DIAGNOSE VON THROMBOPHILIE BEI DIALYSEPATIENTEN: MACHBARES UND SINNVOLLES

Paul Knöbl Med.Univ.Wien, Innere Med.1

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Thrombophilie

angeboren • FV Leiden homozygot • FV Leiden heterozygot • FII Mut. homozygot • F II Mut. Heterozygot • MTHFR Mutation • Antithrombin, Protein C, S Mangel homozygot • Antithrombin, Protein C, S Mangel heterozygot • Hyperhomozysteinämie ?

• Hyperlipidämie ?

• Lp(a) Erhöhung ?

     Hyperhomozysteinämie MTHFR Mutationen PAI-Polymorphismen Hyperlipidämie Lp (a) Erhöhung erworben         Hyperhomozysteinämie ?

Hyperlipidämie ?

Antiphospholipid Antikörper Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung Hämatokrit / Rheologie Mikropartikel HIT          Hyperhomozysteinämie Hyperlipidämie Antiphospholipid Antikörper Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung Hämatokrit / Rheologie Mikropartikel Diabetes HIT

Chron. Nierenisuffizienz + Hämostase

• Thrombozytenfunktionsstörung • Medikamente • Inflammation • Mikropartikel • Kontakt mit Fremdoberflächen • Unphysiologische Strömungsverhältnisse • Akut-Phasen Reaktion (Fibrinogen, VWF, FVIII, TF, FVIIa erhöht) • Antithrombin, freies Protein S erniedrigt • D-Dimer, F1+2, TAT erhöht • Abstossung • Gerinnungsaktive Abbauprodukte (Kynurenin, etc.)

Thrombosen bei Niereninsuffizienz

• Shunt-Thrombosen • Zentrale Venenthrombosen bei iv. Zugängen • Thrombosen des extrakorporalen Kreislaufes • Venöse Thromboembolie (TVT, PE, etc.) • Graft failure • Graft-Thrombosen • Abstossung

Konsequenzen bei chron. HD

• Shunt-Erhaltung • System offen halten, Dialysequalität • Venöse Thromboembolie verhindern • Information für spätere TX

Ziel: Erhaltung der Funktionsfähigkeit des Dialysezuganges The reported annual incidence of graft thrombosis varies from 30 to 65%, with a mean of 45% …..

Miller et al.: Natural history of arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 36: 68 –74, 2000

Access dysfunction verursacht 20 % aller Hospitalisierungen von Dialysepat.

Feldman et al: Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 7: 523 –535, 1996

Verursacht in den USA geschätzte Kosten von >700 Million $

United States Renal Data System: USRDS 1997 Annual Data Report, Bethesda, MD, 1997 Egger P: Trends in Medicare Expenditure for Vascular Access. 2004

Konsequenzen bei TX

• Perioperative Komplikationen • Primäre Graft-Funktion • Abstossungen • Graft-Thrombose

Thrombophilie-Testung bei allen Dialysepatienten?

• Keine wissenschaftliche Evidenz • Einzelne Studien niedrigerer Qualität befürworten Testung • Patienteneigene, erworbene Faktoren überwiegen • In welchem Umfang soll getestet werden?

• Risikofaktoren können sich im Lauf der Zeit verändern – Testwiederholungen?

Möglicher Ansatz:

• Bestimmung des individuellen Risikoprofiles durch

strukturierte Erfassung

aller Risikofaktoren • Patienten-spezifisch • Genetisch - irreversibel • Erworben - reversibel • Therapie-spezifisch • Thrombosen-Historie • Identifizierung

beeinflussbarer

Behandlung Faktoren und gezielte •

Evaluierung

des Outcomes

KONTROLLIERTE STUDIE NOTWENDIG

Therapeutische Ansätze:

• Antikoagulation: • Heparin / LMWH • • Marcoumar NOAK – nicht zugelassen • Aggregationshemmer • Vitaminsubstitution bei Hyperhomozysteinämie • Rheologieverbesserung durch Verminderung von HK oder Fibrinogen • Beeinflussung der erworbenen Risikofaktoren • Infektionen verhindern • • Biokompatiblere Materialen Life Style Änderung, Bewegung, Gewichts- und Lipidreduktion

Maintaining Patency of Tunneled Hemodialysis Catheters Efficacy of Aspirin Compared to Warfarin

Chamberlain I. Obialo, Anita C. Conner and Linda F. Lebon

From the Morehouse School of Medicine and Morehouse Dialysis Center, Atlanta, Georgia, USA Scand J Urol Nephrol 37: 172 –176, 2003

Hypercoagulable states and antithrombotic strategies in recurrent vascular access site thrombosis

Susan I. O ’ Shea, MD, MHS,a Jeffrey H. Lawson, MD, PhD,b,c Donal Reddan, MB, MHS,d Michael Murphy, MD,b and Thomas L. Ortel, MD, PhD,a,c

Durham, NC (J Vasc Surg 2003;38:541-8.)

/12 /6 /11

Zusammenfassung – antithrombotische Therapie bei Dialysepatienten • nur wenige und unzureichende klinische Studien • keine klaren Empfehlungen / Behandlungsrichtlinien • erhöhte Blutungsneigung bei intensiverer Antikoagulation • Risk / benefit ratio abwägen • andere Möglichkeiten zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit ausschöpfen • strukturierte Monitoring- und Therapieprotokolle

Thrombophilie-Testung bei Dialysepatienten Was ist machbar?

• Machbar ist alles.

Thrombophilie-Testung bei Dialysepatienten Was ist sinnvoll?

• Keine Routinetestung aller Patienten • Erhebung eines individuellen Risikoprofiles • Behandlung beeinflussbarer Faktoren • Durchführung prospektiver Studien