Transcript VL Gerinnung Hämorrhagische Diathese ws0809

Universitätsklinikum
Düsseldorf
Vorlesung Hämostaseologie
WS 2008/09
Hämorrhagische Diathese
Einführung in die klinisch-chemische Diagnostik und ihre
pathobiochemischen Grundlagen
Dr. med. Derik Hermsen, OA Zentrallabor, Hämostaseologe
Gleichgewicht der Gerinnung
Hämorrhagische Diathese
Klinischer Leitbefund: (inadäquate) Blutung
Vaskulär bedingt
•
angeboren (M. Rendu Osler)
•
erworben (Purpura seniles)
Thrombozytär bedingte Störungen
•
Thrombozytopenie (aplastisch / M. Werlhof)
•
Funktionsstörung (Bernard Soulier Syndrom / Thrombasthenie
Glanzmann-Naegeli )
Koagulopathien
•
angeboren (Hämophilie A + B)
•
erworben (Vit. K-Mangel, Lebererkrankung)
Störung der Fibrinolyse
•
Hyperfibrinolyse
Übersicht: Hämostase
Übersicht: Hämostase
Primäre Phase: vaskulär und zellulär
Reflektorische Vasokonstriktion
Thrombozyten-Adhäsion
Thrombozyten-Transformation
Thrombozyten-Aggregation
Freisetzung von Faktoren
Sekundäre Phase: plasmatisch
Enzyme der Gerinnungs-Kaskade
Übersicht: Hämostase
Gefäßwand: Gewebsfaktor (TF), vWF, Kollagen u.a.
Endothel: Barrierefunktion, pro- und antikoagulatorische
Mediatoren und membranständige Faktoren u.a.
Thrombozyten: Aggregation, Sekretion, prokoagulatorische
Membranen u.a.
Gerinnungsfaktoren als aktivierbare Proteasen oder Inhibitoren:
Thrombin, Antithrombin u.a.
Fibrinogen als Substrat der Koagulation
Primäre Hämostase
Wegfall der Endothel-Barriere,
freiliegendes Kollagen
Reflektorische Vasokonstriktion
Plättchenadhäsion
Primäre Hämostase Thrombozytenadhäsion
Freie Kollagenfibrillen
von Willebrand
–Faktor
Fibrinogen
Thrombin
Thrombozytenadhäsion (vWF/GPIb, Kollagen/GP Ia, )
Thrombozyten-Transformation
Freisetzung von Faktoren (Thromboxan A2 u.a.)
Exprimieren von Oberflächenrez. für Gerinnungsproteine
Thrombozyten-Aggregation (GP IIb/IIIa)
Primäre Hämostase Thrombozytenaggregation
Primäre Hämostase
ADP
ADP Rezeptor Blocker
(Clopidogrel)
Diagnosegang: Blutungsneigung
Diagnosegang: Blutungsneigung
Diagnosegang: Blutungsneigung
Klinischer Leitbefund: (inadäquate) Blutung
Vaskulär bedingt
 angeboren (M. Rendu Osler auto. dominant, Gefäßbindegewebes, Epistaxis,
Teleangiektasien und arteriovenöse Fehlbildungen in inneren Organen
 erworben (Purpura seniles)
Thrombozytär bedingt
 Thrombozytopenie (aplastisch / M. Werlhof)
 Funktionsstörung (Bernard Soulier Syndrom / Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli u.a.)
Koagulopathien
 angeboren (Hämophilie A + B)
 erworben (Vit. K-Mangel, Lebererkrankung)
Störung der Fibrinolyse
Hyperfibrinolyse
Diagnosegang: Blutungsneigung
Klinischer Leitbefund: (inadäquate) Blutung
Vaskulär bedingt
 angeboren (M. Rendu Osler, auto. Dominant, Gefäßbindegewebes, Epistaxis,
Teleangiektasien und arteriovenöse Fehlbildungen in inneren Organen
 erworben (Purpura seniles)
Thrombozytär bedingt
 Thrombozytopenie (aplastisch / M. Werlhof)
 Funktionsstörung (Bernard Soulier Syndrom / Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli u.a.)
