ausduschen
Kamillosan Sitzbad
Inzision: radiär
grosszügig
Spreizen mit Pean
Auspressen der Koagula
>48-72h
Daflon 500mg 2x2 7d
Stuhlregulation
Lidocain-Gel
Novalgin, NSAR
Analfissur
Akute Fissur
- Schmerzen
- Blut ab ano
beim/nach Stuhlgang
90% dorsal Mittellinie
(6 Uhr SSL)
falls anderswo:
Crohn, HIV, Tbc,
Lues, Ca, iatrogen
Analfissur
Chronische Fissur
- Schmerzen
- seltener Blut ab ano
- Verdickung der
Ränder
- Sentinel-Mariske
- hypertrophe Analpapille
- IAS sichtbar
Analfissur - Therapie
Trauma
Fissur
(harter Stuhl,
Durchfall)
Schmerzen
Therapie
Sphinktertonus↑
Minderperfusion
AGA Technical Review, Gastroenterology 2003;124
Analfissur - Therapie
Systematic Review:
Medical Therapy for Anal Fissure
31 RCT (n=2246)
- 1966-2003
- 21 different comparisons
Placebo Healing Rate: 35% !
Nelson. Dis Colon Rectum 2004;47
Analfissur - Medikamente
Nitroglyzerin
Ca-Kanal-Blocker
Botox
Präparat
Glyeryl-trinitrate
0.2%
Nifedipin 0.2%
Botulinum-Toxin A
Methode
Sphinkterdruck ↓
Sphinkterdruck ↓
Sphinkter-Parese
2-3 Monate
Abheilung
27-85%
45-95%
25-96%
Rezidiv
0-43%
4%
4%
Vorteil
billig
billig
Kopf-Sz 0-20%
Einmalige Injektion
80% Sz-frei 1. Tag
Kopf-Sz 20-70%
Compliance
Compliance
kein Fertigprodukt
Teuer (100IE 450.-)
Nachteil
AGA Technical Review. Gastroenterology 2003;124:235
Thrombose, Inkontinenz
Analfissur - Chirurgie
Laterale
Spinkterotomie
Fissurektomie
(+ Botox)
V-Y-Lappen
(+ Botox)
Methode
Partielle Durchtrennung
M. sphincter ani internus
Debridement/Entfernung
Fissur und Wächtermariske
Botulinum-Toxin A
Indikation
Kein Ansprechen auf kons.
und operative Therapie
Kein Ansprechen auf
konservative Therapie
Kein Ansprechen auf kons.
Therapie/Fissurektomie
Erfolgsrate
90%
80%
85%
Komplikationen
Stuhlinkontinenz
20-30%
Trans. Stuhlinkontinenz
2,5%
Dehiszenz Donorstelle
7%
Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317
Analfissur –Therapie
Akute Fissur
Stuhlregulation
Sitzbad
Topische Analgetika
1-2 Wo
Stuhlregulation
weitere 3 Mte.
Chronische Fissur
-
Nifedipin 0,2% für 6 Wo
Stuhlregulation
+
?
Nifedipin 0,2% für 6 Wo
Stuhlregulation
Nachkontrolle 6 Wo
Hetzer FA. Praxis 2000;89:1317
Homepage Viszeralchirurgie USZ
-
Botox oder
Fissurektomie
-
V-Y-Lappen
(+ Botox)
Schmerz
Lokalität
Charakter
ZusatzSymptome
Speziell
Analfissur
Dist. Analkanal
während/nach SG
Blutung
Wächtermariske
Hämorrhoidalthrombose
Perianal
Dauerschmerz
für 2-7 Tage
Palpationsbefund
ev. Blutung
Perianalabszess
Prox. Analkanal
pochender
Dauerschmerz
Schwellung,
Allg. Symptome
Proktitis
Kleines Becken
milder Schmerz
FK-Gefühl,
Drang
Mukosaprolaps
Kleines Becken
während SG
Prolaps, Blutung
Proctalgia fugax
Analkanal
kurz, heftig
-
Levator ani Sy.
