Transcript Kari Lossius for Vestfold NPF

Rus – forebygging og behandling
Tønsberg 29.08.2014
[email protected]
Klinikkdirektør
Stiftelsen
Bergensklinikkene
Gulatingloven av ca. år 1100
”den som ikke
brygger godt
juleøl må bøte
med livet ”
”Holder det med 50 eller 100 ”
Noe er bare ved det samme
Gladnyheter fra Bergen – resten
av landet , men..
Færre som røyker
Færre 8. klassinger som drikker
Færre 10. klassinger som drikker
Ingen økning av skader under rus
Reduksjon av illegale rusmidler (til tross
for den store skoleaksjonen)
• Risikoungdommene var ikke på skolen
den dagen (skulk prosjektet)
•
•
•
•
•
alkohol
• ”nesten alle” etniske
norsk eldre ungdommer
drikker alkohol
• likestilt drikkekultur
• yngre ungdom drikke
mindre og mindre
• studenter drikker veldig
mye
• eldre har hatt en
betydelig økning
Hovedfunn ”Føre Var“ våren 2014
• Nedgang i
tilgjengelighet og
bruk GHB/GBL
• Stabil tilgjengelighet og
bruk av subutex og
suboxone
• Økt tilgjengelighet og
bruk av amfetamin/
metamfetamin
• Økt tilgjengelighet og
bruk av cannabis –
syntetisk cannabis
Utfordringer
• Usikre
kontrolltiltak
• Økt
forkommenhet
• Nye bruker
grupper
• Andre problemer/
skader
Emcdda – Føre Var
• 400 nye hvert år, godt
tilpasset markede
(designer drugs )
• nedgang i heroin
(pensjonister)
• bildet nokså stabilt
• Ukjente
skadevirkninger (10 20 inntak pr dag)
• Behandlingstiltak ?
Freakforum 1
Freakforum 2
Freakforum 3
overdoser nasjonalt og internasjonalt
250 overdoser i Norge
Norge høyt oppe
statistikken,
økning av kvinner (ofte
unge mennesker )
Noen kritiske
livssituasjoner, fengsel,
institusjon, ukjente
produkter og lignende
ikke la det spesielle skygge for det
vanlige
• alkohol vår aller
største
utfordring
• alle drikker, de
fleste drikker lite og
noen drikker mye.
(10% konsumerer
50 % )
• utfordringer for
både helse og sosial
etater
Amy W. døde med 4.3 i promille
Rusens funksjon
• Time out, eufori,
fellesskap, ritualer,
slippe løs hemninger
• Nærhet, distanse, slippe
ansvar
• Redusere angst, smerte,
tomhet, søvnløshet,
begrense kaos
Hva skal vi rydde bort ?
• Ibo 4 år
Forebygging blant unge, det som virker
liker vi minst ..
• Tvilsomt om generelle
programmer virker
• ekstra tiltak mot
risikogrupper
• ta hensyn til kjønn,
kultur, kognitive
evner, psykisk helse og
lignende
• Kontroll og
tilgjengelighet
myter
• rus rammer helt
tilfeldig
• det er alltid noe galt
med familien
• det blir bare verre
og verre og alt går
galt til slutt
”tre nivåer” kropp, emosjoner,
mentalisering (Susan Hart)
født sånn – blitt sånn
• kjønn
• Sårbarhet
• temperament
• tilknytning
• affektregulering
”Ubuntu”
Vi blir mennesker
gjennom andre,
men mennesket er
menneskets
farligste fiende
rus ”stjeler”
tilknytningsområd
ene i hjernen
Puberteten ”stengt p.g.a.
ombygging”
To 3 åringers hjerner
Hjernen
• Overlevelses
hjernen:
forsvarer seg mot
farer, rask,
instinktiv absolutt
• Den lærende hjerne
:
utforskende,tilegne
seg ny kunnskap, ny
mening fleksibel
refleksiv,
problemløsende
Sårbarhet
medfødt og erfart
• relasjonsskadd: vanskeligheter med å stole på
andre og forestille seg at andre kan være til
hjelp
• traumatisert: konsentrasjonsproblemer,
tankeforstyrrelser, invalidiserende flash back
• kulturelt og intellektuelt deprivert: dårlig
skole gang, problemer med å forstå og
forholde seg til sosiale koder,
• rusmidler som et forsøk på å dempe ubehag
Tidligere traume
redd og alene
Høyaktivert nervesystem
Nåværende belastninger
Påminnere om traumer, livshendelser, livsstil
Overveldende smertefulle emosjonelle tilstander
TILBAKE- TREKKING
isolasjon
dissosiasjon
depresjon
SELV- DESTRUKTIVE
HANDLINGER
DESTRUKTIVE
HANDLINGER
Rusmiddelbruk
aggresjon
spiseforstyrrelser
vold
Fysisk selv - skading
sinneutbrudd
Suicidale handlinger
32
Sårbarhet
• Psykiske problemer
• Traumer
• ADHD, andre kognitive
problemer
• Utrygg tilknytning
• Dårlig forhold til skolen
• Dårlige sosiale
ferdigheter
• Ytre fokus
• Tidlig debut på en eller
flere risikovariabler
Rus og psykiske lidelser
• Stor grad av
overlapp mellom
psykiske lidelser og
rusproblematikk.