Koagulopathien
 angeboren (Hämophilie A + B)
 erworben (Vit. K-Mangel, Lebererkrankung)
Störung der Fibrinolyse
Hyperfibrinolyse
Kenngröße: Thrombozytenzahl
Typische punktförmige Blutungen (Petechien) an der
unteren Extremität eines Patienten.
Thrombozytopenie: Ursachen
Bildungsstörung durch gestörte Knochenmarksfunktion bei
 (seltenen) angeborenen Störungen
 Erkrankungen mit Beeinträchtigung des KM
(Leukosen, Myelome, Karzinommetastasen)
 medikamentöse bzw. toxische Schädigung
Umsatzstörungen
 häufig immunologisch bedingt
 mechanisch bedingt
• akute oder chron. Immunthrombozytopenie (ITP)
• Verbrauchskoagulopathie
• HIT Typ I / II
Kenngröße: Thrombozytenzahl
Indikation
 Überprüfung der primären Hämostase
 Nachweis und Verlaufskontrolle einer Verbrauchskoagulopathie
Präanalytik
 Probenmaterial
• Venenblut (EDTA z. Blutbild-Untersuchung; Citrat)
• (Kapillarblut)
Zitrat-
• Plättchenreiches Plasma (PRP) aus EDTA- oder
Vollblut (9 Teile Blut in 1 Teil 0,11 M Na-Citrat-Lösung)
(Verdünnung!)
Kenngröße: Thrombozytenzahl
medizinische Beurteilung
 Referenzbereich
Neugeborene: 100 – 250 Gpt/l
Erwachsene: 150 – 350 x 103/µ/l
 diagnostische Wertigkeit
• < 100.000 µ/l: Thrombozytopenie
Störungen der Bildung (Produktionsdefekt), der Verteilung
oder im Umsatz (beschleunigter Abbau) der Thrombozyten
• < 30.000 µ/l: Spontanblutungen möglich
• < 10.000 µ/l: Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen
Primäre Hämostase: Thrombozytopathie
ADP
ADP Rezeptor Blocker
(Clopidogrel)
Thrombozytopathie: Ursachen
Hereditär:
 Störungen der Adhäsion (Bernard-Soulier, Gp Ib/V/IX)
 Störung der Aggregation (Glanzmann, Gp IIb/IIIa)
 Störung der Sekretion (Storage-Pool-Disease)
 Platelet-type VWS (Gp Ib/V/IX)
Erworben:
 Medikamente (Cyclooxigenasehemmer: ASS, ADP-Rezeptorantagonisten:
Clopidogrel, Gp IIb/IIIa-Antagonisten (z.B.ReoPro)
 extrakorporale Zirkulation
 chronische Niereninsuffizienz
 Hämatologische Erkrankungen
Kenngröße: Blutungszeit
Indikation
 Suchtest zur Erkennung von Störungen der primären Hämostase,
insbesondere:
• V. a. von Willebrand-Jürgens-Syndrom
• z. A. Thrombozytopathie, (Thrombozytopenie)
• (Kontrolle der Therapie mit
Thrombozytenaggregationshemmern)
Präanalytik
 Probennahme, Probenmaterial, Vorgehen
• Vollblut nach oberflächlicher Stichverletzung
Kenngröße: Blutungszeit n. Ivy
 ca. 1 mm tiefe Wunde gesetzt,
 alle 15 Sekunden werden die austretenden
Bluttropfen ohne Berührung des Wundrandes
abgesaugt
 Zeitmessung bis zum Ende des Blutaustritts
Referenzbereich: 3 min bis ca. 8 min
Nachteile :
 Untersucherabhängig
 Nicht gut „standardisiert“
 Grosse Streubreite
 Nicht beliebig oft wiederholbar
 Infektions- und Blutungsgefahr
 Sensitivität relativ niedrig, d.h. leichte
Störungen der Thrombozytenfunktion können
übersehen werden.
Kenngröße: Blutungszeit
medizinische Beurteilung
 Referenzbereich: 3 min. bis ca. 8 min.
 diagnostische Wertigkeit:
• bei kleinerer Verletzung vor allem abhängig von
Thrombozytenzahl und – funktion
• Verlängerung bei Thrombozyten < 100.000 µ/l
• Verlängerung bei Thrombozytopathien
• Verlängert bei von Willebrand-Jürgens-S.
