Transcript Demence
Psychiatrické vyšetření MUDr. et Mgr. Kristýna DROZDOVÁ Struktura přednášky Demence obecně, diagnostická kritéria Specifika vyšetření pacientů vyššího věku Psychiatrické vyšetření Jednotlivé testy a škály Diferenciální diagnostika Terminologie Termíny – organicita, organický psychosyndrom Používány k vyjádření patologických změn psychické činnosti následkem poškození mozku („materiálního“) Organický – tj. způsobený mozkovou nebo systémovou nemocí, kterou lze samostatně diagnostikovat Termíny – deteriorace kognitivních funkcí, encefalopatie, organický psychosyndrom Používány k vyjádření poklesu intelektových funkcí DNES preferujeme termíny Úbytek, narušení nebo porucha kognitivních funkcí, kognitivní deficit (Preiss, 2006) Porucha – stav existence klinicky rozpoznatelného souboru příznaků nebo chování, je ale odlišitelná od ostatních stavů – reprezentuje nemoc. Dysfunkce - přechodná porucha funkce Deficit - dočasné a reverzibilní narušení na podkladě organické příčiny, nezralosti, nedostatku nácviku Defekt - relativně stálá porucha na podkladě nedostatečnosti některé fce – je možno ji částečně upravit Deteriorace - progresivní zhoršování funkce, zpravidla organicky podmíněné (Kondáš, 1977) přechodné – trvalé, progresivní – stálé x „pro psychologickou diagnostiku je lépe pojmu deteriorace kognitivních funkcí používat pro označení zhoršení intelektového výkonu, která jsou způsobena patologickými procesy (nikoliv situačními faktory nebo individuálními rozdíly ve schopnostech), přičemž vždy je třeba u zjištěné deteriorace vymezit: rozsah (parciální nebo generalizovaná), stupeň, příčinu (hypotézu o příčině), prognózu, důsledky pro participanta z hlediska jeho společenského a pracovního zařazení (Říčan, Šebek, Vágnerová, 1983) Demence Závažné duševní onemocnění Většinou na organickém podkladě Dominantní charakteristika – narušení kognitivních fcí Podstatné a trvalé snížení intelektových a paměťových fcí vzhledem k premorbidnímu niveau Zasaženy bývají i ostatní psychické fce různou měrou Ústí do těžkého společenského postižení jedince (narušení denní rutiny, závislost na péči..) a postupně i k smrti. Závažný problém zdravotnický, sociální i ekonomický Diagnostická kritéria G1. jsou průkazná všechna následující kritéria: 1. pokles paměti je nejnápadnější při učení se novým informacím. V těžších případech může být postiženo i vybavování již dříve naučeného. Zhoršení se týká stejně verbální jako nonverbální látky. Úbytek by měl být objektivizován spolehlivými údaji jiné osoby, doplněnými pokud možno neuropsychologickými testy nebo kvantifikovaným vyhodnocením kognitivních fcí. (mírná – středně těžká – těžká) 2. pokles dalších kognitivních schopností je charakterizován úpadkem úsudku a myšlení, např. při plánování, organizování a všeobecném zpracování informací. Důkazy o tom by měly být v ideálním případě získány od jiné osoby a doplněny, je-li to možné neuropsychologickými testy nebo kvantifikovaným objektivním hodnocením. (mírná – středně těžká – těžká) G2. Povědomí o prostředí je zachováno po dobu dostatečně dlouhou k tomu, aby bylo možno jednoznačně prokázat příznaky kritéria G1 (epizody delirií – odložení dg.) G3. Úbytek emoční kontroly nebo motivace nebo změna v sociálním chování se projevují nejméně jedním z následujících příznaků: emoční labilita, podrážděnost, apatie, obhroublost ve společenském vystupování G4. Pro stanovení spolehlivé klinické dg. by mělo být kritérium G1 přítomno nejméně po dobu 6 měsíců (kratší doba – prozatímní dg.) Pozn.: afázie, agnózie, apraxie – podporují dg. Diagnostika demencí Orientačně – dg. se určuje: Klinickým vyšetřením (psychiatrickým) – pozorování, rozhovor a cílené vyšetření (MMSE, DCT atd.) – 2/3 Pomocné vyšetřovací metody – laboratorní, biochemické, hematologické, genetické, zobrazovací metody, elektrofyziologické metody, psychologické vyšetření Psychologické vyšetření – zejména v diferenciální diagnostice a u lehčích forem demencí, popřípadě u demencí s atypickými rysy Dg. je vždy jen pravděpodobná, jistá dg. AD i VD je možná až post mortem Včasná diagnostika demence Přínos včasné dg. – zpomalení progrese nemoci, léčba, zlepšení kvality života, snížení nákladů…… Klinické známky Paměť, orientace, slovní abstrakce, konstrukční praxe Časné změny chování (iritabilita, dysforie, úzkost, deprese…) Poruchy instrumentálních činností (IADL) – telefonování, obsluha běžných elektrospotřebičů, manipulace s penězi….) Odlišení AD od jiných – nejcitlivější: krátká povídka, geometrické tvary, zraková paměť (Benton, RCFT), prostorová paměť. Nápadnosti v klinickém obraze – další podrobná vyšetření Klinická psychologie Preklinické známky demence (především změny paměti a osobnosti) Psychologické vyšetření bývá nezřídka v časných stadiích citlivější než neurologické zobrazovací metody Zvláště vyšetření paměti a kognitivních schopností – jemný prostředek k odhalení počínajícího deficitu Rozvinutá choroba (viz diagnostická kritéria) Aktivizační a rehabilitační programy Dlouhodobé sledování pacienta, kognitivní screening Psychoterapeutický přístup k rodině a pečovatelům Nápadnosti v klinickém vyšetření Funkce jazyk a řeč Projevy dysartrie (celkové potíže při hláskování), poruchy fluence řeči, významné změny v množství produkované řeči, parafázie, potíže s nacházením výstižných slov školní dovednosti změny ve čtení, psaní, počítání, jako je špatné chápání textu, obracení písmen a číslic, obdoba specifických poruch učení myšlení ulpívání na podrobnostech v řeči nebo v jednání, zprimitivnění, problémy v usuzování, tvorbě pojmů motorika vnímání vizuálně-prostorové dovednosti emoce každodenní činnosti slabost na jedné straně těla nebo neobratnost, potíže s koordinací pohybů, třes diplopie (dvojité vidění) nebo změny zrakového pole, opomíjení (neglect) – obvykle levostranné (buď při percepci nebo i v jednání), změny v citlivosti (částečně lateralizované nebo zaměřené na jednu část těla) snížená nebo narušená manuální dovednost (různé mechanické činnosti, např. šití), poruchy orientace v prostoru, poruchy pravo-levé orientace snížené ovládání emocí, výbuchy emocí, antisociální chování, snížený zájem o mezilidské vztahy bez přítomnosti deprese, změny v emocích bez zjevné příčiny (labilita, oploštění, nepřiměřenost), změny osobnosti nebo zvýšená podrážděnost bez zjevné příčiny změny v jídelních návycích, pití, hře, sexu, změny v oblékání (příliš parádivý, zanedbávající), hyper- nebo hypoaktivita, sociálně nepřiměřené chování (je ale potřeba vyloučit depresi) Stárnutí, MCI, demence Nepatologické stárnutí, drobné kognitivní nápadnosti, počínající demence, demence – pozvolný přechod Mírná kognitivní porucha Mild Cognitive Impairment (MCI) Cognitive Impairment No Dementia (CIND) Aging-Associated Cognitive Decline (AACD) Kritéria MCI dle americké Academy of Neurology (2001) Stížnosti na poruchy paměti – objektivní anamnéza Objektivně zjistitelné poškození paměti vzhledem k věku a vzdělání Převážně celkově nepoškozené kognitivní funkce Zachovalá schopnost zvládat každodenní běžné aktivity Bez příznaků demence Specifika vyšetření pacientů vyššího věku Psychologické i psychiatrické vyšetření plánujeme na dopolední hodiny (horší mentální výkonnost v odpoledních hodinách, únava, event. jiná vyšetření dopoledne, pracovní terapie Klidné a pohodlné prostředí, prosté rušivých elementů, ale i nadbytečných podnětů Před testováním si ověřte, zda nenosí brýle či naslouchadlo Důležité je poskytovat pacientovi podporu a povzbuzení, ne nápovědy. Instrukce lze zopakovat, parafrázovat, ale nezahltit pacienta, respektovat jeho individuální tempo Specifika vyšetření pacientů vyššího věku Předpoklad vytvoření dobré pracovní aliance – důvěra, navázání vztahu, motivace pacienta, redukce anxiety – sociální dovednosti vyšetřujícího Trpělivost, přizpůsobivost a vynalézavost, indirektivita Přesná administrace testových metod X nutnost přizpůsobit se pacientovi a jeho narušení (single case assessment) Jazykový projev: pomalu, zřetelně, jasně, dostatečně hlasitě, raději jednoduché věty, nemluvte zbytečně Zpětně si ověřujeme, zda pacient rozumí, zvláště při zadání úkolů Dodržujeme stále stejné tempo Ohled na zvýšenou únavnost pacientů, optimalizace výkonu Některá data nemusíme získat při použití testů, ale v rámci MSE: ptáme se na přehled o pacientových rodinných příjmech a výdajích – reflektuje integritu recentní paměti, schopnosti koncentrace, počítání Psychiatrické vyšetření Objektivní anamnéza – vždy obezřetně! Pozorování – apraxie, pohyb v prostoru, utilitární chování, sociálně desinhibované chování, provádění neúčelných aktivit, mimika, grimasování, abnormální pohyby Rozhovor – afázie, amnézie, agnozie, konfabulace Cílené vyšetření – orientační vyšetření kognitivního narušení, jeho součástí by mělo být u starších pacientů vždy MMSE, CDT aj. Biorytmy – jídlo, spánek, denní režim Abusus, sexuální chování Pokusy o sebevraždu, plánování suicidia, myšlenky na nežití, černé myšlenky Halucinace, iluze, vidiny, hlasy Bludy – zvláštní okolnosti, problémy se sousedy, nepřátelé…. Nálada – zejm. smutky, strachy….. Vyhlídky do budoucna – tři přání Psychiatrické vyšetření Vyšetření psychického stavu – mental status examination (MSE), status preazens psychicus Semistrukturované interview, v základních rysech schodné pro neuropsychologický nebo klinickopsychologický MSE Model vyšetření je obsažen v každé přehledné psychiatrické nebo neurologické monografii, existují i oficiálně vydávané MSE Zdroj dat: rozhovor a pozorování Dobře provedené vyšetření – důležitý zdroj dat (sebeobslužnost pacienta, nakládání s penězi, psychologické vyšetření, výběr medikace…) Výhody: Formální „ohledání“ kognitivního fungování Identifikace oblastí, kam je třeba cílit podrobnější vyšetření Indikuje, zda je obecná kognitivní úroveň pacienta dostatečná k použití standardních testů pro dospělou populaci Nastíní osobnostní idiosynkrazie i emoční problémy, které by mohly interferovat s dalším podrobným vyšetřením Je podkladem pro utváření základní diagnostické imprese Psychiatrické vyšetření Orientace: jméno, věk, datum narození, bydliště, dnešní datum, místo, kde se nachází… Dlouhodobá paměť, suma vědomostí, intelekt Vyjmenovat prezidenty Země, se kterými sousedí naše republika + hlavní města Data světových válek, vznik samostatné ČR Jak se co vaří, kolik, co stojí, jak se co obsluhuje Pozornost, bezprostřední paměť, schopnost učení Naučit se a vybavit 3 předměty, event. telefonní číslo Sedmičkový test Úsudek, intelekt, Rozdíly konkrétních a abstraktních pojmů, podobnosti, kategorizace, Doplnit a vysvětlit přísloví Co by dělal/a, kdyby…. STATUS PRAESENS PSYCHICUS Vzhled – upravený, neupravený, zanedbaný, nalíčená, oblečení, celkové vzezření, výraz obličeje, oční kontakt… Vědomí – kvalitativní a kvantitativní poruchy Orientace – časem, místem, osobou i situací, vč. pacientova chápání role lékaře, popř. examinátora Motorika a psychomotorické tempo – rychlost řeči a myšlení, pohybové projevy, jakékoliv abnormální pohyby Vztah k vyšetření – kladný, záporný, dissimulace, agravace, kooperace Nálada – „normoforie“, euforie, depresivní, manická, rezonantní Afektivní reaktivita přiléhavá, nepřiléhavá, labilní, smích bez příčiny Řeč – rychlost, posouzení tvorby a obsahu řeči, gramatické a syntaktické chyby, perseverace, dysnomie, zárazy a zadrhávání, neologismy, logorea, afázie Vnímání – halucinace Strukturální poruchy myšlení – kvalita a přiměřenost asociací, logika, jasnost, koherence, rychlost, zabíhavost Obsahové poruchy myšlení - bludy, iluze, vtíravé myšlenky, obsese, fobie.. STATUS PRAESENS PSYCHICUS Paměť – amnézie retrográdní, anterográdní, mnestické výpadky, palimpsesty, deteriorace krátkodobé, dlouhodobé paměti, konfabulace Pozornost, koncentrace – normální, snížená, zvýšená, kolísá, narušená Intelekt , kognitivní fungování – orientačně přiměřený věku a vzdělání, oslabený; kvalita slovníku, usuzování, tvorba závěrů, organizace myšlenek, všeobecné informace, jednoduché aritmetické úkony, abstraktní usuzování (přísloví, podobnosti, rozdíly), kresba, obkreslování, psaní, čtení Úsudek – zachován, narušen, pacientovo sebeporozumění, sociální fungování, očekávání do budoucna, plánování….. Osobnost – akcentovaná, anomální, nápadné rysy osobnosti, desintegrace, depravace Nozognoze, anozognoze, kritičnost k vlastnímu onemocnění Poruchy vyšších korových funkcí – apraxie, afazie, hemispaciální neglect, prosopagnozie..,…. Psychiatrické vyšetření Časná detekce rizikových osob (Kongres IPA, Berlín, 1993) – praktičtí lékaři Poruchy krátkodobé paměti – naučit se zapamatovat si adresu o pěti položkách s retestem po naučení za 5 minut Akalkulie – sedmičkový test na 3 úkony (100-93-86-79) Konstrukční apraxie (nesnáze při oblékání) – test hodin a kresba krychle Porucha soustředění – výčet měsíců tam a zpět Poruchy orientace v čase – datum, den v týdnu, měsíc, rok, kalendářní věk pacienta Short Portable Mental Status Questionnaire Dotazník identifikující osoby s rizikovými faktory pro narušení kognice nebo chování – kteří by měli být více sledování než ostatní Kognitivní screening Škály a dotazníky – kognitivní screening MMSE (Mini Mental State Examination) CDT (Clock Drawing Test) HACH (Hachinskiho ischemický skór) ADAS (Alzheimer‘s Disease Assessment Scale) ADL (dotazník aktivit denního života, test Bartelové) BCRS (krátká škála kognitivních funkcí) IADL (Dotazník instrumentálních aktivit denního života) GDS (Global Deterioration Scale) 7 minutový test Mattisova škála demence – podrobnější screeningová zkouška HODNOCENÍ DEMENCE - ŠKÁLY Škály hodnotící duševní stav (MSE) vhodné pro screening a rating demence Škály kombinující vyšetření duševního stavu (MSE) a rating získaný z pozorování ADE – Addenbrooke´s Cognitive Examination CCSE – Cognitive Capacity Screening Examinantion CAMCOG – Cambridge Cognitive Examination DRS – Dementia Rating Scale MMSE – Mini Mental State Examination 7MS – The 7 Minutes Screen SPMSQ – Short Portable Mental Status Questionnaire TICS – Telephone Interview for Cognitive Status MIS – Memory Impairment Screen The Mini Cog ADAS – cog – Alzheimer Assessment Scale – Cognitive Subscale BDS – Blessed Dementia Score BIMC – Information – Memeory – Concentration Test OMC – Orientation – Memory – Concentration Test BCRS – Brief Cognitive Rating Scale Ratingové škály pro pozorovatele BEHAVE-AD – Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale Geriatric Evaluation by Relative´s Rating Instrument The Neuropsychiatric Inventory ADL, IADL – Activities of Daily Living, Instrumental Activities of Daily Living Lezak, 2004 DEMENCE – TESTOVÉ BATERIE Ve většině formátů vyšetření demencí je setřelá linie mezi vyšetřením mentálního stavu a vyšetřením kognitivních funkcí nebo se vyskytují dohromady Některé testové baterie – souhrn testů používaných k jiným účelům, jiné – jen komplexní nebo rozšířené vyšetření MSE Překrývají se s ratingovými škálami a MSE Testy využívají zjednodušené formy jiných testových položek ACE - Addenbrooke´s Cognitive Examination ABCD Arizona Battery for Comunication Disorders of Dementia CERAD BATTERY Cognitive Scales for Dementia Dementia Assessment Battery FOME Fuld Object-Memory Evaluation IOWA Screening Battery for Mental Decline Neuropsychological Screening Battery PENO Protocol d´Evaluation Neuropsychologique Optimal SIB Severe Impairment Battery MIRBI-2 Mini Inventory of Right Brain Injury RBANS Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological status DRS Dementia Rating Scale Nejčastěji používané v psychiatrické diagnostice demence MMSE Mini Mental State Examination Nejvíce používaná krátká screeningová škála pro demence (samostatně nebo jako součást širších protokolů) Vyvinuta pro zjednodušení diferenciální diagnózy psychiatrických pacientů Rutinně používána k zběžnému vyšetření kognitivních funkcí, k výběru vhodných pacientů k léčbě Vyšetřuje limitovanou sadu kognitivních funkcí jednoduše a rychle Standardizovaná administrace a skórovací procedura, snadno naučitelná Faktorová analýza identifikovala 3 ff. – verbální funkce, paměťové schopnosti a konstrukce MMSE Účel – screening mentálního narušení, zejména u starších osob Použití – 18 – 85 a více, 3MS pro věk 4 a více Administrace Administrující dává otázky v daném pořadí, ihned je zaznamenává i skóruje Doporučení: Použití není vhodné pro osoby s vzděláním nižším než 8 stupňů ZŠ Pacientům nedoslýchavým a neslyšícím administrujeme tištěné formy Hláskování odzadu a 7kový test nejsou ekvivalentní Patro, kde se odehrává testování, může být nahrazeno dotazen na ulici, kde nemocný bydlí 3 slova mohou být administrovány 3x, aby došlo ke správné registraci, ale skór je hodnocen podle prvního pokusu Alternativní trojice k lopata-šátek-váze: zvonec-džbán-fanoušek, účetdéšť-sůl, býk-válka-sklenice) Délka administrace 5-10 min MMSE Testové charakteristiky MMSE skór je silně ovlivněn věkem a vzděláním – klesá s věkem a roste se vzděláním Premorbidní IQ má s celkovým skórem silnější vztah než vzdělání (mylně diagnostikovaná demence, maskovaná demence) Jedinci s nižším vzděláním dělají chyby v opakovaném odčítání, popřípadě hláskování odzadu, opakování slov, psaní, pojmenování, obkreslování Existují normy stratifikované podle věku a vzdělání Pohlaví má zanedbatelný vliv na celkový skór – ale ovlivňuje některé položky (ženy častěji selhávají v 7ovém testu, muži v hláskování odzadu a ostatních jazykových položkách) Etnicita ovlivňuje celkový skór (afroameričani a hispánci bývají často mylně diagnostikováni jako dementní) Test retestová reliabilita je vysoká (0,83-0,89) Ekologická validita MMSE celkový skór koreluje středně významně s mírami funkční kapacity (denní činnosti) Gallo et al. (1998) – špatný výsledek kresby pentagonu – signifikantně vyšší nehodovost Pokles celkovém skór o více než 4 body za dva roky predikuje zvýšené riziko úmrtí MMSE Neuropsychologické nálezy MMSE je nejefektivnější v rozlišování středně těžké a těžké demence od kontrol (x mírná demence, kognitivní narušení psychiatrických pacientů, fokální a lateralizované léze) Aplikace cut off 24 bez ohledu na věk a vzdělání nebo u pacientů s mírnou demencí nebo ložiskovým kognitivním deficitem vede k chybám Použití konvenčního cut off u pacientů se suspektní demencí – dobrá specificita, ale nízká senzitivita (není výhodné u screeningového nástroje) Někteří autoři doporučují zvýšit cut off na 26/27 ke zvýšení senzitivity MMSE je citlivý ke stupni závažnosti demence – např. oddálené vybavení 3 slov predikuje u kterých pacientů vznikne AD x nejméně citlivá položka – jazykové položky, vyjma tří stupňového povelu) Lze vytvořit ultrakrátké vyšetření (naučení a oddálené vybavení 3 slov, orientace v čase nebo obkreslování) MMSE je stabilní v čase u zdravých jedinců, s mírným zlepšením mezi 1. a 2. testováním MMSE u AD se snižuje v čase s průměrnou rychlostí 3,26 bodu za rok MMSE skór nediferencuje AD od jiných typů demence, někteří autoři navrhují použití individuálního vzorce položek MMSE, který může pomoci odlišit demence jiných etiologií MMSE skór predikuje adherenci k medikaci, délku hospitalizace a rehabilitace, průběh a výsledek rehabilitace, riziko úmrtí MMSE Mini Mental State Examination Varianty MMSE Nahrazení hláskování slova a 7ového testu výčtem měsíců pozpátku Slovo nejen hláskovat odzadu, ale i písmena srovna abecedně Přidat ještě jedno oddálené vybavení 3 slov po 5 min Modified MMSE (3MS) – nejčastěji používaná revize (4 nové položky, jiné uspořádání, mírně vyšší senzitivita, stratifikované normy) CASI (Cognitive Abilities Screening Instrument) – vyvinut pro mezinárodní studie starších pacientů SMMSE (Severe MMSE) – pro závažněji nemocné pacientys MMSE pod 10, GDS pod 5 MMSE Mini Mental State Examination Třicet otázek (položek), bod za správnou odpověď, maximum 30 5 pásem dle dosaženého skóru 30-27 značí normální kognitivní funkce 26-25 hraniční nález (lehká porucha kognitivních fcí, počínající demence) 24-18 lehká demence 17-6 středně těžká demence méně než 6 těžká demence MMSE ORIENTACE V čase (5 bodů) Kolikátého je dnes? Který je dnes měsíc? Který je rok? Který je den v týdnu (název)? Jaké je roční období? V místě (5 bodů) Ve kterém jsme státu? Ve které části státu (ve které zemi) jsme? Ve kterém městě (obci) jsme? Můžete mi říci jméno nemocnice (zdravotního zařízení), ve kterém jsme? V kterém jsme poschodí? BEZPROSTŘEDNÍ VYBAVENÍ Opakujte a zapamatujte si slova: JABLKO, STŮL, KORUNA (3body) Za každé zapamatované slovo je 1 bod. Aby mohla být trojice vybavena později, lze ji až 5x opakovat. Počet opakování se u každého slova zakroužkuje: 1 2 3 4 5 POZORNOST A POČÍTÁNÍ Odečítejte od čísla 100 číslo 7. (Provádí se 5 po sobě jdoucích odečtů – 93, 86, 79, 72, 65.) (5 bodů) VYBAVENÍ Vybavte si 3 dříve sdělená slova: JABLKO, STŮL, KORUNA (3 body) POJMENOVÁNÍ PŘEDMĚTů Pojmenování předmětů: hodinky, tužka (ukážeme předmět) (2body) MMSE OPAKOVÁNÍ Opakujte po mně následující větu: „žádné kdyby, nebo, ale.“ (1 bod) TŘÍSTUPŇOVÝ PŘÍKAZ Subjektu je podán arch papíru s příkazem: Vezměte papír do pravé ruky. Přeložte jej na polovinu. Položte jej na stůl. (1 bod) ČTENÍ Subjektu je podán arch papíru, na kterém je napsáno „Zavřete oči“. Subjekt je vyzván, aby nápis přečetl a udělal, co je napsáno. Skórujeme jako 1, když zavře oči. PSANÍ Subjekt je vyzván, aby napsal jakoukoliv větu. Věta musí mít podnět a přísudek, musí být smysluplná. (správná gramatika je nezbytná) (1 bod) KOPÍROVÁNÍ Subjekt má co nejpřesněji podle předlohy okopírovat obrázek dvou protínajících se shodných pětiúhelníků (viz obrázek). Je třeba, aby bylo zachováno všech 10 úhlů obrazců, 2 úhly se musí protínat. Roztřesení a pootočení obrázku není chyba. (1 bod) CDT Clock Drawing Test Původně byl užíván k diagnostice unilaterálního vizuospaciálního neglectu (dysfce pravého parientálního laloku) Dnes je považován za komplexní test, citlivý k velkému množství fokálních lézí Zachycuje vizuopercepční a vizuoprostorové schopnosti, receptivní jazykové schopnosti, numerické vědomosti, pracovní paměť, exekutivní funkce Široce používán v psychogeriatrické praxi – funguje jako rychlý kognitivní scan Velké množství skórovacích protokolů (2, 5, 7, 10, 15, 20 bodová škála) Účel – je screeningovým nástrojem pro demenci, pro vizuoprostorové, konstrukční a exekutivní obtíže Věk – normy jsou dostupné pro děti 6-12 let a pro dospělé Popis testu Velmi nenáročný – papír, tužka Může být administrován u ležícího pacienta, u pacientů s afázií, i v případě, že jiné delší vyšetření není možné Mnoho různých verzí (volná kresba ciferníku, předtištěný kruh o průměru 10cm, obkreslování ciferníku, za deset 11, 11 a deset minut, dvě hodiny, za 20 čtyři) CDT Clock Drawing Test Administrace Různé způsoby administrace – viz tabulka Instrukce: Rád/a bych, aby jste mi nakreslil/a ciferník hodiny s číslicemi, nakreslete jej velký… Nyní prosím zakreslete čas: za deset minut dvě hodiny, jedenáct hodin deset minut. (Tento kruh představuje ciferník hodin, prosím doplňte čísla tak, aby vypadal jako ciferník hodin a poté doplňte čas na jedenáct hodin deset minut – nedoporučuje se zmiňovat slovo ručičky) Délka vyšetření: 5 minut Skórování Kvantitativní systém skórování – 3 bodový …. 