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Simulation study.com 研修医.com http://kensyui.com Simulation study.com 目の前の患者で、 頭の中をフル回転させながら、 全速全力！！！ 全速全力！！！ イメージトレーニングしてくれい！！ 本気で あなたの目の前に 『３分後、髄膜炎疑いの62歳男性が来ます』 研修医.com http://kensyui.com 『３分後、髄膜炎疑いの62歳男性が来ます』 処置が遅れれば、神経に致命的なダメージ を残すかもしれません。 あなたの作る１秒の時間が、すべてを変えて しまうかもしれません。 研修医.com http://kensyui.com １分時間を差し上げます 研修医.com http://kensyui.com • さあ、２分後に来ます。 • もう動きだすことができるでしょうか。 研修医.com http://kensyui.com • そのためのイメージトレーニング！！ • ACLSと一緒です！！ • まずは、イメトレ！！ 研修医.com http://kensyui.com 2分で用意&役割分担！！ • 準備するものは膨大です • • • • • • • • スタッフにマスク着用確認！ 生食・採血の準備！ デキサメタゾン！ 血液培養の準備！ 抗菌薬の準備 選択！アシクロビルも！！ 腰椎穿刺の準備！&同意書！ 前にＣＴをとる施設なら、ＣＴ室に連絡！ セレネースなども準備！！ 人が超要ります 役割をきめます • あなた • 薬剤役のNs • 血培用のスタッフ１or２ • 周りの物品等整理用のNs （デキサメタゾン⇒抗菌薬） • 家族からの状況確認ならびに腰椎穿刺の ICが可能なレベルのスタッフ！ 来た！！ では？まず! 体重聞いて、首と意識とみて、やっぱ髄膜炎ぽければ！ • • • • ルート部隊出動！可能なら血液培養も 血液培養2セットを取る！ ルート取れたらデキサメタゾンon!! デキサメタゾンを0.15mg/kg・6 時間ごと！ • 平行して、家族にLPのICと問診を！ ルート取れたら • 抗菌薬を開始してしまえ!（後で述べます） • この方は、６２歳で特に大きなリスクない方 のようなので、 • CTRX+VCM+ABPC!!! • とアシクロビル！ 研修医.com http://kensyui.com CTか腰椎穿刺！！ • 施設で先にCTとるならとっとと取って • • • • • • 腰椎穿刺！検査項目は？ ①髄液初圧，②細胞数と分画， ③髄液糖/ 血糖比だから同時に血糖精査， ④髄液蛋白量，⑤グラム染色・検鏡， ⑥髄液細菌培養 ⑦スライデックスメニンギート • ここまでが、最低限のfirst touchですね♪ 研修医.com http://kensyui.com もう一度イメトレしてみましょう！！ • さあ、２分後に来ます。 • もう動きだすことができるでしょうか。 研修医.com http://kensyui.com では、 • 知識を統合して、イメージトレーニングする • プロセスをやってみましょう。 研修医.com http://kensyui.com • http://www.jsnt.gr.jp/guideline/zuimakuen.html ↑から、ダウンロードしてください。無料。 • あと、IDSAのガイドライン等も • あと、ワシントンマニュアルを。 研修医.com http://kensyui.com まず、マスクをします。 • なぜ？ • ⇒ワシントンマニュアルの感染症の項目を 見てください。 • 隔離必要な感染として、髄膜炎菌の感染症 を上げています。 • 濃厚接触者には、予防内服も推奨されてい ます。 • せめて、マスクくらいしようと。（もちろん普段 からするものだけど） 2分で用意&役割分担！！ • 準備するものは膨大です • • • • • • • • スタッフにマスク着用確認！ 生食・採血の準備！ デキサメタゾン！ 血液培養の準備！ 抗生剤の準備 選択！アシクロビルも！！ 腰椎穿刺の準備！&同意書！ 前にＣＴをとる施設なら、ＣＴ室に連絡！ セレネースなども準備！！ 生食・採血の準備！ • CTRX セフトリアキソンは • Caイオン等と沈殿します。 • 使う確率高いのであれば、はじめから生食 研修医.com http://kensyui.com 2分で用意&役割分担！！ • 準備するものは膨大です • • • • • • • • スタッフにマスク着用確認！ 生食・採血の準備！ デキサメタゾン！ 血液培養の準備！ 抗生剤の準備 選択！アシクロビルも！！ 腰椎穿刺の準備！&同意書！ 前にＣＴをとる施設なら、ＣＴ室に連絡！ セレネースなども準備！！ デキサメタゾン（ガイドラインより） • 成人例の副腎皮質ステロイド薬の併用の 有用性は確立している． I-A • 基本的に，抗菌薬の投与の10～20 分前ま たは同時に投与する．欧米の治療ガイドラ インでも，その根拠となった前向き・二重盲 検比較臨床試験の投与方法に準拠し，デ キサメタゾンを0.15mg/kg・6 時間ごと（体重 60kg の場合，デキサメタゾン36mg/日）で2 ～4 日間の投与が推奨されている． I-A • 量・速度に関しては、日本では現在議論の余地あり デキサメタゾン • 使用する、ということであれば、抗生剤開 始前。 • 血液培養を待つ必要はない。 • だから、ルートが取れ次第。 • だから、すぐに体重を聞いておく。 研修医.com http://kensyui.com CT・腰椎穿刺・抗菌薬 • CTの適応、上記のタイミングについては、まだ議 論が分かれるところ。 • 抗菌薬開始後どれだけで腰椎穿刺の結果に影響 するかも不明である。 • たぶん自分なら、親とかきたら先に抗菌薬にする と思う。 • ここは、議論が分かれるところ、ということを知っ て、自分の病院のルールを確認する。 抗菌薬の選択 • これを考えると、少し抗菌薬や感染症勉強 になると思います。 研修医.com http://kensyui.com 髄膜炎 • なぜ、CTRX+VCM+ABPCという選択があ りうるのか。 • 勉強してみてください。 • わからなければ、メールか上級医に相談し てみてください！ 研修医.com http://kensyui.com 抗菌薬 • 髄液移行性 • インフルエンザ桿菌（特に２世代、３世代） との使い方 • 肺炎球菌（PISP/PRSP)、肺炎治療の際と 何が違うのか。 • 50歳以上、リステリアについて。 研修医.com http://kensyui.com そういった知識を • 統合して、そしてシミュレーションする。 • そして、動けるようにイメージする。 • そんな勉強はいかがでしょうか？ 研修医.com http://kensyui.com