Transcript 低Na血症のはじめ

研修医のみなさまへ
• 是非、自分のできる診療があれば
• ２年間でその診療の精度を高めましょう！
•
•
•
•
自分にできる武器
問診 身体所見 CT 超音波 心電図
あとは採血も
自分の武器の精度を高めましょう♪
研修医.com http::/kensyui.com
旨い酒と、良い塩があれば
それだけで ひとときの幸せを
感じることができる
～～研修医.com～～
研修医.com http::/kensyui.com
ということで、Na:119です。
○○先生どうしましょう
研修医.com http::/kensyui.com
低Na血症とは
• ナトリウムの量の異常
ではありませ～～ん
ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です
ナトリウムと、水と、それぞれの要素が絡みます
研修医.com http::/kensyui.com
低Na血症ってなに？
• 低Na血症って、どういうことか
• 血清の、ナトリウム濃度が低いこと。
• 『濃度』とは
研修医.com
・・小学校のときの理科を思い出すと・・
そこには当然
• 溶けている物質
• 溶かしている物質
を考える必要があります。
自由水です
それが、ナトリウムであり、酒
http::/kensyui.com
塩と水について
それぞれ考える必要があります
140mEq
研修医.com http::/kensyui.com
140mEq
140mEq
塩と水について
それぞれ考える必要があります
140mEq
140mEq
140mEq
同じナトリウム濃度でも、左は循環血液量の減少ですし、
右は、Volumeのoverloadな状態です。
左はＮａの量が少なく、右はＮａの量は多いです！！
量の異常と、濃度の異常は、別のベクトルなんです！
塩と水について
それぞれ考える必要があります
70mEq
500ml
140mEq
1000ml
280mEq
2000ml
なとりうむのうど は いっしょ
塩と水について
それぞれ考える必要があります
70mEq
500ml
140mEq
1000ml
280mEq
2000ml
Ｎａの総量に比べ、相対的に水が多い！
低Ｎａ血症につき
誤解は、解けましたでしょうか？
で、あと２つ、大事な考え方があります！
その前に・・
研修医.com http::/kensyui.com
低ナトリウム血症２つの誤解
• ナトリウム入れれば治るでしょ♪
• 血清ナトリウム濃度より高い物を入れれば
多分治るでしょ
＝生食入れれば治るでしょ♪
研修医.com http::/kensyui.com
塩と水について
誤解しないようにね♪
70mEq
500ml
補えばよさそう
140mEq
1000ml
280mEq
2000ml
塩や生食入れたら
悪くなりそう
低ナトリウム血症3箇条
• 量の異常ではなく、濃度の異常です！！
• 生食を入れても、増悪する場合があります
• 理解するために、体液組成のイメージ知識が必
要です！！
後半二つが、治療と病態をつかむ、超基礎知識なんです！！！！！
やっちゃおう♪ それがわかったら、あとは数学の勉強と一緒！
研修医.com http::/kensyui.com
先に、まとめ
• この概念２つ、暗記でもいいんです♪
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから
①
• Ｎａ濃度の絶対的な公式
現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ）
補正後血清Ｎａ濃度＝
（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量
研修医.com http::/kensyui.com
先に、まとめ
• この概念２つ、暗記でもいいんです♪
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから
②
• Ｎａ濃度の絶対的なルール
尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば
血清のＮａ濃度は、上がります！！
尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば
血清のＮａ濃度は、下がります！！
先に、まとめ
• この概念２つ、暗記でもいいんです♪
あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから
• Ｎａ濃度の絶対的な公式
現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ）
補正後血清Ｎａ濃度＝―――――――――――――――――――――――――――
（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量
• Ｎａ濃度の絶対的なルール
尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば、
血清のＮａ濃度は、上がります！！
係数は、若い男性0.6 女性0.5 高齢はそこから－0.05
かりうむの意味がわかりません。
• ルールなんです。覚えてください。
• そういう、公式なんです。
• ここは、難しいんです。わからないなら、そういう
ものって覚えちゃいましょう。
• 数学と一緒ですね。自分で即座に公式を組み立
てられなければ、覚えちゃえばいいんです。
研修医.com http::/kensyui.com
まとめ
• Ｎａ濃度の絶対的な公式
現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ）
補正後血清Ｎａ濃度＝
（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量
ＯＫ？
けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます
意味不明と思ったら、この式を使って、計算問題の演習へ
研修医.com http::/kensyui.com
体液組成-理解のための第一歩-
体重６０ｋｇの人なら
外液 血
細胞内液
間質
２４L
研修医.com http::/kensyui.com
８
：
２
：
管
内
９L
３L
３
： １
１
細胞膜
細胞内液
