Transcript イレウス へのリンク
イレウス 腹痛をきたす killer disease ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 大腸穿孔（死亡率 17.4-32.6%） 絞扼性イレウス（7.4％） 肝細胞癌破裂（38.2%） 急性閉塞性化膿性胆管炎（11.0%） 重症急性膵炎（21.4%） 腹部大動脈瘤破裂（22-50％） 急性大動脈解離(27-31%) 子宮外妊娠（13.2％） 研修医.com http://kensyui.com イレウスの分類と発生原因 先天性 機械的イレウス 単純性 腫瘍（大腸癌、癌性腹膜炎） 腸管内異物（胆石イレウス） 癒着性イレウス 癒着性イレウス（術後、内ヘルニア） イレウス 絞扼性 ヘルニア嵌頓（鼡径、大腿ヘルニア） 捻転 腸重積 機能的イレウス 麻痺性 炎症（腸炎、腹膜炎） 血管性（腸間膜血管閉塞） 薬物性（麻薬、向精神薬） 特に見逃したくない 痙攣性 研修医.com 神経性（術後、パーキンソン） 代謝性（低K血症） http://kensyui.com イレウスの全国集計(恩田ら) 小腸イレウス 単純性(癒着性) 絞扼性 癒着性 ヘルニア嵌頓 腸重積 大腸イレウス 大腸癌 腸軸捻症 12725 1193 786 149 1650 258 小腸イレウスでは癒着性イレウスが 大腸イレウスでは大腸癌が最も多い。 研修医.com http://kensyui.com 癒着性イレウス手術症例の原疾患(東邦大) • • • • • 上部消化管手術 下部消化管手術 虫垂炎 婦人科疾患 肝胆道系手術 26例 24 19 8 4 虫垂炎術後の癒着性イレウスも比較的多い 研修医.com http://kensyui.com Primary ileusの原疾患 内ヘルニア 5% 炎症性狭窄 5% 小腸腫瘍 異物 2% 4% その他 3% 大腸癌 43% 癒着、索状物 7% 結腸捻転症 10% 外ヘルニア 21% 手術既往のないイレウスでは、大腸癌、外ヘルニア を念頭におく。ヘルニアは、狙って見ないとCT所見を 研修医.com http://kensyui.com 見逃すことも！！（私はありました） イレウスの診断の進め方 イレウス症状（嘔吐、腹痛、腹部膨満） 機能的イレウス 機械的イレウス 単純性イレウス 絞扼性イレウス 小腸 大腸 麻痺性 小腸 大腸 研修医.com http://kensyui.com 痙攣性 臨床症状と身体所見 • 臨床症状 腹痛、嘔吐、腹部膨満、排便・排ガスの停止 • 身体所見 手術痕、ヘルニアの有無 腸音：亢進(単純性)、減弱(麻痺性、絞扼性) 鼓音 圧痛、腹膜刺激症状、筋性防御 研修医.com http://kensyui.com 腸閉塞を疑う所見 ＆ 病歴は・・ 身体所見 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比 目に見える腸蠕動 6.3% 99.7% 21.0 0.9 腹部膨満 62.5% 89.2% 5.8 0.4 腹部の全体に及ぶ圧痛 35.4% 93.1% 5.1 0.7 腸雑音の亢進 39.6% 88.6% 3.5 0.7 腸雑音の減弱 22.9% 92.8% 3.2 0.8 病歴 便秘気味であった 嘔吐により痛みが軽減する 痛みの発症時間が明確 差し込むような痛み 食事により増悪する 腹部手術の既往 50歳以上 嘔吐あり 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比 43.8% 95.0% 8.8 0.6 27.1% 93.7% 4.3 0.8 22.9% 93.1% 3.3 0.8 31.2% 89.4% 2.9 0.8 16.7% 94.0% 2.8 0.9 68.8% 74.0% 2.6 0.4 60.4% 73.1% 2.2 0.5 75.0% 65.3% 2.2 0.4 研修医.com Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998より改変 