• Dette gjelder særlig
for ungdom.
• Mange har opplevd
psykiske problemer
først.
Komorbiditet
Depresjon:
Hyppig forekomst blant ungdom som ruser
seg.
Kan komme som konsekvens av rusbruk, eks
hasj.
Angst:
Sosialangst, panikkangst, agorafobi.
Vær obs på ”sosiale” konsekvenser
av rusbruk.
Rus og psykiske lidelser
• Selvmedisinering
• Rusproblem
forsterker psykiske
problem.
• Rus kan utløse
psykiske problem.
utfordringer i vår kultur
gutter mer sårbar
for vår
overkontrollerte
kultur?
overkontrollerte
gutter og
underkontrollerte
gjenger
Arne Klyve
•
•
•
•
samfunnsperspektiv
fattigdom
kulturell nød
de som ingen vi ha
Psykiske lidelser, rus og mentalisering
• Svekket mentalisering og psykiske lidelser - gjensidig
negativ påvirkning
• Unngå smertefulle følelser og tilstander
• Beruselse/ forgiftning/ påvirkning og svekket
mentalisering
• Svekker mentalisering i forhold til seg selv og i
forhold andre / særlig til tilknytningspersoner
• Rusmidler kan også bli brukt med den hensikt å aktivt
unngå mentalisering av andre
40
Marginalisering
• Utrygg tilknyting gir
dårlig
relasjonskompetanse
som gir
dårlig sosial
fungering som gir
bekreftelse av
utrygg tilknyting
som skaper
marginalisering
Søken etter/møte med andre
marginaliserte.
• Opplevelse av
integrering
• Være viktig og å
tilhøre en gruppe.
• Rus en stadfesting
av marginalisering.
• Mer ”inn” og
mer ”ut“
• Selvmedisinering
Beskyttende faktorer
• Intellektuell og sosial
kapasitet
• Positivt selvbilde
• Høy grad av autonomi
• God impulskontroll
• Venner med verden
• Gode venner
• Trygg identitet
Elementer i tilknyting
• Lære seg relasjonskompetanse.
• Trygg tilknyting gir
god relasjonskompetanse som gir
god sosial fungering som gir
bekreftelse av trygg tilknyting
venner trøster venner
Hva gir et lengre liv.
Holt-Lundstad et al., 2010
(Meta- ananlyse av 148 studier, n=308849)
Rusavhengighet, og psykiske
problem
• 76% depresjon
• 74% angst
• 43% prøvd eller
planer om suicid
• 40% PF
behandling og kjønn
Frivillig rusbehandling
30% kvinner-70%
menn
Tvang: 60% kvinner40 %menn
Frivillig psykisk
helsevern 80%
kvinner – 20% menn
Tvang 60% menn- 40%
kvinner
2003
biologiske forskjeller
• menn har 4
milliarder flere
hjerneceller enn
kvinner
• kvinner større
hjernebro
• empatisk kapasitet:
100 millioner år vs
800.000 år
Erfaring fra kvinnegrupper (vaglum and ravndal)
mindre drop out,
mer tilfreds
bedre resultat
kjønnsspesifikk behandling
vinner alltid
• 38 studier 7 sammenlignet kjønnsspesifikk og
kjønnblandet behandling (Ashley et al, 2003)
• meta analyse av 33 kvinneprogram US (Orwin
et al, 2001)
• brukerundersøkelser fra SBK
• kunnskapssenteret i Norge 2009
• innhold i behandlingen: relasjoner, likeverd,
fysisk og psykisk helse, egne tiltak, lav
terskel, vekt på poliklinisk behandling
•
(uklart i forhold til menn)
Moderne behandling
•
•
•
•
Er teoretisk fundert
Tar individuelle forskjeller
Forstår skam
Vet når og hvordan ulike metoder
og teknikker skal brukes
”om å ikke skade og om å lage de
gode rammene ”
• unngå drop out tilbakefall
• overdoser
• de lange løpene
• smi mens jernet er
lunkent
• jobbe tverrfaglig og vi
skal ikke gjøre det
samme!
Risiko i rusbehandling
• T overvurderer pasienten og tror at pasienten
har mentaliserte følelser og kontroll på sin
følelsesregulering fordi pasienten snakker om
følelser
• pseudomentalisering som foregår
• reaktiverer traumer, men ikke kontrollert nok
• pasienten agerer ut følelsene i etterkant
56
Struktur og behandling
kortes mulig
ventetid
lavest mulig
terskel
rett tiltak til rett
tid
ingen metode virker på alle, mange virker på
noen
timing, matching, relasjon
• type rusmidler,
• personlig egenart
• spesielle behov, og
livsforhold
• Psykiske, sosiale og
somatiske problemer
Behandling og hjernen
• Endrer hjernen, men vi vet ikke hvordan
• Å endre hjernen tar lengte tid enn å
endre atferd
• Endrer nivå av stresshormoner
• Bedrer psykisk helse
• Reduserer risikoen for tidlig død
for å kunne endre seg..