Distales Rektum
Undulierender
Dauerschmerz
FK-Gefühl
Coccygodynie
Perianal, dorsal
beim Sitzen
-
Analkarzinom
Analkanal
während/nach SG
Blutung
ev. Eiterabgang
v.a. nächtlich
DD Steissbein
(v.a. endoanal)
Es blutet - Fall
72 jährige Rentnerin
Gesund, vor 8 Jahren Vorsorge-Koloskopie mit 1 kleinem
Adenom (3mm) und deutlicher Sigma-Divertikulose.
Wegen Omarthrose regelmässige Einnahme von Olfen.
Heute Nacht plötzliche UB-Scherzen links, gefolgt von recht
viel Frischblutabgang ab ano. Vorgängig kein Durchfall.
Notfall:
Adäquate Patientin, BD 95/50, Puls 95/min,
rektal: Frischblut am Fingerling
Labor: Hb 9,8 g/dl, sonst o.B.
Es blutet - Fall
 Divertikelblutung
Blutung - Differentialdiagnose
Hämorrhoiden
Analfissur
Perianaldermatitis
Divertikelblutung
Andere Kolonblutungen
Analabszess
Fistelerkrankung
Hämorrhoiden - Stadien
I
II
III
IV
Hämorrhoiden - Pathogenese
• Faser- und ballaststoffarme Ernährung
• Falsches Stuhlverhalten (Nachpressen, langes Sitzen
über der Toilettenschüssel, Zeitunglesen)
• Laxantienabusus
• Erhöhter Sphinktertonus
• Genetische Disposition
• Hyperplasie des Hämorrhoidalpolsters
• Dysfunktion des anatomischen Verschlussapparates
• Symptome:
Blutung, anales Druckgefühl, Pruritus, Prolaps
P. Buchmann, Lehrbuch der Proktologie, 2002
Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“
> 150
Cremes, Pasten, Zäpfchen
Arzneiverordnung-Report
2000 D:
3,2 Mio Verordnungen
Umsatz: 72 Millionen DM
Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17
Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“
> 150
Cremes, Pasten, Zäpfchen
• Keine direkte Wirkung auf Hämorrhoiden (Schwellung, Blutung,
Protrusion) nachgewiesen
• Keine prospektiv-randomisierte plazebo-kontrollierte Studie
• transiente symptomatische Verbesserung
Wirksam bei der Behandlung der Folgen:
Rohde, Deutsches Aerzteblatt 2002;17
Brennen, Schmerz
Pruritus
Nässen, Ekzem
Hämorrhoiden – Topische Therapie
Topische „Hämorrhoidenmittel“
> 150
Procto Glyvenol Salbe, Supp:
Faktu Salbe, Supp:
Cinchocain, Policresulenum
Scheriproct Salbe, Supp:
Oxyplastin-Wundpaste:
Multilind Heilpaste:
Haemolan-Salbe:
Pevisone Crème:
Lidocain, Tribenosid
Steroid, Cinchocain
Zink-oxid
Nystatinum, Zink-oxid
Lidocaini hydrochloridum, Bismuthi subchloridum, Zinci oxidum,
Levomentholum, Balsamum peruvianum
Econazoli-nitras, Triamcinoloni-acetonidum
Kamillosan Liquidum
Hämorrhoiden – Fasern
7 RCTs
378 Pat.; sympt. Hämorrhoiden Grad I/ II
RR
95% CI
Beschwerdepersistenz
0.53
0.38-0.73
Blutung
0.50
0.28-0.89
Prolaps
0.79
0.37-1.67
Schmerz
0.33