http://kensyui.com 腸閉塞を疑う所見 ＆ 病歴は・・ 所見+病歴 組み合わせ 腸雑音亢進+手術歴 感度 特異度 陽性尤度比 陰性尤度比 33.0% 97.0% 11.0 0.7 腸雑音亢進+嘔吐 33.0% 96.0% 8.2 0.7 腸雑音亢進+手術歴+嘔吐 29.0% 99.0% 29.0 0.7 腹部膨満+手術歴+嘔吐 38.0% 98.0% 19.0 0.6 腹部膨満+腸雑音亢進+便秘 10.0% 99.0% 10.0 0.9 腹部膨満+腸雑音亢進+嘔吐 23.0% 100.0% NS 0.8 腸雑音亢進+便秘+嘔吐 10.0% 100.0% NS 0.9 イレウスを疑うならば・・ ①腸雑音、②腹部の膨満、③手術歴、④嘔吐、⑤便秘 この５項目は何においてもチェックしよう！ 研修医.com Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998より改変 http://kensyui.com 血液検査 • 一般 Hb.Ht上昇→嘔吐、腸液貯留による血液濃縮 絞扼性ｲﾚｳｽではWBC↑(10000以上） • 生化学 嘔吐によりNa,Clが低下 イレウスをみたら、イレウスを疑ったら 絞扼性ｲﾚｳｽではLDH,CK, が上昇 ぜひ、ガスを取ってください！！！ • ABG 絞扼性ｲﾚｳｽでは 代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ,Pco2低下をきたす。 研修医.com http://kensyui.com ガスはめんどくさい？？？ • 自身の診療を助けるために、いつも全力で がんばる姿勢が好きです。 • とはいえ、めんどくさいときは、採血をその ままVガスとして出しちゃいましょう（裏技） 研修医.com http://kensyui.com AガスとVガスで、何がちがうかな 研修医.com http://kensyui.com • 文献によって多少マチマチだが。 ▼静脈血ガス 動脈血 静脈血 差 患者層 関連係数 論文 pHは平均0.034 0.034 Hypercapnia J Emer Med 2002;22:15-9 7.17±0.14 7.13±0.14 0.04±0.02 Uremia ｒ＝0.979 Am J Nephrol 2000;20:319-23 pH 7.15±0.15 7.10±0.15 0.05±0.01 DKA ｒ＝0.990 Am J Nephrol 2000;20:319-23 7.39±0.02 7.34±0.02 0.05±0.01 Healthty ｒ＝0.595 Am J Nephrol 2000;20:319-23 7.20±0.14 7.17±0.13 0.03(0.0-0.11) DKA ｒ＝0.9689 Ann Emerg Med 1998;31:459-65 10.13±4.26 11.86±4.23 1.72±0.42 Uremia ｒ＝0.989 Am J Nephrol 2000;20:319-23 8.57±5.71 10.46±5.73 1.88±0.41 DKA ｒ＝0.995 Am J Nephrol 2000;20:319-23 HCO3 24.91±0.82 26.57±0.83 1.66±0.58 Healthty ｒ＝0.552 Am J Nephrol 2000;20:319-23 11.0±6.0 12.8±5.5 1.8 ｒ＝0.9543 Ann Emerg Med 1998;31:459-65 HCO3は1.5前後 研修医.com http://kensyui.com ＣＯ２ 動脈血液ガスと静脈血液ガスの差 測定条件 pH CO2 Brooksら 通常採血 0.045 6.7 Brooksら 手を温める 0.002 0.8 Rangら 通常採血 0.036 6.0 Kellyら 通常採血 0.034 5.8 CO2は平均６前後 研修医.com http://kensyui.com