• Tid - mye lengre enn
vi tror
• Kontinuitet - mye
viktigere enn vi tror
• Tverrfaglighet - mye
vanskeligere enn vi
tror
• Flere forsøk - mye
bedre resultater enn
det vi tror
61
61
6 eksempler fra 1250 psykoterapimetoder
• Motiverende samtale (MI)
•
(Miller, og co, flere land godt utprøvd i Norge )
• Dialektisk atferdsterapi (DBT).
•
(Linehan og medarbeidere med utprøving i USA, Nederland og Tyskland,)
• Kontroll Mestrings terapi
•
(Steve Formann S.F gruppen, klinikk UiB , USA)
• Mentaliseringsbasert behandling. (MBT)
•
(Bateman & Fonagy, med utprøving i London, Amsterdam, Århus, Oslo Stockholm , Bergen)
• Skjema –fokusert terapi
(Jeffrey Young, New York, Holland, Trondheim ).
• Korttids dynamisk psykoterapi (SDP).
•
McCullough og medarbeidere, med utprøving bla i Trondheim, Bergen )
08.04.2015
God behandling er :
• ferskvare
• krevende for oss alle
• krever systematisk oppbygging av
kunnskap
• er økonomisk lønnsomt
MBT
C -uriosity
H - ope and optimistic attitude
A - uthenticity and affect focus
T – ransference mentalizing
Den terapeutiske holdningen innebærer å
være ikke-vitende nysgjerrig, leken, aktiv i
dialog med pasienten, med et fokus
på ’minding the mind’.
Mbt metode -terapi
• Holdning
• Nivå
• Teknikker – intervensjoner
Eksempler på MBT behandlingsteknikk/tenkning
Manual for MBT, Karterud & Bateman 2010
holdninger, prinsipper, ferdigheter strategier
• Håndtere
mentaliserings svikt
• Engasjement, interesse og
varme
• Regulering av spenningsnivå
• Tilpasning til
mentaliseringsnivå
• Stimulering av mentalisering
gjennom prosessen
• Påskjønning av god
mentalisering
•
•
•
•
•
•
Bekreftelse av
følelsesmessige reaksjoner
Sjekke egen forståelse og
korrigere misforståelser
Utforsking, nysgjerrighet og
ikke-vitende holdning
Utfordring av uberettigete
oppfatninger
Stopp og spol tilbake
Fokus på overføring og
forholdet til terapeuten
Fokus på følelser og
interpersonlige hendelser
Bruk av motoverføring
Intervensjoner - spektrum
fra mest til minst involvert
Støttende / empatisk, klargjørende
Utfordrende
Affektfokus
Fokus på relasjonen
68
Håndbok i rusbehandling
”terapeutiske ingredienser”
•
•
•
•
•
•
•
anerkjennelse
markert speiling
tilhørighet
tilknytning
øke affektbevissthet
øke mentalisering
jo sterkere allianse, jo
bedre effekt
For høyt trykk
Noen har for ladede emosjonelle
miljø
Et viktig aspekt ved slik
terapeutisk virksomhet er å
regulere følelsesmessig
spenningsnivå
Å utfordre uberettigede
antakelser
Å utfordre førmentalistiske
forståelser av verden
Å ”oversette” fra rus til
refleksjon
71
71
Kostnader for en behandlingssekvens på 17
uker- institusjonsbehandling
1
1
1
1
døgn i somatisk akutt behandling ca. 15.000 kr ( 3døgn=45.00)
døgn psykiatrisk akuttmottak ca. 10.000 kr (7 døgn = 70.000)
døgn i avrusning /stabilisering TSB ca. 5000 kr( 21døgn = 105.000)
døgn i døgnbehandling ca. 3500kr (90 døgn= 315.000)
Totalt: 535.000
Kostnader poliklinisk behandling 17 uker
Poliklinisk kombinasjonsbehandling
2.000kr i 17 uker = 34.000
1.000kr i 17 uker = 17.000
Totalt: 51.000kr
08.04.2015
Besparelse
535.000 kr. ( døgn)
– 51.000 kr. (poliklinikk)
= 484.000 kr. pr behandling
eller
28.000 kr. pr. pasient pr. uke
annen besparelse:
NAV,
Barnevern,
Fastlegen,
Pårørende,
Økt livskvalitet,
Bedret fysisk og psykisk helse
Tilbake til samfunnet
Behandling
Jeg trenger mye hjelp og støtte fra tålmodige og kloke voksne
mennesker. Jeg har både gode og dårlige egenskaper og jeg
har behov for at dere ser hele meg, slik at jeg slipper å bare
være et interessant kasus. I tillegg har jeg behov for å møte
andre i en tilsvarende livssituasjon som meg selv. For det er
da, og kanskje bare da at jeg forstår at jeg ikke er alene i
denne verden, og at jeg faktisk er et helt vanlig menneske som
tilhører arten ”homo sapiens”
Fremtiden
• Åpne opp de
lukkede rommene
• Tro på at
behandling
virkelig virker
• Ikke godt nok for
datteren din ikke godt nok for
pasientene dine
Tusen takk for oppmerksomheten
[email protected]