0.07-1.65
Pruritus
0.71
0.24-2.10
RR<1
favorisiert Fasern
Alonso-Coello P. Am J Gastroenterol 2006;101:181
Hämorrhoiden – Daflon®
14 RCTs mit
1514 Patienten; sympt. Hämorrhoiden
RR
95% CI
Beschwerdepersistenz
0.42
0.28-0.61
Blutung
0.33
0.19-0.57
Schmerzen
0.35
0.18-0.69
Juckreiz
0.65
0.44-0.97
Rezidiv
0.53
0.41-0.69
RR<1
favorisiert Flavonoide
Alonso-Coello P. Br J Surg. 2006;93(8):909
Hämorrhoiden – Endoskop. Therapie
Gummibandligatur
Sklerotherapie
Infrarotkoagulation
Lasertherapie
Koagulationsdiathermie
Kryotherapie
Wärmebehandlung
Magnetstäbe
Manuelle anale Dilatation
Hämorrhoiden – Gummibandligatur
Barron
1963
Grad I-III
Erfolgsrate: 80%
(MacRae, Can J Surg 1997;40, Iyer, Dis Colon Rectum 2004 )
Ko: Schmerzen: 5-60%
H.thrombose, milde Blutung, Ulcus: 4,6%
Harnretention, Blutung, Abszess: 2.5%
Sepsis
(Bat,Dis Colon Rectum 1993;36)
Hämorrhoiden – Infrarotkoagulation
Neiger 1978
Hitzekoagulation:
Nekrose (3 mm)
Grad I-II
Erfolgsrate: 67-96%
Ko: Schmerzen: 5%
Nachblutung: 5-10%
Walker, Int J Colorectal Dis 1990;5, Dennison, Dis Colon Rectum 1990;33
Hämorrhoiden – Chirurgie
Stapler Mukosektomie
Longo 1998
Indikation:
- Hämorrhoiden Grad II-IV
- zirkulärer Hämorrhoidalprolaps
Vorteil:
- ebenbürtig zu konventioneller Technik
- proximal d. sensiblen Anoderms: Sx
- erhaltene anorectale Funktion
Fantin, Swiss Med Wkly 2002;132
Altomare BR J Surg 2001;88
Hetzer, Praxis 2003;92
Hämorrhoiden – Chirurgie
Dopplergesteuerte
Hämorrhoidenarterienligatur (HAL)
Morinaga 1995
Indikation:
- Hämorrhoiden Grad II-III
Vorteil:
- praktisch schmerzfrei post-Op
- geringe Komplikationsrate (Arnold,
Hetzer, Praxis 2003;92
Chirurg 2002;73)
Hämorrhoiden –Therapie
Grad I
Grad II-II
je nach Symptomen
(kleine Grad III)
Fasern*
GBL
Grad (III)-IV
Fasern* + GBL
-
Chirurgie
AGA. Gastroenterology 2004;126:1463
*Diät, Stuhlregulation (Quellmittel)
*evtl. Flavonoide (Grad I-II) oder
lokales Hämorrhoidenmittel je nach Symptomen
Blutung
Charakter
Menge
ZusatzSymptome
Speziell
Hämorrhoiden
während/nach SG
gering
Blutung, Pruritus
keine Schmerzen
Analfissur
während/nach SG
gering
analer Schmerz
Perianaldermatitis
Kratzblutung
minimal (Papier)
Pruritus,
Brennen
Divertikelblutung
jederzeit
mässig bis
massiv (Koagel)
keine
Andere
Kolonblutungen
jederzeit
mässig bis
massiv (Koagel)
spezifische
Symptome
Perianalabszess
blutiges Schmieren
gering
Schwellung,
Allg. Symptome
Fistelerkrankung
blutiges Schmieren
gering
Sezernation
unabhängig v. SG
Analkarzinom
blutiges Schmieren
gering
Schmerz
Hautbefund
CRC, Ischämie,
Infektionen, etc.