研修医.com http::/kensyui.com
２
外液
：
１
Naはそのままでは通過しません
細胞膜
Na
K
細胞内液
外液
Na
K
ATPase
研修医.com http::/kensyui.com
２
：
１
ブドウ糖も通過しません
細胞膜
ブドウ糖
細胞内液
外液
UN
研修医.com http::/kensyui.com
２
UN
：
１
水は自由に移動できます！
細胞膜
ブドウ糖
細胞内液
外液
自由水
研修医.com http::/kensyui.com
２
自由水
：
１
水は自由に移動できます！
しかし、細胞内にも、細胞外にも、ちゃんと水は存在しています。
・・・それは
同じ力で、細胞内・細胞外に引っ張る力があるからです。
有効浸透圧ってことです！
細胞膜
ブドウ糖
細胞内液
外液
自由水
研修医.com http::/kensyui.com
２
自由水
：
１
なめくじに、塩をかけます。
細胞内液
研修医.com http::/kensyui.com
外液
なめくじに、塩をかけます。
なめくじ
研修医.com http::/kensyui.com
ぬめ
ぬめ
した水
なめくじに、塩をかけます。
なめくじ
濃くなります
外液
水を引っ張る力が
上がります。
研修医.com http::/kensyui.com
とけるみたいに縮みます
同じ有効浸透圧
になって、
水が増えます
外液
なめくじ
研修医.com http::/kensyui.com
いろんなものを入れてみよう！0.9%NaCl！
細胞内液
外液
同じ有効浸透圧のものを入れても、水の移動はしないです！
http::/kensyui.com
いろんなものを入れてみよう！5%ブドウ糖！
細胞内液
外液
ブドウ糖は、代謝されて浸透圧物質がなくなってしまうので、
ただの水をいれたことと同じになります！（本当は全体が少し薄くなる）
いろんなものを抜いてみよう！
塩をぬいてしまえ！
細胞内液
研修医.com http::/kensyui.com
外液
いろんなものを抜いてみよう！
塩をぬいてしまえ！
細胞内液
外液
有効浸透圧は
内液＞＞外液 となる
研修医.com http::/kensyui.com
いろんなものを抜いてみよう！
塩をぬいてしまえ！
細胞内液
外液
水
研修医.com http::/kensyui.com
水
いろんなものを抜いてみよう！
塩をぬいてしまえ！
細胞内液
薄いのが
増えとるがね。
研修医.com http::/kensyui.com
水
低Na血症（低浸透圧）は
脳（細胞）浮腫を起こす
正常
低浸透圧
脳（細胞）浮腫
研修医.com http::/kensyui.com
帰ってきて お願いだから
細胞内液
薄いのが
増えとるがね。
研修医.com http::/kensyui.com
水
帰ってきて お願いだから
細胞内液
薄いのが
増えとるがね。
研修医.com http::/kensyui.com
水
帰ってきて お願いだから
細胞内液
水
研修医.com http::/kensyui.com
水
帰ってきて お願いだから
細胞内液
水
水水
研修医.com http::/kensyui.com
水
水
有効浸透圧は
• 細胞内液・外液が等張となるように、
水の移動がおきてきます！！
• OK？
研修医.com http::/kensyui.com
低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na＋Kが入る
研修医.com http::/kensyui.com
TBW36L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:140mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度＝
体液量(TBW)
Output
Na＋Kが出る
数学的発想ー証明みたいなー
血液中の血清の浸透圧について
• Posm
＝２Na+血糖/18＋BUN/2.8
• とかで計算しますよね。
（血清浸透圧）
• なんで2Naなのか。というと、
『陽イオンと同じ数だけ陰イオンがある』 から。
• 血清の陽イオンはほとんどNaとして、こういう風
に考えます。
研修医.com http::/kensyui.com
数学的発想ー証明みたいなー
血液中の血清の浸透圧について
• Posm
＝２Na（濃度）
と近似します。
（血清浸透圧）
研修医.com http::/kensyui.com
数学的発想ー証明みたいなー
血液中の血清の浸透圧について
• Posm
＝２Na（濃度）
と近似します。
（血清浸透圧）
有効浸透圧は、内液と外液は、等しいはずです。
細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧
細胞内液
研修医.com http::/kensyui.com
外液
数学的発想ー証明みたいなー
細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧
Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度）
体全体の浸透圧＝Posmであるので、
2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
体全体＝
の浸透圧
体液量（＝体重×係数）
細胞内液
外液
細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える
数学的発想ー証明みたいなー
細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧
Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度）
体全体の浸透圧＝Posmであるので、
2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
Posm＝
体液量（＝体重×係数）
細胞内液
研修医.com http::/kensyui.com
外液
数学的発想ー証明みたいなー
細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧
Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度）
体全体の浸透圧＝Posmであるので、