• bei Therapie mit Thrombozyten-Aggregationshemmern (z.B. ASS)
 prädiktiver Wert zum Ausschluss einer Blutungsneigung prä-OP nicht
nachgewiesen
Beziehung zw. Blutungszeit und Thrombozytenzahl
Kenngröße: Thrombozytenfunktion/Blutungszeit in vitro
Kenngröße: Thrombozytenfunktion
Thrombozyten-Aggregation nach BORN
 Plättchenzahl 250.000/μL im Patientenplasma
 Zugabe aktivierender/aggregierender Substanzen
• Kollagen 1 - 2 μg/mL
• Adrenalin (Epinephrin) 2,5 - 10 μmol/L
• ADP 0,5 - 2 μmol/L
• Ristocetin 0,5 - 1 mg/L
 Aggregation erhöht Lichtdurchlässigkeit in der Messküvette
Kenngröße: Thrombozytenfunktion
Von Willebrand Syndrom (vWS)
Genetik
• Chromosom 12
Synthese
• Endothel
Funktion
• Primäre Hämostase:
Thrombozytenadhäsion und –aggregation unter hohen
Scherkräften
• Sekundäre Hämostase:
Träger- und Schutzprotein für FVIII
Von Willebrand Syndrom (vWS)
Von Willebrand Faktor
Multimerisierung
Gp Ib
vWF:CB
GP IIa/IIIb
vWF:FVIII
Von Willebrand Syndrom (vWS)
vWS Diagnoseweg: Marker
Screening:
Spezialtests:
 Blutungszeit
Multimeranalyse
 aPTT
Gendiagnostik
FVIII:C
PFA100
erweiterte Tests:
 vWF:Ag (ELISA)
vWF:RCo / RIPA
vWF:CB
vWF:FVIII
Plasmatische Gerinnung: zelluläres Modell der Gerinnung
Endothel
Plasmatische Gerinnung: “Gerinnungskaskade”
Plasmatische Gerinnung: “Gerinnungskaskade”
Plasmatische Gerinnung: “Gerinnungskaskade”
Plasmatische Gerinnung: “Gerinnungskaskade”
Plasmatische Gerinnung: “Gerinnungskaskade”
Plasmatische Gerinnung: “Gerinnungskaskade”
Plasmatische Gerinnung: zelluläres Modell der Gerinnung
Fibrinvernetzung
Synthese in der Leber
 Sehr lange HWZ (1 Woche)
 Faktor XIII-Mangel
– Angeboren (sehr selten)
– Erworben (häufig)
• bei schweren Blutungen
• Leberfunktionsstörungen
Cave: Globalteste bei FXIII-Mangel normwertig!
Fibrinolyse
Angeborene Koagulopathien
Hämophilie A (FVIII)
1 : 5.000 (85%)
Hämophilie B (FIX)
1 : 25.000 (15%)
von Willebrand-S. (schwer)
1 : 100.000
(leicht)
FI – FXIII – Mangel
Hämophilie A/B
1 : 100
1 : 3.000.000
FVIII/FIX Aktivität
Schwer
< 1%
Mittelschwer
1 - 5%
Leicht
5 - 15%
Subhämophilie
15 - 40%
Diagnosegang: Hämorrhagische Diathese
Hämostaseologische Labordiagnostik (Stufendiagnostik)
 Basisdiagnostik zur Erfassung von Störungen:
• (Gefäßsystem)
– (Rumpel-Leede-Stauungstest)
• Thrombozyten
– Thrombozytenzahl
– Blutungszeit
• Plasmatisches Gerinnungssystem
– Phasentests (Suchtests)
Quick (TPZ), aPTT, Fibrinogen, PTZ
 Weiterführende (spezielle) Diagnostik (abhängig von Leitbefunden aus
der Basisdiagnostik, klinische Fragestellung):
Hämorrhagische Diathese
Klinischer Leitbefund: (inadäquate) Blutung
Vaskulär bedingt
• angeboren (M. Rendu Osler)
• erworben (Purpura seniles)
Thrombozytär bedingte Störungen
• Thrombozytopenie (aplastisch / M. Werlhof)
• Funktionsstörung (Bernard Soulier Syndrom / Thrombasthenie
Glanzmann-Naegeli )
Koagulopathien
• angeboren (Hämophilie A + B)
• erworben (Vit. K-Mangel, Lebererkrankung)
Störung der Fibrinolyse
• Hyperfibrinolyse
Diagnostik: Phasen-Test (Suchtests) der plasmatischen
Gerinnung
Thromboplastin-Zeit (TPZ, Quick-Wert)
– exogenes System: speziell die Faktoren VII, X, V, II, I
(aktivierte) partielle Thromboplastin-Zeit ((a)PTT)
– endogenes und exogenes System: speziell Faktoren
XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I
– Heparin
Plasma-Thrombin-Zeit (PTZ)
– Fibrinolyse
– Heparin
– Fibrinogen-Mangel
Diagnostik: Präanalytik
Patientenvorbereitung
• Vermeiden von extremer Stauung,
Katheter
(Heparin)
Probenmaterial
• Plasma aus Citrat-Vollblut (3,8%, 9 + 1)
Probennahme
• Verdünnungsverhältnis beachten!