ev. sichtbarer
Porus
Es juckt - Fall
47 jähriger Bankkaufmann
St. n. Hämorrhoiden-Op (n. Ferguson) 1991,
gelegentlich leichte Hämorrhoidalblutungen,
normale Koloskopie vor 2 Jahren
Gesund, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente
Seit 1 Jahr deutlich zunehmender Pruritus ani. Häufiges
Kratzen, wenig Blut am Papier, leichtes Brennen aber keine
analen Schmerzen, normaler Stuhlgang
Therapie mit Steroidsalbe hilft jeweils für 3-4 Wochen
Es juckt - Fall
 Perianaldermatitis
Pruritus - Differentialdiagnose
Systemische Ursachen
Kolorektal/Anal
Medikamente (Antibiotika)
Diabetes mellitus
Hyperbilirubinämie
Leukämie
Aplastische Anämie
Schilddrüsenerkrankungen
Okkulter Stuhlverlust
Perianaldermatitis
Hämorrhoiden, Marisken
Analfissur
Condylomata acuminata
Parasitosen (Oxyuren)
Spezifische Hauterkrankungen
Anal-Karzinom
Perianaldermatitis
Syn: Analekzem, Anitis, Perianitis, etc.
Definition:
Es ist keine Krankheit sui generis, sondern
Begleiterscheinung unterschiedlicher
dermatologischer, allergologischer,
mikrobiologischer oder proktologischer
Vorgänge.
Perianaldermatitis
"Feuchte Kammer"
40%
30%
25%
<5%
allergisch
toxisch
atopisch
spezifisch
Sekundärer Pilzbefall
Hautpflegemittel
Intimsprays
Toilettenpapier
Proktologika
Rauhes WC-Papier
Stuhl
Sekret (Fistel)
Metallsalze
Neurodermitis
Psoriasis inversa
Candidose
Streptokokken
Perianaldermatitis
Therapie
allergisch
toxisch
atopisch
spezifisch
Steroide
Spezifisch
spezifisch
Beseitigung der
Allergenträger
Sitzbäder
Beseitigung der
irritierenden
Substanzen
Sitzbäder
Steroide (kurz)
unspezifisch
Analhygiene, Multilind-Salbe®
Wirkstoffe: Nystatinum, Zinci oxidum
Pruritus
Diagnose
Therapie
Okkulter Stuhlverlust
ev. Perianaldermatitis
Analhygiene
Perianaldermatitis
Lokalbefund
Analhygiene,
top. Therapie, Steroide
Hämorrhoiden, Marisken
Lokalbefund
Topische Therapie,
Chirurgie
Analfissur
Lokalbefund
Nifedipin-Salbe
Condylomata acuminata
Lokalbefund/Proktoskopie
Lokaltherapie, Aldara®
Parasitosen (Oxyuren)
Klebeabstrich
Antiparasitika
Spezifische Dermatosen
Lokalbefund/Dermatologe
Spezifische Therapie
Analkarzinom
Lokalbefund/Proktoskopie
CT/RT
Systemische Ursachen
Internistik
Spezifische Therapie
Analhygiene
Perianaldermatitis, Marisken, Hämorrhoiden, Fissur, Inkontinenz
Okkulter, perianaler Stuhl
Angefeuchtetes Papier
Waschlappen, Ausduschen
Trockentupfen,
Trockenföhnen
Dusch-WC
Reizung, Entzündung, Ekzem
 Perianaldermatitis
Schmerz, Pruritus, Blutung
Fettcreme, Multilind®
Putzen, Schrubben, Duschgel,
Feuchtücher, Seife, Salben
Es läuft - Fall
63 jährige Frau
Mutter von 4 Kindern (alle spontan geboren),
Grossmutter von 3 Enkeln
Vor 3 Jahren Diagnose einer Kollagen-Kolitis,
intermittierender Einsatz von Budenofalk 3mg 2-3x täglich,
seit 6 Monaten eher zunehmende Diarrhoe
Seit 4 Monaten in den Diarrhoephasen neu gelegentliches
Stuhlschmieren (leichte Stuhlinkontinenz)
Palpatorisch schwacher Analsphinkter
Es läuft - Fall
 alte Sphinkterruptur
Inkontinenz - Differentialdiagnose
Sensorisch
Muskulär
Neurologisch
Reservoir
Strahlenproktitis
Geburt
Diabetes mellitus
Episiotomie
Periphere
Nervenschäden
(N. pudendus)
Tiefe RektumResektion
Hämorrhoiden-Op
Fistel-Op
Fissur-Op
Äussere
Verletzung
Zentrale
Nervenschäden
(Cauda equina,
Querschnitt)
Proktitis
Strahlensklerose
des Rektums
Inkontinenz - Differentialdiagnose
Normaler Sphinkter
Diarrhoe
Fisteln
Defekter Sphinkter
Leichte Inkontinenz
Schwere Inkontinenz
(Schmieren, max.1x/d)
(fester Stuhl oder >1x/d)
Trauma
Rektalprolaps
Prolab. Hämorrhoiden
Fekal-Impaktation
Neurologie
Sphinkter-Denervat.