2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
２Na（濃度）＝
体液量（＝体重×係数）
細胞内液
研修医.com http::/kensyui.com
外液
数学的発想ー証明みたいなー
2で両辺を割ると
Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
Na（濃度）＝
総体液量（＝TBWと表現します）
研修医.com http::/kensyui.com
数学的発想ー証明みたいなー
よって、組み替えると
Na（濃度）×TBW（体重×係数）
＝ Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
＝総陽イオンという計算で近似できます！！
研修医.com http::/kensyui.com
数学的発想ー証明みたいなー
2で両辺を割ると
Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
Na（濃度）＝
総体液量（＝TBWと表現します）
研修医.com http::/kensyui.com
体にNaを入れても、Kを入れても
2で両辺を割ると
Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量）
Na（濃度）＝
総体液量（＝TBWと表現します）
研修医.com http::/kensyui.com
低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na＋Kが入る
研修医.com http::/kensyui.com
60kg男性（係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:140mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度＝
体液量(TBW)
Output
Na＋Kが出る
低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na＋Kが入る
60kg男性（係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:5400mEq
陽イオン濃度:150mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度＝
体液量(TBW)
Output
Na＋Kが出る
Naを入れても、Kを入れても、陽イオンが増えるとNa濃度があがり
研修医.com http::/kensyui.com
低Na血症 ここにいきつくために
Input
Na＋Kが入る
60kg男性（係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:4680mEq
陽イオン濃度:130mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度＝
体液量(TBW)
Output
Na＋Kが出る
Naを喪失しても、Kを喪失しても、陽イオンが減るとNa濃度が下がる
研修医.com http::/kensyui.com
低Na血症 たとえば
一滴もでなければ
水だけ4L入れて
Input
Na＋Kが入らない
研修医.com http::/kensyui.com
60kg男性（係数0.6)
TBW36L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:140mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度＝
体液量(TBW)
Output
Na＋Kが出ない
低Na血症 たとえば
一滴もでなければ
水だけ４L入れて
Input
Na＋Kが入らない
60kg男性（係数0.6)
TBW40L
総陽イオン量:5040mEq
陽イオン濃度:126mEq/L
総陽イオン濃度
血清Na濃度＝
体液量(TBW)
Output
Na＋Kが出ない
NaとKの総量はかわらなくても、水だけ増えればNa濃度はさがる！
末期腎不全の人とかこんな感じ SIADHもおおむねこんな感じ
研修医.com http::/kensyui.com
まとめ
• この概念２つ、
①
• Ｎａ濃度の絶対的な公式
現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ）
補正後血清Ｎａ濃度＝
（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量
研修医.com http::/kensyui.com
まとめ
②
• Ｎａ濃度の絶対的なルール
尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば
血清のＮａ濃度は、上がります！！
尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば
血清のＮａ濃度は、下がります！！
研修医.com http::/kensyui.com
あとは、この公式を使う
• 練習をするだけだよ♪♪
• もうつかれたよー なんていわないでね♪
研修医.com http::/kensyui.com
あと、こう考えるとすっきり♪
出る物を、陽イオンと水だけで考える
• 尿からの排泄を、陽イオンと自由水で
• 計算する癖をつけると、便利♪
研修医.com http::/kensyui.com
例えば生食1Lなら
生食1L
Na150mEq
水1000mlInput
研修医.com http::/kensyui.com
生食1L
Na150mEq
水1000ml
Output
例えば生食1Lなら、Naと水に分ける！
Na150mEq
水1000mlInput
研修医.com http::/kensyui.com
Na150mEq
水1000ml
Output
3号液も、Na+Kと水で分ける
ソルデム
3A1000ml
＋飲水1LInput
Na35mEq
K20mEq
水2000ml
研修医.com http::/kensyui.com
Na10mEq
K17.5mEq
Outputでだせば
水2000ml
これは腎臓で調整可能なのです（おおむね）
この表を、いつでも書くようにしてみよう♪
Input
研修医.com http::/kensyui.com
Output