Reihenfolge!
Koagulometrische Gerinnungstests
Messgröße: aPTT, TPZ, TZ u.a.
Zeit bis zum Start der Fibrinbildung
Manuell / Mechanisch
Häkel- oder Häkchenmethode
Mechanisch-magnetisch
Kugelkoagulometer
Mechanisch-optisch
opt. Koagulometrie (Turbidimetrie)
Chromogen
Kenngröße: aPTT
Prinzip
– Fibrinbildung ausgelöst durch Zugabe von partiellem
Thromboplastin
(Phospholipid ohne Protein-Anteil (TF)),
Oberflächen-Aktivatoren (z.B.
Kaolin, Celit, Dextransulfat
aPTT) und
Calcium (im Überschuss) zu
Citrat-Plasma
Indikation
– Globaler Suchtest bei hämorrhagischen Diathesen zur
Erfassung von
Störungen des endogenen Aktivierungsweges und
der gemeinsamen
Endstrecke
– präoperatives Screening
– Überwachung der Heparin-Therapie
Auswertung
– Messzeit in Sekunden (25 – 36 sek.), Reagenz und Geräteabhängig)
Kenngröße: aPTT
Klinische Beurteilung
 diagnostische Wertigkeit
• Erfassung einer signifikanten Verminderung der Faktoren XII, XI, IX, X,
VIII, V, II und Fibrinogen sowie von Prekallikrein und HMW Kininogen
und bei Vorliegen von Lupus-Antikörpern (mit verschieden empfindlichen
Reagenzien testen)
• Erkennung einer Hämophilie A oder B (Methoden-abhängig)
• Verlängerung möglich bei vW-Syndrom (Faktor VIII Verminderung)
• verlängert bei Leberfunktionsstörungen und Vitamin K-Mangel und
Cumarinderivat-Therapie; jedoch wenig geeignet zur Therapiekontrolle
• Verlängert in Abhängigkeit von der Anwesenheit von Heparin
(unfraktioniertes Heparin, Therapiekontrolle) (Methoden-abhängig)
• aPTT ist nicht geeignet zur Therapiekontrolle mit LMWH.
Kenngröße: Thromboplastinzeit, (TPZ, Quick-Wert)
Synonyme:
 Thromboplastin Time, Thromboplastinzeit (TPZ-Sek), Quick (%),
Prothrombinzeit, prothrombin time (PT), Prothrombinzeitratio
Indikation
– Globaler Suchtest bei hämorrhagischen Diathesen zur Abklärung des
exogenen Aktivierungsweges
– Überwachung der oralen Antikoagulantientherapie
– V.a. Vitamin K-Mangel
– Kontrolle der Leber-Biosynthesefunktion
Prinzip:
– Fibrinbildung ausgelöst durch Zugabe von Gewebs-Thromboplastin
(=TF+PL)
und Kalzium (im Überschuss) zu Citrat-Plasma, Zeitmessung
Thromboplastinzeit, (TPZ, Quick-Wert): Standardisierung
100%=Gerinnungszeit aus Pool von Normalspendern (Normplasma),
verdünnt mit NaCl
Kenngröße: Thromboplastinzeit, (TPZ, Quick-Wert)
Klinische Bewertung
 Referenzbereiche
reife Neugeborene: 40 %
ab 3. Lebenswoche und Erwachsene: 70 – 130 %
diagnostische Wertigkeit
• Erniedrigung bei Verminderung von 3 der 4 Faktoren des
Prothrombinkomplexes; Faktoren II, VII, X; zusätzlich (jedoch
weniger empfindlich) Fibrinogen und Faktor V; jedoch nicht Faktor
IX
• Wird durch unfraktioniertes Heparin beeinflußt
(Neutralisatoren!)
