Transcript （不安定狭心症） へのリンク

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【主訴】 胸部違和感
【現病歴】
今日、歩いてたら40分くらい左胸が締め付
けられるような感覚があった。
時々胸痛があるけど、今日はいつもより長
かったので来た。
来院中に症状は良くなったので、今は症状
はない。
・・・どうしましょう？
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STEMI
 NSTEMI
 uAP
uAPではありませんか？？

不安定狭心症のリスクファクター
安静時狭心症；通常持続は20分以上
新しい狭心症；少なくともCCS（canadian cardiovascular
society）がclassⅢ以上の強度
悪化傾向の狭心症；頻度↑、持続時間↑、痛みの程度の悪化
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↓使えないとの意見もあります。
私もこれは微妙と思う。
バンクーバー胸痛ルールによる帰宅可能の判断
⇒感度99％、特異度32.5％
①40歳以下+既往なし+ECG正常
②40歳以上+既往なし+ECG正常
かつ CK-MB＜3mg/l
CK-MB≧3mg/l + 2hr後 CK-MB変化なし+ECG正常
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
また別のスライドで。
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ACSを考えたら
現在も症状があるのかどうか
あ
り
な
し
○症状はそれらしい？
痛みの部位・性状・持続時間は？
○糖尿病など他のrisk factorの評価。
急性心筋梗塞の
鑑 別 診 断
らしい
安定狭心症の
鑑 別 診 断
不安定狭心症の
鑑 別 診 断
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・ACC/AHA診療指針に基づき、症状・症候別にグループ
化する。（年齢を除き、該当する物が1つでもあればその
グループとする。）
CCS クラスⅢ : 日常の身体活動が明らかに制限される
1-2区画分の平地歩行や自分のペースで
階段を昇っても狭心症が起こるもの
CCS クラスⅣ ： どんな身体活動に対しても制限がある

安静時にも狭心症状があると思われる
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不安定狭心症のリスク分類ーACC/AHA 診療指針ー
高リスク
病歴
48 時間以内の増悪する虚血症状
中リスク
低リスク
心筋梗塞、末梢・脳血管障害、
バイパス術のいずれかの既往、
アスピリンの使用歴
胸痛
20 分を超える胸痛が持続
20 分を超える安静時胸痛の消失後
過去 2 週間に発症した CCS クラス
ⅢまたはⅣ度の狭心症で、
20 分を超える胸痛がない
臨床像虚血性肺水腫
70 歳以上
僧帽弁逆流の出現・増悪
Ⅲ音、肺ラ音の出現・増悪
血圧低下、頻脈・徐脈
75 歳以上
心電図安静発作時の ST 偏位＞0.05mV
脚ブロックの出現
T 波の陰転＞0.2mV
正常か胸痛発作時に変化がない
異常 Q 波
持続性心室頻拍
指標
トロポニン T または I＞0.1ng/mL
トロポニン T 0.03ng/mL 以上
正常
0.1ng/mL 以下
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CCS : Canadian Cardiovascular Society
TIMI Risk Score（JAMA 2000;284:835-42）
不安定狭心症・NSTEMI における 14 日後の死亡、心筋梗塞、緊急血行再建術の予測
65 歳以上
3 つ以上の危険因子（家族歴、高血圧、高脂血症、喫煙）
以前の造影で 50%以上の狭窄
ST 偏位
24 時間以内に 2 回以上の狭心発作
7 日以内にアスピリンの使用
CK-MB あるいはトロポニンの上昇
項目数
％
0-1
4.7％
2
8.3％
3
13.2％
4
19.9％
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OR
1.75（1.35-2.25）
1.54（1.16-2.06）
1.70（1.30-2.21）
1.51（1.13-2.02）
1.53（1.20-1.96）
1.74（1.17-2.59）
1.56（1.21-1.99）
5
26.2％
6-7
40.9％



いまは良い人の中でも、危険な疾患を知ろう。
その際のdecision makingに関し、病院事情も含め
て、あらかじめ考えておこう。
可能であれば、そのコンセンサスをあらかじめ確認し
ておこう。どのレベルで相談するべきか、共通認識を
しっかりしていく場もあると良いと思います。
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