Idiopathisch
Anomalien
Trauma
Kompl. Prolaps
Tiefes Rektum-Ca
Anorektale Infektion
Idiopathisch
Medikamente
Neurologie
MotoneuronenDefekte
Inkontinenz - Abklärung
Anamnese:
Schweregrad
1
2
3
4
normal
Inkontinenz für Luft
Inkontinenz für flüssigen Stuhl
Inkontinenz für festen Stuhl
Stuhlkonsistenz
Chirurgische Eingriffe
Geburtshilfliche Anamnese
Urininkontinenz, andere anorektale Symptome
Diabetes, Medikamente, RT, Trauma
Untersuch:
Inspektion, Rektalpalpation, Proktoskopie
Endoanale Endosonographie, anorektale
Manometrie, MR-Defäkographie,
Elektromyographie (EMG)
Inkontinenz - Therapie
Ursächliche
Therapie
Chirurgie
Quellmittel
Loperamid
Biofeedback
Sphinkterplastik
Sakrale Nervenstimulation
Artifizieller Darmsphinkter
Muskel-Transposition
etc.
Es läuft nicht - Fall
23 jährige Studentin
Seit einigen Monaten schwere Obstipation, starkes Pressen.
Lange Toiletten-Aufenthalte, häufiges Gefühl der
inkompletten Stuhlentleerung. Gelegentlich digitale
Entleerung notwendig.
Therapie mit Laxantien (Laxoberon, Transipeg) hat nur zu
geriger Besserung geführt.
Normale Klinik
Normale, flexible Rektosigmoidoskopie
Es läuft nicht - Fall
 Anismus
Outlet Dysfunction - DD
Obstipation
Slow-Transit
Slow-Transit
+
Outlet
Dysfunction
Outlet
Dysfunction
Chronische Obstipation
Rektozele, Intussusception
Analstenosen
Anismus, spastischer Beckenboden
Rektozele
< 2 cm
> 3 cm
Diagnostik:
Therapie:
normal
Symptome
ev. Rektalpalpation
MR-Defäkographie
1.
2.
3.
4.
Abführende Massnahmen
Abführende Massnahmen
Abführende Massnahmen
Chirurgie (STARR-Operation)
Es schmerzt nicht - Fall
32 jähriger Ruderer
Seit Jahren spürbare Knötchen am After, kein Blutabgang,
keine Schmerzen. Normaler Stuhlgang.
Vor 1 Jahr deutlich Steigerung der Trainingsintensität. Seit
2 Monaten grösser werdender Befund am After. Gleichzeitig
deutlich vermehrter Pruritus ani.
Hämorrhoidalsalbe für 3 Wochen (1-2x täglich) hat kaum
geholfen.
Es schmerzt nicht - Fall
 Marisken
FK-Gefühl - DD
Marisken
Hämorrhoiden Grad II-IV
Analprolaps, Rektalprolaps
Hauttumoren
Anal-Karzinom
Mariske
Hämorrhoiden
Marisken
Mariske: "Äussere
Hämorrhoiden"
Aetiologie unklar (alte Thrombosen?)
Problem:
1. Hygiene (Perianaldermatitis)
2. Ästhetik
Therapie:
1. Analhygiene
2. Resektion
Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit