Transcript Jørgen Vestbo

Evidensbaseret behandling af KOL
Jørgen Vestbo
Lungemedicinsk sektion, Hvidovre Hospital.
Disposition






Interessekonflikter
Interventioner
Retningslinjer
Problemer
Virkeligheden
Konklusion
Interesse-konflikter
 Jeg har modtaget honorar fra AstraZeneca,
Boehringer-Ingelheim, GSK, Pfizer, Nycomed,
Novartis, Chiesi og Hoffmann - La Roche.
 Jeg har været investigator på flere store
lægemiddelafprøvninger.
 Min kone har tidligere arbejdet i flere
medicinfirmaer.
Disposition






Interessekonflikter
Interventioner
Retningslinjer
Problemer
Virkeligheden
Konklusion
Stadium 4
Stadium 3
Stadium 2
Stadium 1
Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4
Stadium 3
Stadium 2
Stadium 1
Rygeophør, motion og evt influenzavaccination
Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4
Stadium 3
Stadium 2
Stadium 1
Bronkodilatatorer
Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3
Rygeophør, motion og evt influenzavaccination
Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4
Stadium 3
Stadium 2
Stadium 1
Inhalationssteroider
Bronkodilatatorer
Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3
Rygeophør, motion og evt influenzavaccination
Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4
Stadium 3
Stadium 2
Stadium 1
PDE4-hæmmere
Inhalationssteroider
Bronkodilatatorer
Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3
Rygeophør, motion og evt influenzavaccination
Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4
Stadium 3
Ilt
Stadium 2
Stadium 1
PDE4-hæmmere
Inhalationssteroider
Bronkodilatatorer
Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3
Rygeophør, motion og evt influenzavaccination
Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4
Stadium 3
Ilt
Stadium 2
Stadium 1
PDE4-hæmmere
Inhalationssteroider
Bronkodilatatorer
Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3
Rygeophør, motion og evt influenzavaccination
Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Rehabilitering
 Rehabilitering kan reducere åndenød, øge
livskvalitet og arbejdskapacitet, reducere
depression, forkorte fremtidige indlæggelser
og muligvis påvirke overlevelsen.
Rehabilitering
 Rehabilitering kan reducere åndenød, øge
livskvalitet og arbejdskapacitet, reducere
depression, forkorte fremtidige indlæggelser
og muligvis påvirke overlevelsen.
 Effekten er kortvarig, typisk 12 måneder.
 Rehabilitering kræver stor motivation men har
”added benefits”, ikke mindst af social art.
Bronkodilatatorer
 Beta2-agonister og antikolinergika
 Kan forbedre lungefunktion og lindre åndenød
uden væsentlige bivirkninger
 Korttidsvirkende BD er udviklet til astma og
giver ikke meget mening ved KOL
Bronkodilatatorer
 Beta2-agonister og antikolinergika
 Kan forbedre lungefunktion og lindre åndenød
uden væsentlige bivirkninger
 Korttidsvirkende BD er udviklet til astma og
giver ikke meget mening ved KOL
 Langtidsvirkende BD bør være førstevalg til
enhver patient med KOL og åndenød
Langtidsvirkende bronkodilatatorer
 Øger lungefunktion, mindsker åndenød og
forbedrer arbejdskapacitet og livskvalitet
 Reducerer hyppighed af eksacerbationer med
15-35%
 Reducerer risiko for hospitalsindlæggelse
 Påvirker næppe sygdomsprogression og har
ingen dokumenteret effekt på overlevelse
Eksempel: Tiotropium
 Tiotropium reducerede risiko for exacerbation (OR
0,74; 0,66-0,83) og relateret indlæggelse (OR 0,64;
0,51-0,82) sammenlignet med placebo eller
ipratropium.
 Ved antaget risiko på 45% for exacerbation og 10%
for indlæggelse, er NNT hhv. 14 (11-22) for at undgå
en exacerbation og 30 (22-61) for at forebygge en
indlæggelse sammenlignet med placebo og
ipratropium.
Cochrane Library, 2008.
Langtidsvirkende bronkodilatatorer
 Øger lungefunktion, mindsker åndenød og
forbedrer arbejdskapacitet og livskvalitet
 Reducerer hyppighed af eksacerbationer med
15-35%
 Reducerer risiko for hospitalsindlæggelse
 Påvirker næppe sygdomsprogression og har
ingen dokumenteret effekt på overlevelse
Inhalationssteroider (ICS)
 Øger lungefunktion, mindsker åndenød og
forbedrer livskvalitet
 Reducerer hyppighed af eksacerbationer med
20-40%
 Påvirker næppe sygdomsprogression og har
ingen effekt på overlevelse
 Øger risiko for pneumoni
Cochrane om ICS
 Der var ingen statistisk signifikant effekt på fald i
lungefunktion eller på død (OR 0,98, 0,83-1,16).
 Langtids anvendelse reducerede det gennemsnitlige
antal exacerbationer med 0,26 (0,14-0,37) pr
patient pr år.
 ICS reducerede det årlige tab i livskvalitet (målt med
St George’s Respiratory Questionnaire) med 1,22
enheder/år (0,60-1,83).
Cochrane Library, 2009.
Behandling med kombination af
langtidsvirkende BD og ICS
 Bedre end præparaterne hver for sig, bedst
dokumentation for ICS + beta2-agonist
 Kan forbedre lungefunktion, lindre åndenød
og reducere eksacerbationer
 Kan formentlig påvirke overlevelsen og
muligvis påvirke sygdomsprogression
Eksempel:
Salmeterol + Fluticason propionat
Vestbo et al. UfL 2007; 169: 3198-3201.
PDE4-hæmmere (roflumilast)
 Udviklet som KOL-specifikt anti-inflammatorisk
medikament
 Øger lungefunktion og reducerer hyppighed af
eksacerbationer behandlet med kortikosteroid
med 10-20%
 Flere bivirkninger end de øvrige medikamenter
til behandling af KOL
Kombinationer – mere polyfarmaci ?
 To langtidsvirkende BD
 Rationale OK
 Få kortidsstudier, men OK
 Ingen langtidsstudier
 To langtidsvirkende BD og ICS
 Rationale OK
 Få kortidsstudier, men OK
 Ingen langtidsstudier
Hvilke medikamenter skal ikke
bruges?





Leukotrienantagonister (Singulair)
Acetylcystein
Teofyllin
Langtidsbehandling med prednisolon
Langtidsbehandling med antibiotika
Disposition






Interessekonflikter
Interventioner
Retningslinjer
Problemer
Virkeligheden
Konklusion
Retningslinjer - GOLD
 2011-revision afventes
 Vil bryde med den vanlige pyramide-struktur
og primært se på patientens præsentation hos
lægen med vægt på symptomer og risiko
Retningslinjer - NICE
 2010-opdatering af 2004-retningslinjen
 Bevæger sig også bort fra den vanlige
pyramidestruktur:
”Many of the new recommendations for treatment
are based on the persistence of symptoms (including
exacerbations) and not on arbitrary levels of lung
function”
Disposition






Interessekonflikter
Interventioner
Retningslinjer
Problemer
Virkeligheden
Konklusion
Problemer med evidens-baseret
behandling af KOL
 Få store undersøgelser
TORCH-undersøgelsen
Relativ RR 17,5%
Absolut RR 2,6%
p = 0,052
15,2%
12,6%
Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-89.
Problemer med evidens-baseret
behandling af KOL
 Få store undersøgelser
 Metodeproblemer med langtidsstudier af
medikamenter med symptomatisk virkning
TORCH-undersøgelsen
0-6
>6-12
>12-18
>18-24
>24-30
>30-36
Placebo
6,8
2,2
1,7
1,5
1,5
0,9
SFC
3,0
1,7
1,3
1,3
1,1
0,8
Vestbo et al. CRJ 2010; 5: 44-9.
Problemer med evidens-baseret
behandling af KOL
 Få store undersøgelser
 Metodeproblemer med langtidsstudier af
medikamenter med symptomatisk virkning
 Negativ attitude (”Rygerlunger”)
 Ingen risiko- eller aktivitets-markør
Disposition






Interessekonflikter
Interventioner
Retningslinjer
Problemer
Virkeligheden
Konklusion
Behandling i den virkelige verden
 2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter
 3 hospitaler (Hvidovre, Holbæk og Hillerød)

Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.
Behandling i den virkelige verden





2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter
2001
2007
LABA
34%
84%
Tio
52%
ICS
59%
87%
Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.
Behandling i den virkelige verden







2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter
2001
2007
LABA
34%
84%
Tio
52%
ICS
59%
87%
1 års overlevelse
69,7% 74,5%
HR 0,65 (0,44-0,96)
Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.
Konklusioner
 Evidensbaseret KOL-behandling bør ideelt omfatte effektiv
bronkieudvidende behandling, pulmonal rehabilitering og
anti-inflammatorisk behandling til patienter med
progredierende sygdom og/eller eksacerbationer.
 Polyfarmaci vil ses ved KOL som ved alle andre kroniske
sygdomme – og behøver ikke være et onde.
 KOL er et område, hvor patientgruppens størrelse slet ikke
afspejles i relevante studier af de hyppigt anvendte
medikamenter.
 Tolkning af resultater indenfor KOL sker ofte uden indsigt i
metodologiske begrænsninger af de foreliggende studier –
og ofte med en negativ attitude.