Transcript Bệnh án Tim mạch tỉnh Sơn La.

BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH
BS ĐỖ HIỀN
BVĐK TỈNH SƠN LA
HÀNH CHÍNH
-
Họ và tên: Nguyễn Thọ Ngh. 81 tuổi.
Giới: nam
Địa chỉ: Tổ 5 – Phường Tô Hiệu - TPSL.
Vào viện: 15h30 14/7/2014.
Lý do: Khó thở đột ngột.
BỆNH SỬ
- 1 ngày trước vào viện bệnh nhân đột ngột
khó thở, ngày một tăng dần, tăng khi
gắng sức, kèm theo đo HA tại nhà tăng
cao ( 200/120 ), bệnh nhân có đi khám
được chẩn đoán VPQP - THA, được kê
đơn thuốc hạ áp, kháng sinh, salbutamol
không đỡ, khó thở ngày càng tăng.
- Đau ngực trái.
- Ho khan từng cơn, không khạc đờm.
- Không phù chân.
TIỀN SỬ
- Tăng huyết áp nhiều năm, HA nền
160/100, HAmax 200/120, điều trị
không thường xuyên.
- Gút nhiều năm.
- Chưa điều trị suy tim lần nào.
- Không có tiền sử COPD.
- TS vẹo cột sống.
KHÁM LÂM SÀNG
- BN tỉnh, thể trạng gầy (45kg), không phù, chi ấm.
- Khó thở nhiều NYHA IV, tăng khi gắng sức, bệnh
nhân không nằm được đầu bằng.
- Co kéo cơ hô hấp. Ho từng cơn, không khạc đờm.
- Đau ngực CCS II.
- Tim nhịp nhanh đều 110CK/ phút, T1T2 yếu, không
có tiếng thổi.
- Phổi trái nhiều ran nổ, ẩm. Phổi phải tăng thông
khí ( thở bù ). Không có ran rít ran ngáy.
- TMC nổi tự nhiên, gan không to.
- Mạch 110, T°= 37°C, HA 160/100mmHg.
CẬN LÂM SÀNG
XN sinh hóa:
Glucose: 7,2
Ure/ Cre: 12/ 237
Uric: 578
ALT/AST: 14/ 28
CK/CKMB: 307/11
Na/K/Cl: 133/4,8/89
TC/TG/HDL/LDL: 5,3/0,9/1,5/3,8.
Các XN khác:
HC/Hb/BC/TC: 5,27/140/10,8/222.
Tổng phân tích nước tiểu: BT.
CẬN LÂM SÀNG
.
CẬN LÂM SÀNG
.
CHẨN ĐOÁN
SUY TIM CẤP – TĂNG HUYẾT ÁP SUY THẬN ĐỘ II – GÚT MẠN TÍNH.
DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
Ngày 14 + 15/7:
Digoxin 0,5mg x 1 ống / ngày.
Furocemide 20mg x 2 ống/ ngày.
Trinitrat 10mg x 2 ống/ ngày.
Panangin 10ml x 1 ống/ ngày.
Enalapril 10mg x 1 viên/ ngày.
Freeclo 75mg x 1 viên/ ngày.
Thở oxy gọng 8 lít/ phút.
Sau 1h bênh nhân đỡ khó thở, HA 130/80mmHg, NT
90CK/ phút.
DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
14h 15/7:
Bệnh nhân khó thở nhẹ, nhịp tim 68CK/ phút.
HA 115/ 70mmHg.
16/7:
BN mệt nhiều.
Khó thở tăng.
Nhịp tim 50 CK/ phút, T1T2 yếu.
HA 90/ 50 mmHg.
SPO2 91% ( Thở Oxy ).
DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
16 + 17/7:
Dobutamin BTĐ liều 5µcg / kg / phút ( 3ml/h ).
Duy trì liều Dobutamin như trên NT 52 – 65 CK/
phút, HA 70 – 90/ 40 – 60mmHg, nước tiểu 24h
900ml, nôn ra dịch màu nâu đen, đi ngoài phân
lỏng.
Tăng liều Dobutamin 10 – 15 µcg / kg / phút ( 6 –
9ml/h ).
Natriclorid 0,9 % 1000ml ( TM ).
Furocemid 20mg x 2 ống/ ngày.
DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
9h 18/ 7:
BN khó thở tăng, tinh thần tiếp xúc chậm, lọc sọc
đờm rãi, NT 48 – 70 CK/ phút, HA 60 – 85/ 30 –
45mmHg, SPO2 54 – 70 %, chi lạnh, tiểu < 200ml.
Thêm Noradrenalin BTĐ 1 µcg / kg/ phút.
18h 18/ 7:
NT 80CK/ phút, HA 100/ 60mmHg, BN đi tiểu
được, ăn được cháo.
Giảm liều Dobutamin 5 µcg / kg / phút và duy trì
liều Noadrenalin như trên đến 9h 19 /7/2014.
DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
9h 19/ 7:
NT 70 – 80CK/ phút, HA 110 – 120mmHg, SPO2 9598% ( Thở Oxy ), 91% ( khí trời ).
Dừng Dobutamin và Noradrenalin.
BN xuất hiện sưng nóng đỏ đau khớp cổ chân, bàn
ngón chân cái bên trái. Chẩn đoán: Cơn gút cấp.
Colchicine 1mg x 1 viên/ ngày.
Allopurinol 300mg x 1 viên/ ngày.
Digoxin 0,25mg x 1 viên / ngày ( uống cách nhật )
Furocemid 40mg x 1 viên/ ngày.
Nitromint 2,6 mg x 4 viên / ngày.
Enalapril 10mg x 1 viên / ngày.
Kháng sinh Ceftriaxone 2g / ngày.
DIỄN BIẾN ĐIỀU TRỊ
BN khó thở nhẹ, ăn uống, tự làm vệ sinh cá nhân
được, đi tiểu 1500ml/ ngày, giảm sưng đau khớp.
NT 70 – 80CK/ phút, HA 130 – 140 mmHg.
Tim nhịp đều.
Phổi hết ran.
Bệnh nhân xuất viện ngày 24/ 7/ 2014, về nhà uống
thuốc theo đơn.
CÂU HỎI THẢO LUẬN
Chẩn đoán, điều trị ở bệnh nhân này đã phù hợp
chưa? Suy tim cấp hay Suy tim mất bù cấp khi BN
chưa có tiền sử ĐT suy tim lần nào?