HCO3 1.2 0.4 1.5 あと、ついでに また、HCO3 をはからなくてもある程度の推測は可能 推定 HCO3 Na-Cl＜32mEq/L HCO3↓ 正 AG 性代謝性アシドーシス 他に、呼吸性アルカローシス(代償性に HCO３が低下するため)，Li 中毒， IgG 型多発性骨髄腫，低アルブミン血症，セデス A 中毒 Na－Cl=36±4 正常 AG が正常であることが前提となる NA-Cl＞40mEq/L HCO3↑ 代謝性アルカローシス，アニオンギャップ増加型代謝性アシドーシス 呼吸性アシドーシス(代償性に HCO３が上昇するため) • AG＝Na-Cl-HCO3 • Na-Cl=HCO3+AG 研修医.com http://kensyui.com 例 • 例えば、pO2を見ずに • pHやHCO3 CO2等のみを見たい場合 • 実際に応用できるかは多少ハードルはあ るかもだが。 研修医.com http://kensyui.com 腸管壊死は乳酸アシドーシスをきたすので • Lacを見てみるのも良いよね。 研修医.com http://kensyui.com 腹部X線検査 • niveau、小腸ガスの出現 • 絞扼性イレウスではgas lessの場合もあ り、要注意！ • 各病院によって方針は異なるかもだが、 フォローはXpですること場合、初回の Xpは参考に。 研修医.com http://kensyui.com 腹部超音波検査（大事！！） 研修医.com • ①Keyboard sign 腸液で充満された腸管が Kerckring襞とともに描出 される。 ②ｔo-and-fro movement 腸管内容物の移動 内容物が、シャーー シャーーっと星のように流 れる。 • 絞扼性イレウスでは ②の消失、腹水、腸管壁 http://kensyui.com 肥厚が認められる 腹部CT検査 腸液で充満された腸管が 描出される。 絞扼性イレウスでは ①Kerckring襞の消失 ②腸管壁造影不良 ③closed loop obstruction ④腸間膜肥厚 ⑤whirl sign（腸間膜のねじれ） ⑥腹水貯留 http://www.qqct.jp/ 研修医.com http://kensyui.com 絞扼性イレウスの鑑別点 単純性イレウス 絞扼性イレウス 全身所見 平熱～微熱 発熱 重症例ではショック症状 腹痛 間欠性、局在性乏しい 持続性の激痛 限局性 腹部所見 腹部全体の圧痛 腸蠕動音亢進 限局性の強い圧痛 反跳痛 筋性防御 腸蠕動音消失 血液検査 WBC正常～軽度上昇 WBC,CK,LDH上昇 代謝性アシドーシス Pco2低下 腹部Xp 多数の小腸ガス、niveau gass lessまたは限局性の小腸ガス US To and fro movement, keyboard sign to and fro movement, keyboard signの消失 腹水貯留 腸管壁肥厚 腹部造影CT びまん性腸管拡張 研修医.com 限局性の腸管拡張 腸管壁肥厚・造影低下 腸間膜の肥厚・ねじれ 腹水貯留 http://kensyui.com 紋扼性イレウスの判別式(山岸ら) • 単純性イレウスと紋扼性イレウスの鑑別には 腹膜刺激症状、腹水、Pco2の低下の３因子が 独立した規定因子である。 • Y=0.48×腹膜刺激症状（1or0） +0.31×腹水貯留(1or0) -0.052×Pco2(mmHg)+2.12 • Y≧0.6で紋扼性イレウスと判定 • 感度 85.7% 特異度100%と良好な結果であった。 研修医.com http://kensyui.com イレウスの治療方針(横浜市立大学) 絞扼性イレウス イレウス （判別 式） 単純性イレウス （NG挿 入） 1～2日 イレウス管挿入、小腸造影 四方Ⅰ型 四方ⅡⅢⅣ型 臨床所見の増悪 手術 排液500ml/日以上（4日間） 保存的治療 各病院の方針を確認しよう 研修医.com http://kensyui.com 研修医.com http://kensyui.com