Cumarine
Thromboplastin
(Syn.: Gewebsthrombokinase, -thromboplastin)
Besteht aus:
• Tissue fachtor (TF) - Proteinanteil
• Gerinnungsaktiven Phospholipiden
Herstellung:
• Verschiedene Organe (Hirn, Lunge, Plazenta)
• Verschiedene Spezies (Mensch, Kaninchen, Affe, Rind)
• Gentechnologisch – kombiniert mit definierter Menge an
gerinnungsaktiven
Phospholipiden
d.h. immer unterschiedlich – Problem der Vergleichbarkeit der %Werte!!
Kontrolle der Therapie mit Vitamin K-Antagonisten
Angabe des Messergebnisses als INR (d.h. normiert auf offizielle WHOStandard-Methode)
Berechnung der INR (International Normalised Ratio) über Herstellerspezifische Korrekturfaktoren (ISI = International Sensitivity Index) zur
besseren Vergleichbarkeit verschiedener Methoden, ISI des 1.WHOStandards = 1,0
Verwendung der INR nur für Patienten unter stabiler Cumarintherapie!!
ISI ist chargen- und geräteabhängig!
Kenngröße: Fibrinogen im Plasma
Methodik
funktionelle Bestimmung (n. Clauss), (Zusatz von Thrombin im Überschuss,
Messung der Gerinnungszeit)
abgeleitet (aus turbidimetrischer Quick-Bestimmung - Plasmatrübung)
Immunologisch
Indikation
 V. a. (angeborene) Hypofibrinogenämie oder Dysfibrinogenämie
Nachweis und Verlaufskontrolle einer Verbrauchskoagulopathie und/oder
einer Hyperfibrinolyse
Therapiekontrolle der Lyse mit Uro- oder Streptokinase
Präanalytik
 Probenmaterial: Plasma aus Citratvollblut (Verdünnung!)
Kenngröße: Fibrinogen im Plasma
medizinische Beurteilung
Referenzbereich: 2,0 – 3,5 g/l
diagnostische Wertigkeit
• Hypofibrinogenämie bei angeborenen
Synthesestörungen mit
Blutungsneigung
• erniedrigt bei Lebersynthesestörung
• stark erniedrigt bei Verbrauchskoagulopathie,
gesteigerter
Fibrinolyse, z.B. bei Lysetherapie (Therapie-Kontrolle)
• Dysfibrinogenämien (häufiger) nur mit funktioneller
Bestimmung erfasst (Differenz zu Masse-Bestimmung
auswerten) bei Synthese mutierter Fibrinogenmoleküle
• erhöht im Rahmen der Akute Phase-Reaktion
Leitbefunde: Indikationen zur weiterführenden
Gerinnungsdiagnostik
PTT und Quick auffällig (TZ und Fibrinogen normal):
– Faktoren X, II, V
Quick erniedrigt, PTT normal:
– Faktor VII, (Cumarine)
PTT verlängert, Quick normal:
– Faktoren XII, XI, IX, VIII, XIV, XV
– Heparin
– Lupus-Antikoagulans
Leitbefund: Blutungsneigung bei Normalbefunden für PTT, Quick, TZ, Fibrinogen
– Faktor XIII, α2-Antiplasmin (=Plasmininhibitor)
erst bei
– Einzelfaktoren (Phasentests in der Regel (methodenabhängig)
Verringerung auf <25% der Aktivität verändert)
Diagnosegang: Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese)
Basisdiagnostik
Primäre Hämostase
Thrombozytenzahl
Spezielle Diagnostik
Thrombozytenfunktionstests
Antikörperbestimmung
Blutungszeit
Sekundäre Hämostase
Quick-Wert/INR
aPTT
TZ
Fibrinogen
Einzelfaktorbestimmung
Hemmkörper
Fibrinogen/Fibrindegradationsprodukte
Befundkonstellationen: Hämorrhagische Diathese