10 bodový Shulmanův systém – jednoduchý a užitečný 5 4 3 2 1 0 perfektní hodiny minimální vizuoprostorové chyby nepřesné zobrazení času, vizuoprostorové zobrazení hodin je správné středně závažná vizuoprostorová desorganizace čísel, přesné zaznamenání času není možné těžké narušení vizuoprostorové organizace neschopnost vytvořit jakýkoliv smysluplný obraz ciferníku Kvalitativní systém skórování – hodnocení velikosti hodin, vynechaných částí, grafických obtíží, chyby vázané na stimulus, konceptuální, perseverativní a chyby prostorového plánování CDT Clock Drawing Test Testové charakteristiky Vysoká interrater reliabilita bez ohledu na skórovací protokol a skupinu pacientů (0,91), vysoká korelace mezi skórovacími systémy (0,73 – 0,95) Test retestová reliabilita u pacientů s AD byla uspokojivá (0,78) Schopnost nakreslit ciferník se málo mění s věkem u starých, kognitivně intaktních lidí, je málo ovlivněna vzděláním, zvl. u osob s více než 10 lety edukace Středně silně koreluje s ostatními mírami Orientace v čase Vizuokonstrukční a vizuoprostorové schopnosti Některé míry kognitivních fcí – receptivní složka řeči, sémantická fluence, sémantická paměť Exekutivní fce Royall et al. (2004) CLOX 1 (kresba) – míra exekutivních fcí, vysoce koreluje testy EF – WISC, EXIT, senzitivní k narušení organizace a plánování CLOX2 (obkreslování) – míra vizuokonstrukčních schopností Nebyl prokázán vztah k paměti Senzitivita a specificita kolísá studie od studie podle věku a složení vzorku , podle skórovacího protokolu (spíše senzitivní než specifický) CDT Clock Drawing Test Neuropsychologické charakteristiky AD – signifikantně horší výsledky než zdravé stejně staré kontroly Pravé anteriorní léze – obtíže s vyplněním simultánních příkazů při kresbě Pravé posteriorní léze – prostorová nepozornost – zapomínání čísel v levé polovině ciferníku, prostorová desorganizace – všechna čísla ciferníku umístěna na pravém okraji ciferníku Pravé parietální léze – zkreslení nebo opomíjení čísel v levém dolním kvadrantu Pravé temporální léze – zkreslení nebo opomíjení čísel v levém horním kvadrantu Většina pravostranných lézí – čísla umístěna v protisměru hodinových ručiček Levé anteriorní léze – prostorová nepozornost k pravé polovině ciferníku, potíže s řazením příkazu, dělali perseverativní chyby Levé posteriorní léze – špatné ucelení ciferníku, agrafie Výsledek (CLOX 1) může predikovat stupeň nezávislosti (ADL) Pacienti se při CLOX2 (obkreslování) zlepšili – na rozdíl od MHD a VD Nepotvrzený předpoklad – nejprve kresba ručiček a umístění času, poté lokalizace čísel, nakonec tvra hodin Forst et al. (1993) – výsledek je přímo vztažen k počtu velkých neuronů v hipokampu a parahipokampálním gyru a ne k atrofii parietálního laloku Cahn-Weiner et al. (1999) – výsledek testu středně koreluje s objemem šedé hmoty v pravém předním horním temporálním laloku (nikde jinde ne) CDT je dostatečně senzitivní k AD – je doporučen jako screeningový nástroj – samostatně nebo s MMSE Specificita testu kolísá v metaanalýzách v závislosti na složení vzorku, specificita je horší Test je užitečný v odlišení normálních jedinců a osob s AD, MPD, MHD, MCI, CDT Clock Drawing Test Specifické chyby kresby – přesnost kresby ručiček a přesnost umístění a doplnění typické pro časné stadium AD Odlišují pacienty s AD od pacientů s depresí CDT diferencuje pacienty s AD od ostatních typů demence (VD, FTD a HN) Pacienti s VD využívají než pacienti s AD 2x častěji strategii segmentování Hodiny pacientů s VD se nezlepšovaly při obkreslování Hodiny pacientů s HN se také nezlepšovaly při obkreslování Pacienti s HN používali při kresbě grafomotorické plánování V kresbách pacientů s AD byly nejčastěji pozorovány konceptuální chyby DRS Mattisova škála demence DRS – 2 DEMENTIA RATING SCALE, druhé vydání Účel – škála je ukazatelem kognitivního fungování u lidí s diagnostikovanou nebo předpokládanou demencí Věková skupina - vhodný pro osoby nad 55 let Smysl vyšetření starší pacienti nebo pacienti s kognitivním postižením - málo odpovědí při standardním vyšetření (WAIS III, WMS III) - ztěžuje dg. DRS byla vyvinuta, aby kvantifikovala mentální stav těchto pacientů Jurica et al. (2001) - nová zmodernizovaná verze DRS - 2 – rozsáhlejší manuál, vylepšená skórovací příručka, nové a rozsáhlejší normy, alternativní verze testu, test sám o sobě zůstal stejný Testové položky - uspořádány hierarchicky, od složitějších k jednoduchým, adekvátní odpověď na počátku zrychluje testování ADMINISTRACE Examinátor dává otázky (přesně podle vyšetřovacího archu) a odpovědi zapisuje. Subtesty DRS - administrovány v pevném pořadí (odpovídá jednotlivým subškálám, jen některé položky subškály Pozornost jsou prezentovány na jiných místech, kde jsou vmezeřeny v časových prodlevách mezi vybavením z paměti) Pokud je první nebo druhá položka subškály zodpovězena správně, potom i další položky této subškály jsou ohodnoceny plným počtem bodů bez nutnosti jejich administrace a examinátor může postoupit k vyšetřování další subškály. Doba administrace: zdravý jedinec 10 až 15 minut, pacient s demencí 30-45 minut DRS Mattisova škála demence Vyšetřuje 5 oblastí, které jsou obzvláště citlivé k behaviorálním změnám, charakteristickým demenci Alzheimerova typu (viz tabulka) Pozornost Iniciace/perseverace Konstrukce Konceptualizace Paměť Na rozdíl od jiných testů nevyužívá stoupající obtížnost – vyjma číselných řad je 1. položka nejtěžší, i nejtěžší položka DRS je v kapacitě většiny zdravých starších osob – úspora času POROVNÁNÍ S MMSE Skóry MMSE a DRS jsou vzájemně převoditelné pomocí z-skóru nebo percentilového skóru Existuje několik rovnic pro převedení hrubého skóru jednoho testu do hrubého skóru testu druhého různé výsledky, proto je nutno tyto rovnice užívat obezřetně. 41,53 + 3,26 (MMSE) 33,86 + 3,39 (MMSE) výzkum byl proveden na pacientech s pravděpodobnou AD výzkum byl proveden na pacientech se suspektním kognitivním narušením 45,5 + 3,01 (MMSE) výzkum byl proveden na pacientech se suspektním narušením paměti DRS SUBŠKÁLA SUBTESTY MAX. BODŮ POZORNOST číselná řada (napřed, pozpátku) 37 dvojitý příkaz jednoduchý příkaz imitace početní úkoly 1-2 verbální rekognice – prezentace vizuální přiřazování INICIACE/PERSEVERACE komplexní verbální iniciace/perseverace 37 perseverace souhlásek perseverace samohlásek dvojité střídavé pohyby střídavý tapping grafomotorický obrazec KONSTRUKCE konstrukce obrazců 6 KONCEPTUALIZACE shody a rozdíly 39 podobnosti základní induktivní usuzování odlišnosti podobnosti – mnohotný výběr PAMĚŤ A POZORNOST orientace verbální vybavení – čtení verbální vybavení – iniciace vět verbální rekognice vizuální rekognice 25 DRS Mattisova škála demence Testové charakteristiky Skóry negativně korelují s věkem, pozitivně korelují se vzděláním a výší premorbidního IQ Při hodnocení celkového skóru je třeba zohlednit věk, vzdělání, komunitu, pohlaví a rasu V celkovém skóru testu se pomítají i různé kulturní vlivy Změna v čase – u normálních zdravých pacientů se skór nemění v průběhu 2 let Pokles o >10% je neobvyklý (méně než 5% zdravých lidí) s je suspektní pro kognitivní deficit Test-retestová reliabilita je excelentní 0,97 pro celkový skór Split half reliabilita 0,90 Α-koeficienty pro jednotlivé subškály : pozornost a konceptualizace 0,95……paměť 0,75 Konstruktová validita – byla vyšetřována ve vztahu k obdobným škálám WAIS-R a jiných kognitivních testů – interpretace subškály konstrukce je sporná, koreluje silněji s testy pozornosti než s vizuokonstrukčními mírami Někteří autoři vypouštějí subtest konstrukce a nahrazují vizuokonstrukčními testy, zvl. U pacientů, u kterých předpokládáme deficit v této oblasti Faktorová analýza - v metaanalýzách – rozdílné výsledky DRS Mattisova škála demence Neuropsychologické nálezy Na rozdíl ad jiných krátkých screeningových nástrojů DRS velmi přesně identifikuje AD od kontrol Původní cut off (137, revidován 123) byl známkou pro suspektní narušení – problematické Dobře odlišuje AD, VD od zdravých kontrol (83% senzitivita a 100% specificita) Celkový skór je používán k určení stádia demence – ve smyslu úrovně narušení Vzorec subškálových skórů může pomoci odlišit zdravé jedince od mírně dementních, mírnou demenci od středně těžké Skóry subškál korelují i s nálezy neurozobrazovacích metod, např. škála paměti s objemem hipokampu, škála iniciace – perseverace s atrofií frontálních laloků Pacienti s AD Téměř vždy narušení škály paměti – více než ostatní pacienti s demencí jiné etiologie (zejména LBD, FTD, tzv. subkortikální patologie – MPD, VD, MHD, progresivní supranukleární obrna) Dopadali signifikantně lépe v subškále Iniciace – perseverace než pacienti s LBD, MHD VD – horší typicky v konstrukci Celkový skór i jednotlivé skóry pozitivně korelují se schopností provádět běžné i instrumentální denní aktivity u AD (ADL, IADL), ale ne s problémy v chování Také predikuje efekt rehabilitace (např. návrat do původní situace bydlení) a délku přežití u AD Var. Extended Scale for Dementia (ESD) – revize DRS – rozšířené položky orientace, informace, odečítání, přičítání 3, jednoduchá aritmetika, asociační učení, Block design z dětského Wechslera 7MS Sedmiminutový test Účel – tento nástroj byl vyvinut jako rychlá screeningová procedura pro identifikaci časnýc stádií AD Je kombinací 4 testů, známých z jiných kontextů 16 položkové vylepšené vyšetření vybavení s nápovědou Test sémantické fluence Temporal Orientation Test CDT (za 20 minut 4) se zjednodušeným 7 bodovým skórováním Výsledky těchto testů se kombinují do 1 souhrnného skóru Věk, vzdělání, pohlaví nemají vliv na výsledek testu Uspokojivé hodnoty reliability (interrater r., test retestové r.) 0,92 a 0,91 Uspokojivé hodnoty i senzitivity a specificity (nad 0,90) Hlavní limitace nástroje Malý homogenní validizační vzorek Komplexní skórovací algoritmus k získání celkového souhrnného skóru GDS Geriatric Depression Scale Účel škály – screening deprese, specificky vytvořený pro starší pacienty Věková skupina – starší 17 let Popis Administrace – vyšetřující požádá pacienta, aby vyplnil jednoduchý formulář, týkající se změn nálady, u každé otázky zakroužkoval ano nebo ne tak, aby to vystihovalo jeho/její pocity v současné době (alternativně – otázky mohou být pacientovi čteny) Doba administrace – 5-10 minut pro GDS 30 a 5-7 minut pro GDS 15 Skórovací procedura Deprese je velmi častá v starších věkových skupinách (Rinaldi et al. (2003): 10 - 15% starších pacientů nemocnic a pečovatelských domů v USA trpí velkou depresí, Lebowitz et al. (1997): 15-27% starších lidí v USA trpí subsyndromální depresí Vyšetření deprese by mělo být vždy součástí vyšetření staršího pacienta Diagnoza deprese v seniu je obtížná – symptomy běžně spojené s depresí se zastírají příznaky stárnutí (zpomalení, nespavost, problémy s pamětí a koncentrací atd.) 30 položek (15, 5 ve zkrácené podobě) ano/ne položek k samostatné administraci 1 bod za každou položku označenou velkými písmeny Celkový skór 0 (bez deprese) až 30 (těžká deprese) Demografické vlivy Věk – nemá silný vliv na celkový skór, nejednotné výsledky studií Pohlaví – nejednotné výsledky, žádný vliv – riziko falešně negativních výsledků u mužů v porovnání s ženami IQ/vzdělání – nižší vzdělání je spojeno s vyššími skóry v GDS 30 i GDS 15 Etnicita – ve skupině afroameričanů podhodnocuje tento test depresi GDS Geriatric Depression Scale deprese nepřítomná mírná středně těžká těžká GDS 30 0-9 10-19 - 20-30 GDS 15 0-4 5-8 8-11 12-15 Normativní data – cut off skóry Testové charakteristiky Interní konzistence – různé výsledky 0,32 – 0,83, čím delší, tím vyšší reliabilita Test retestová reliabilita – relativně vysoké TR korelace po 1-2 měsících, po 6 měsících jsou nižší, ale uspokojivé, významně klesají u osob s kognitivním deficitem Psaná versus verbální administrace – u zdravých osob jsou korelace uspokojivé, u osob s kognitivním deficitem je nízká – zpochybňuje výsledek testu u kognitivním narušením Validita Faktorová analýza - různé výsledky 0,5,6 faktorů, závislost na kulturním prostředí a překladu GDS Středně významné korelace s mírami deprese (BDI – 0,73-0,90, Hamiltonova škála 0,330,83) Krátká versus dlouhá škála – evaluace diagnostické validity naznačuje, že senzitivita a specificita obou testů je srovnatelná, horší u starších osob s kognitivním deficitem GDS Geriatric Depression Scale GDS je krátká, jednoduchá pro administraci Autor záměrně nezařazoval položky, týkající se viny, sexuality, sebevraždy a somatických obtíží Dichotomické hodnocení položek je snadné (nevyžaduje úplnou kognitivní integritu), vede k lepší spolupráci – BDI, Zung Administrace verbální nebo samostatný self report Škála není vhodná pro těžce a středně těžce dementní pacienty, doporučuje se doplnit informace od blízkých příbuzných BCRS Brief Cognitive Rating Scale Rozšířený MSE (semistrukturované interview) o kvalitativní rysy pozorované v interakci s pacientem (2 časti) Vhodné doplnit data od pečovatele, pokud pacient není sto adekvátně referovat Široce používána ve výzkumu a při volbě medikace Poskytuje index obecné úrovně kognitivního fungování, stádia demence a změny v čase 1. část – má 5 os Každá osa má 7 bodovou škálu hodnocení, charakterizovanou deskripcí (skór 1-2 je považován za intaktní funkci, skór ≥ 4 označuje středně těžkou nebo těžkou demenci) Skór pro 5 os 1. části může být zprůměrován a interpretován na 7 bodové škále GDS Z prvních pěti os byla původně odvozena GDS 2. část – má 3 osy, odděleny, protože nebyly autory považovány za úzce vztažené k progresi onemocnění AD Koncentrace a počítací schopnosti Recentní paměť Staropaměť Orientace Fungování a sebeobsluha Jazyk Motorický doprovod Afektivní doprovod Jazyková škála nedostatečné pokrývá celé spektrum jazyka a řeči, jde jen o porozumění Ostatní škály a jiné nástroje Ischemiský skór Hachinského IADL/ADL GDS (Global Deterioration Scale) Etiologie kognitivního deficitu Čtyři nejčastější příčiny úbytku kognitivních funkcí v průběhu stárnutí Inaktivita Progresivní a reverzibilní demence vedoucí k úmrtí Progresivní, ale nepřecházející v demenci (AACD) Reverzibilní delirium – imponuje jako „akutní demence“ depresivní „pseudodemence“ – léčitelná antidepresivy Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika Nesprávně pozitivní dg. Interference motivačních a emočních a situačních ff. s faktory kognitivními Zapomnětlivost při normálním stárnutí Delirium Deprese – „pseudodemence“ Schizofrenie Mentální retardace Simulace a předstíraná (faktitivní) porucha Deprese a demence ve stáří Preexistující mírné kognitivní narušení u pacientů, u kterých později vznikne deprese (velká nebo subsyndromální) Velká deprese se sekundárním kognitivním narušením jako součást depresivní symptomatiky (tzv. „pseudodemence“, deprese s reverzibilní demencí) Deprese u pacienta s dg. demence, nejčastěji AD DD není jednoduchá, zvl. u starších osob Přítomný symptom většinou není plným vyjádřením dg. kritérií Smíšené stavy demence a deprese Bez ohledu na obtíže by vyšetření staršího člověka vždy měla zahrnovat systematické vyšetření afektivních a kognitivních fcí Hamilton Rating Scale for Depression, Montgomery Asberg Depression Scale, Beckova škála, Zungova škála, Cornell Dysthymia Scale, pokud zvládnou, jinak GDS Všichni by měli být vyšetřeni MMSE, pokud je deficitní – další podrobné vyšetření Neuropsychologické testování Deprese je asociována s deficitem pozornosti a registrace nové informace, ale ne s deficitem ve vybavení informace Demence je spojena s normální pozorností a schopností registrovat novou informaci (zejména v časných stadiích), ale se špatným vybavením, patrným hlavně po delším časovém odstupu Neuropsychologické vyšetření je velmi účinné v odlišování deficitu u deprese a demence, středně těžké a těžké Méně u mírných forem deprese a kognitivního narušení Fluktuace pozornosti a motivace u těžce depresivních Efekt vzdělání a povolání, nedostupnost premorbidních testů Neuropsychologické vyšetření neodlišuje spolehlivě depresivní pacienty od osob s velmi mírnou AD DD demence a deprese Údaje z anamnézy Deprese u příbuzných I. stupně Plíživý začátek Relativně náhlý začátek Trvání delší než 6 měsíců Trvání do 6 měsíců Plochá, proměnlivá nálada Trvající patická nálada deprese demence Demence u příbuzných I. stupně Projevy chování Plně orientovaný Výkon horší večer Výkon horší ráno Bagatelizuje poruchy Zdůrazňuje poruchy Odpovědi „těsně vedle“ Odpovědi „nevím“ Chybuje, ale snaží se Nesnaží se Bludné představy: je okrádán, má cizí lidi v bytě atd. Bludné představy: vina, hřích, bída, nemoc deprese demence Poruchy orientace Neuropsychologické testy Zpomalené nebo inhibované myšlení Ztížené vyjadřování, pojmenování a plynulost řeči Omezená pohotovost ke komunikaci Porucha vizuálně konstrukčních schopností Vizuálně konstrukční schopnosti jsou neporušené Apraxie Praktické zručnosti nejsou omezeny deprese demence Ztížené řešení problémů „pseudodemence“ Zřídkavý fenomén Deprese s reverzibilní demencí Alexopoulos, G.S. et al. (1993) – přítomnost kognitivního deficitu v průběhu depresivní epizody má signifikantní prognostický význam bez ohledu na to, zda kognitivní deficit zmizel při terapii deprese Reverzibilní demence má 4.69x vyšší šanci ke vzniku rozvinutí ireverzibilní demence než u pacientů bez ní Tito pacienti zřejmě reprezentují heterogenní entitu, která vede k proměnlivému dlouhodobému důsledku, s relativně velkou částí progredující do demence Pozdní deprese jako zátěž provokující manifestaci predispozice ke vzniku demence (DM u těhotných) Pozdní deprese zvyšuje riziko vzniku demence z původních fyziologických změn, které jsou součástí onemocnění depresí (deprese v pozdním věku zvyšuje riziko vzniku AD 2-3x, vliv kortizolu na hipokampus) Vždy pamatovat, že pacient s depresí s reverzibilní demencí je potenciálně ohrožen vznikem AD, častější screening kognitivních funkcí Deprese u pacientů s demencí Deprese může vznikat u pacientů s dg. demence jako přízank progrese kognitivní a funkční deteriorace Většina studií se týká AD Deprese se může projevit kdykoliv u 10-50% pacientů s diagnózou demence (X prevalence velké deprese je nižší) Snížení zájmů, insomnie, snížení hmotnosti, agitace – příznaky demence i deprese – diskrepance v dg. Deprese Diagnóza deprese může být naplněna, i pokud není přítomna depresivní nálada Intervenující proměnná – rodinní příslušníci pacientů Prevalence deprese u těžké demence jr kontaminována faktem, že tito nemocní nejsou schopni adekvátně referovat o svém subjektivním stavu Vhodné odlišovat Narušení nálady – zvyšuje se se závažností demence, snižuje se u těžké demence Narušení motivace – minimální u pacientů bez demence a pacientů se suspektní demencí, zvyšuje se u mírné, střední a těžké demence Deprese u AD může zhoršovat dále kognici a schopnost vykonávat aktivity běžného života Vaskulární demence a demence při MP jsou silně spjaty s velkou depresí Vyšetření – Cornellova škála deprese u dementních „Testy organicity“ – testy citlivé na kognitivní deficit Bentonův vizuálně retenční test TMT, forma B Grassiho test organicity Rey - Osterriethova figura Rorschachova metoda Kresba postavy aj. Psychologické vyšetření Dg. demence není jasná na základě psychiatrického vyšetření a na základě screeningových metod Nápadnosti v chování či anamnéze Podezření na kognitivní deficit u mladšího člověka Atypický obraz demence, málo častý typ demence. Kognitivní deficit u jiných přidružených dg. – sch, BP, D, CT, epi, TU…. Plánování kognitivní rehabilitace a ergoterapie, doplňkových vyšetření atd. Sledování progrese kognitivního deficitu v čase, v závislosti na léčbě Výzkumné účely Psychologické vyšetření Vyšetření zaměřené na kognitivní deficit by se mělo vyjadřovat k následujícím 3 systémům (dle Lezakové, 2004 – 3 hlavní systémy chování z pohledu neuropsychologie) Kognitivní funkce (práce s informacemi) – receptivní funkce, paměť a učení, myšlení a expresivní funkce Emoce (city a motivace) – interferují s ostatními složkami Exekutivní funkce (způsob projevu v chování) – vůli, plánování, účelné jednání, úspěšný výkon Psychologické vyšetření – vždy komplexní, doplněné metodami cílenými na kognitivní deficit Podrobnější vyšetření – neuropsychologické NARUŠENÍ KOGNITIVNÍCH FCÍ Nezaměňovat vyšetření kognitivních funkcí a vyšetření inteligence (vyšetření inteligence je součástí vyšetřování kognitivních fcí) Kognitivní funkce Receptivní funkce Paměť a učení Myšlení a expresivní funkce Pozornost a paměť – základní předpoklady ke všem kognitivním funkcím (upraveno dle Lezak et al., 2006) Testové baterie, globální a screeningové testy, testy jednotlivých kognitivních funkcí Odhad premorbidních funkcí Týká se zejména IQ, ale i jiných schopností Diagnostika postižení předpokládá nějaký standard vůči kterému budeme porovnávat současný stav Porovnání se stejně starou populací (normy) je problematické Premorbidní data nejsou vždy dostupná, sebeposouzení V našich podmínkách používáme (Preiss, 2006) Výpočet indexu deteriorace Slovníkový scatter – rozptyl výsledků ostatních wechslerových inteligenčních zkoušek vzhledem k slovníku Odhad pomocí subtestu informace WAIS-R Demografické údaje Metoda nejlepšího výkonu (NART (National Adult Reading Test) – anglosaská oblast) TESTY INTELIGENCE Testování inteligence – komplexní psychologické vyšetření Různé možnosti výběru testů Nejrozšířenější v klinice – Wechslerovy testy Výběr testu přizpůsobit pacientovi a jeho obtížím Testy inteligence nejsou zaměřeny primárně na vyšetření kognitivního deficitu Premorbidně nadprůměrně inteligentní pacient může dosahovat normálních výsledků v testech inteligence a přesto trpět kognitivním deficitem Typické je snížení logického myšlení, snížená schopnost abstrakce a úsudku, snížení rychlosti informačního processingu (rychlosti myšlení), perseverace, ulpívání… TESTY INTELIGENCE Kohsovy kostky – analýza a syntéza, pracovní tempo Ravenovy matice Wechslerovy testy DRS-2 (Mattisova škála) Kaplan Baycrest Neurocognitive Assessment Kaufman Brief Intelligence Test MMSE Modified MMSE Neuropsychological Assessment Battery (NAB) Repeteable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status The Test of Nonverbal Inteligence – 3 (TONI-3) The Speed and Capacity of Language Processing Test (SCOLP) Testy inteligence – Wechslerovy testy Kvalitativní hodnocení testu – horší výkon v subtestech, které jsou věkem tangovány více (citlivé k věku, tzv. nedrží, subtesty se ztrátou) - čísla, počty, blok, symboly Výpočet tzv. indexu deteriorace – lze jej akceptovat pouze v případě jednoho z výsledků testování kognitivního narušení Nižší výkon v subtestu Slovník (stimulační deprivace, MR, psychozy, neurotické deprese, neurastenické syndromy, některá organická onemocnění CNS – Svoboda, ) Známka kognitivního deficitu – rozdíl mezi názorovým a verbálním skórem (verbální je vyšší než názorový – organici, neurotici, sch) 1999 Testy inteligence – Wechslerovy testy Baterie byla vyvinuta jako míra všeobecného intelektuálního fungování starších adolescentů a dospělých (Strauss et. al., 2006) WAIS III. – jeden z nejčastěji používaných testů v neuropsychologických bateriích, „zlatý standard“ v testech inteligence Je to základní nástroj, poskytující informace o všeobecné úrovni inteliktuálního fungování a přítomnosti nebo nepřítomnosti signifikantního intelektuálního narušení a poskytující vodítko k narušeným funkcím (Lezak et. al., 2004) Nevýhoda Náročnost na čas i na pacienta (zejm. pro pacienty s demencí) Únava, někdy nutno vyšetření rozložit do dvou dnů Interference s narušením pozornosti a motivace Některé subtesty jsou limitovány narušením smyslových orgánů, afázií, apraxií…. Výhoda Přesnost Celkový skór, performační a verbální skór Profilové skóry – scatterogram Zkrácené verze (nespolehlivé, zvl. u suspektního deficitu)…. ORIENTACE Vědomí sama sebe ve vztahu k jedincovu okolí Vyžaduje trvalou a spolehlivou integraci pozornosti, percepce a paměti Je závislá na integritě a integraci různých psychických fcí – je výrazně vulnerabilní k následkům onemocnění mozku Narušení orientace – patří k nejběžnějším symptomům mozkového onemocnění Nejčastěji bývá narušena orientace časem a místem (závislá na kontinuitě pozornosti a na převodu aktuálních prožitků do paměti) Typické pro většinu běžných kortikálních narušení (AD aj.), léze LS, narušení aktivačního RS Při mírném narušení kognitivních fcí nebo deficitu pozornosti může být orientace intaktní – narušení orientace samotné je suspektní z mozkové dysfunkce Dobrá orientace není důkazem intaktnosti kognitivních fcí nebo pozornosti Vyšetření orientace (časem, místem, osobou…) je součástí všech formalizovaných vstupních vyšetření a paměťových baterií Orientace časem má obvykle 3 – 4 položky (den v týdnu, datum, měsíc, rok) Orientace místem by měla mít minimálně 2 položky (místo, kde vyšetřujeme, město, v němž se nacházíme..) Úroveň orientace se vztahuje k narušení paměti a věku a zároveň je nezávilsý na vzdělání a jednoduché pozornosti (měřené opakováním čísel) Vyšetřování orientace Čas – ptáme se na datum a denní dobu (den, měsíc, rok a den v týdnu), smysl pro časovou kontinuitu Temporal Orientation Test, Time Estimation, Discrimination of Recency Místo – lokalizace místa vyšetřování, event. Zhodnocení směru a vzdálenosti Orientace těla (autotopagnozie), agnozie prstů Směrová orientace Orientace v prostoru Vyšetřování orientace Součástí vstupního pohovoru při odebírání anamnézy doporučuje se již zde ptát se na konkrétní časové a místní údaje (např. od kdy do kdy jste studoval střední školu, odkud jste se přistěhovali a kde to místo leží…..) Součástí MMSE, WMS, WAIS…… Specifické testy pro jednotlivé facety orientace Personal Orientation Test, Finger Localization, Tactile Finger Recognition Right-Left Orientation Test, Standardized Road-Map, Test of Direction Sence Distance Estimations, Mental Transformations in Space, Mental Reorientation, Space Thinking, Spacial dyscalculias, Topographical Localization, Fargo Map Test, Route Finding POZORNOST, KONCENTRACE Pozornost – můžeme zjednodušeně považovat za vstupní bránu informačního toku do mozku Ve většině modelů je pozornost chápána jako komplexní systém interagujících komponent, které umožňují jedinci filtrovat relevantní a irelevantní informaci v kontextu vnitřních popudů a pohnutek Fce: filtrace informace, udržuje a manipuluje mentálními reprezentacemi, monitoruje eventuelně moduluje odpověď na podněty Pozornost – komponentní procesy Bdělost (alertness/arousal) Zaměřenost pozornosti Rozdělenost pozornosti Trvalost pozornosti (vigilance) Testy většinou měří více než jeden komponentní proces, vyzba pozornosti na předmět, multifaktoriálnost, překryv s jinými neuropsychologickými funkcemi – EF, paměť… Některé testy pozornosti jsou velmi citlivými testy k narušení fce CNS (např. kódování – číselné symboly) Testy pozornosti Číselné řady (opakování čísel – WAIS III) dopředu – pozornost, dozadu – pracovní paměť TMT – A, TMT B – spíše vyšetření EF, celkové měřítko fungování mozkových funkcí Bourdonova metoda – koncentrace pozornosti, odolnost vůči zátěři, flexibilita, pracovní tempo Test koncentrace pozornosti – psychomotorické tempo, chybovost Stroopův test – koncentrace pozornosti, odolnost vůči zátěži, flexibilita Test pozornosti – d2 – tempo a pečlivost pracovního výkonu při rozlišování podobných vizuálních podnětů Číselný čtverec – koncentrace pozornosti, rozsah zorného pole BTA Brief Test of Attention CTT Color Trails Test CTMT – Comprehensive Trail Making Test CPT – II – Conner´s Continuous Performance Test IVA Plus – Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test PASAT - Paced Auditory Seriál Addition Test 2 & 7 Test – Ruff 2 & 7 Selective Attention Test SDMT – Symbol Digit Modalities Test TEA – Test of Everyday Attention T.D.V.A – Test of Variables Attention TMT – Trail Making Test Testy pozornosti Reakční čas – slouží jako přímý prostředek měření rychlosti informačního procesingu, umožňuje vhled do povahy deficitů pozornosti Zpomalen u těžkého TBI, RSM, demencí a depresí Vigilance Testy vigilance měří schopnost udržet a zaměřit pozornost Princip vyšetření – prezentace řady znaků a subjekt má označit, když uvidí zvolený znak Continuous Performance Test, Continuous Performance Test of Atenttion Krátkodobá kapacita uchování Mentální tracking Komplexní testy pozornosti PERCEPCE Percepce vizuální, sluchová, čichová, somatosenzorická , event. chuťová Vizuální percepce – cíl: identifikace podnětu a jeho lokalizace (co? a kde?) – různé kortikální dráhy pro percepci objektů a percepci prostoru Vizuální percepce nejčastěji vyšetřována, součástí i jiných testů. Percepční testy – většinou vyšetřují i jiné funkce – pozornost, prostorovou orientaci, paměť atd. Vyšetření somatosenzorických fcí a čichového aparátu bývá opomíjeno, jejich narušení se vyskytují relativně často Jedna z domén neuropsychologické a neurologické diagnostiky Narušení: Vizuální neglect (opomíjení, nepozornost), hemispaciální neglect Prosopagnozie (nerozpoznávání známých tváří), objektagnozie, agnozie barev, fingeragnozie, autotopoagnozie Vizuospaciální agnozie, poruchy P-L diskriminace, zraková desorientace – chybné určování polohy předmětů Taktilní agnozie (astereognozie) Vizuální agnozie aj. Pečlivé pozorování pacientova chování – narážení, oslovování, jídlo… Vyšetření testy, zadávanými pro jiné účely – stimuly jsou prezentovány v řadě – např. Symboly z WAIS III. The Visual and Space Perception Battery – schopnost vnímání předmětů v prostoru PAMĚŤ Kapacita pro udržení informace a její použití k adaptivním účelům Fungující paměť je nezbytnou podmínkou pro intaktní fungování mnoha oblastí mozku, včetně těch, které bývají často postiženy onemocněním Mnoho neurologických a psychiatrických onemocnění vede k poklesu paměťových fcí Vyšetření paměti je jedním z nejčastějších důvodů pro neuropsychologické vyšetření, a proto je vyšetření paměti často centrálním bodem neuropsychologického vyšetření Často dochází ze strany pacientů i odborníků ke špatným interpretacím paměťových obtíží Paměť může být ovlivněna i mimopaměťovými procesy – pozornost, koncentrace, rychlost informačního procesingu, organizace, strategie, úsilí, self monitoring Narušení paměti má mnoho forem, není jeden univerzální test k jejich odhalení Výběr testů paměti se řídí – obtížemi pacienta, povahou poškození mozku, event. jeho etiologií VYŠETŘENÍ PAMĚTI Začít s vyšetření pozornosti, která má zcela zásadní roli ve fungování paměti (selhání v jednoduchých testech pozornosti - nelze získat validní míru retence inf.) Kompletní vyšetření paměti by mělo zahrnovat: Orientaci časem a místem Vybavení příběhu (vyš. učení a retence smysluplné inf., která připomíná běžnou konverzaci) - příběhy z Wechlerova testu logické paměti aj. testy zaměřené na verbální vybavení Základní schopnost učení - křivku učení, je testována buď volným vybavením nebo rekognicí - Sluchově verbální test čtení, a Kalifornský test čtení Vizuoprostorová paměť – komplexní figury, event. rekognice Dlouhodobá paměť – zásoba informací Osobní autobiografická paměť Všechny testy učení - 1 nebo více pokusů učení (vštípení), pauzu (jiné testy), volné vybavení, rekognice, nebo vybavení s nápovědou. Unilaterální léze - odlišný klinický obraz podle postižené strany (LH – narušení verbální paměti, PH – narušení vizuoprostorového vybavení) tzn. je nezbytné kombinovat testy vizuoprostorové paměti a verbální paměti Výsledky testů paměti musí být integrovány a interpretovány ve shodě se zbytkem vyšetření (s ostatními aspekty kognice, které nejsou přímo závislé na paměti) – vytvoření variabilní testového formátu VYŠETŘENÍ PAMĚTI 3 testovací procedury musí být součástí vyšetření paměti Okamžité vybavení – je nedostatečné k posouzení učení, retence nebo i funkčnosti paměťového systému, k posouzení učení je třeba oddáleného vybavení (pomalu pracující pacienti mohou oddáleně vybavit více než při prvním vybavení – zpomalená schopnost pojmout a zpracovat novou informaci Interference v průběhu mezidobí je prevencí kontinuálního opakování. Absence nějaké mentální aktivity v průběhu pauzy zpochybňuje, zda vybavení po pauze bylo vybavení naučeného materiálu nebo jen materiálu, udržovaného kontinuálním opakováním v dočasném úložišti. Pokud je vybavení pod hranicí normy a není možno zjistit, zda narušené vybavení je způsobeno narušením schopnosti učení nebo problémy ve vybavení – nejjednodušší možností jak rozřešit tuto klíčovou otázku, je testování učení pomocí rekognice. Některé techniky užívají nápovědy (klíče) – porovnávající vybavení smysluplného materiálu se smysluprostým – kde význam slouží jako vnitřní klíč, nebo metoda uchovávání – pacient dostává stejný test po určité době, a zjišťujeme, zda materiál bude naučen rychleji při tomto druhém pokusu – tj. jako míra zapomínání. Je třeba mít na paměti: Není třeba stresovat pacienty s narušením paměti Využívat nepaměťové testy jako vmezeřené aktivity mezi podnětem a vybavením Většina informací lze získat přirozeně v průběhu vstupního pohovoru Špatný výsledek v testech paměti může být způsoben také narušením jiných možných funkcí Percepční problémy (zrak, sluch) ovlivňují řádnou registraci podnětu – starší pacienti Narušení frontálních laloků nebo některých poškození subkortikálních – snížená spontaneita a vůle k vybavení veškeré informace z paměti – lze pacienta povzbuzovat otázkami… Depresivní pacienti – nedostatečný drive k podání jejich nejlepšího výkonu a mohou těžit z dodatečných TESTY PAMĚTI Izolované testy paměti x paměťové baterie Izolované testy paměti Výhoda: možnost přizpůsobit se zcela Bentonův vizuálně retenční test - testuje bezprostřední paměť pro vizuálně prostorové podněty Rey-Osterriethova figura - testuje bezprostřední i oddálené vybavení (ekvivalent pracovní a střednědobé paměti), event. i rekognici (Meyers a Meyers) Test verbální fluence - testuje verbální fluenci a dlouhodobou paměť (vybavení slov podle určitého klíče) Reyův paměťový test učení, Testové baterie: WMS III. Testy paměti – Paměťový test učení Test verbální paměti (AVLT) Testuje krátkodobou i dlouhodobou paměť, konfabulace Křivka učení, odolnost vůči zátěži, nejistota vybavení Princip naučit se co nejvíce slov z předčítaných 15 slov jedné sady za interfence jinou sadou 15 slov, po 30 min. oddálené vybavení Test podobný CVLT Testy paměti – Wechslerovy testy WMS Krátký, rychlý, nezatěžuje pacienta Orientační, screeningový charakter Testuje sluchovou a zrakovou paměť, krátkodobou i dlouhodobou Převeditelný na MQ, srovnání interindividuálně i intraindividuálně Neexistují české normy, test se používá s původními normami v nejednotných překladech Dnes je jeho použití již obsolentní, kritizován (Lezak, 2004) WMS-III Delší, náročnější na pacienta Konkrétnější v popisu jednotlivých složek paměti – přesnější specifikace narušení fungování paměti MQ a indexové skóry (8 základních indexů a čtyři složky sluchových procesů – popisu pacientovu schopnost učení) Detailnější normy, vylepšen test vizuální paměti….. Klinické pozorování a rozhovor POZOROVÁNÍ ROZHOVOR ANALÝZA PRODUKTŮ TESTY PAMĚTI (Neuropsychological Assessment – M. Lezak) VERBÁLNÍ PAMĚŤ Verbální automatismy – (abeceda….) Písmena a číslice Vzrůstající testovaný rozsah – (Supraspan, Telefonní test, Test učení řad písmen) Slova – (Brief word leasing tests, Benson Bedside Memory test, Word Span and Supraspan, Sluchově verbální testy učení) Vybavení příběhu – (logická paměť (Wechsler), Babcock Story Recall Format, Stary Sets, Cowboy Story, Story Memory test, Stories in Memory Baterries) VIZUÁLNÍ PAMĚŤ Vizuální rekognice – (Test opakovaných figur, Paměťový test průběžné rekognice, Test průběžné vizuální paměti, WMS III – obličeje) Vizuální vybavení – (Reprodukce obrazců – Vizuální reprodukce (WMS), CFT – vybavení, Bentonův vizuálně retenční test) Vizuální učení – (Biberův test učení obrazců, test vizuálně prostorového učení, Diagnostikum pro mozkové poškození, Heatonův test obrazové paměti, Ruffův –Lightův Trail Learning Test, Shumův test vizuálního učení) Skryté objekty – )subtesty v Terman Merrill, Stanfort Binet) TAKTILNÍ PAMĚŤ Test taktilní performance Tactile pattern Recognition NEZÁMĚRNÉ UČENÍ – WAIS –R: symboly – písmena, WAIS III: kódování symbolů a písmen, Symbol Digit modalities Test, WIS A podobnosti, Boston Naming Test PROSPEKTIVNÍ PAMĚŤ STAROPAMĚŤ Vybavení historických událostí a slavných lidí – New Events Test, Famous People Test, Presidents Test Autobiografická paměť – The Crowitz Test, Autobiographical Memory Interview, ZAPOMÍNÁNÍ TESTOVÉ BATERIE, DVOJICE TESTŮ, DOTAZNÍKY Wechsler Memory Scale (WMS-O, WMS-R, WMS-III) LITERATURA Hořejší, J. (1999): Alzheimerova choroba Sympozium I., Galén, Praha. Jirák, R., Koukolík, F. (2004): Demence, neurobiologie, klinický obraz, terapie. Galén, Praha. Lezak, M., Howieson, D.B., Loring D.W. (2004): Neuropsychological Assessment. Oxfort University Press, Nex York. Preiss, M. (2006): Neuropsychologie v psychiatrii. Grada Publishing, Praha. Strauss, E., Sherman, E.M.S., Spreen, O. (2006): A Compendium of Neuropsychological Tests. Oxfort University Press, New York. Svoboda, M. (1999): Psychologická daignostika dospělých. Portál, Praha.