mentalisering
Download
Report
Transcript mentalisering
Do you mind?
Mentaliseringsbasert miljøterapi
Professor Finn Skårderud og psykolog
Bente Sommerfeldt
Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen
et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud, 2010)
overrasket
spøker !
sikker på noe
!!
lykkelig
Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen
et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud, 2010)
vennlig
overrasket
trist
bekymret
Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen
et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud, 2010)
Spøker
Oppskjørtet
Begjær
Overbevist
Mentalisering og miljøterapi
Hva er mentaliseringsbasert miljøterapi?
Hva er mentalisering og mentaliseringsbasert terapi?
Mentaliseringsfremmende intervensjoner
Holdninger og handlinger i miljøet
Strukturer
Oss
Hva er mentalisering?
Et nytt ord for kjente fenomener
Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og
andres handlinger som meningsfulle
ytringer av indre liv , eksempelvis behov,
ønsker, følelser, fornuft.
Fonagy et al, 2001.
Hva er mentaliseringsbasert miljøterapi?
En arbeidsbok som veileder til klinisk praksis
Arbeidsboken
For både pasient og behandler
Felles produkt for å fremme felles forståelse og sammenhenger i
behandling
Engasjere pasienten i egen behandlingsprosess samt arbeidsmodus
Tydeliggjøre strukturer og rammer i behandlingen
Viktig pedagogiske formål!
Psykopedagogisk program
Minding the American mind:
Menninger Clinic i Houston
Et av de ledende internasjonal senter for mentaliseringstradisjonen
Mentalisering som et organiserende prinsipp for hele sykehuset
Sterk vektlegging av psykopedagogisk arbeid
Fokus på å fremme pasientens kompetanser til å nyttiggjøre seg
behandling samt å utvikle strategier for å mestre situasjoner med
andre.
Psykopedagogisk program
”Jumpstarting mentalizing”
Gruppeterapier
Konkrete oppgaver og øvelser som skal fremme refleksjoner om
hvordan vi bedre kan være åpne og nysgjerrige for hvordan vi ser
verden forskjellig, hvordan vi raskt havner i fastlåste forestillinger om
oss selv og hvordan vi misforstår hverandre.
Psykopedagogiske grupper
Komme i gang grupper (Om å forstå seg selv og andre, nære forhold,
om psykiske lidelser, om behandlingsprogrammet, om
kasusformulering)
Temagrupper
Eksempel på samling 1: Å forstå seg selv og
andre
En kort introduksjon om mentalisering og mentaliserende holdning.
Hva er mentalisering? Hvorfor er mentalisering viktig? Hva skiller god
versus dårlig mentalisering?
Oppgaven: Hvert gruppemedlem skal lage og skrive ned en historie til
et tvetydig bilde. Alle historiene deles deretter med gruppen.
Gruppens oppgave: Fra historiene som skapes skal gruppen forsøke
å mentalisere hva historien forteller om personen som har laget den.
Hver og en kommenterer deretter på gruppens refleksjoner.
Andre eksempler for å komme i gang:
Om kjernetemaer i behandling
Gjennomgang av behandlingens innhold ved korttid døgn. Introduksjon om
hva behandling er og hvordan nyttiggjøre seg behandling. Retningslinjer for
gruppeterapi vil bi gjennomgått. Det vil være nyttig om du svarer på
spørsmålene under ”Hva er behandling” i del 1 i forkant av denne gruppen.
Oppgave: Å lage et bilde – med ord – av hvordan du står fast i
livet. Forsøk få å gjøre tydelig en av de mest sentrale konfliktene. Bruk
metafor eller analoger som kan illustrere kjerneproblemet til hvorfor du er i
behandling.
Gruppens oppgave: Basert på bildet og hva vi vet om personen som gir
uttrykk for et bilde, vil gruppemedlemmene oppmuntres til å mentalisere i
relasjon til hva bildet forteller om deg og dine tanker og følelser. Du vil
deretter få anledning til å kommenterer på gruppens mentalisering.
Å trene på mentalisering
Finn en feil (Allen, 2010)
Hver deltaker bes om å skrive en liste på fem eller seks
personlighetstrekk, inkludert en som ikke stemmer for han/henne. Å
oppgi et trekk som ikke nødvendigvis er så tydelig for andre (skjult
sjenerthet, manipulering) krever for eksempel mentalisering. Hver
deltaker leser så opp listen for hverandre, og gruppen forsøker deretter
å finne ut av hvilke trekk som ikke stemmer, og begrunner dette.
Gruppediskusjonen fokuserer på forskjeller i meninger og konsisten/
inkonsistens i forhold til hva som er på listen som ikke stemmer
overens.
Å trene på mentalisering: Å forstå seg selv via
andre
Beskriv hvordan en som liker deg eller misliker deg ser på deg.
Hvordan vil denne personen beskrive deg nå om han/hun var i
gruppen.
Hvordan har du kommet frem til den følelsen og hvordan har du
bidratt til utviklingen av det synspunktet.
Å trene på mentalisering: Å forstå seg selv via
andre
Hvert gruppemedlem velger en annen gruppemedlem og beskrives
hvordan han/hun tenker at den personen ser han/henne.
Gruppedeltakerne blir spurt om å ta i betraktning basis karakteristikker
om hverandre så vel som mer komplekse psykologiske karakteristikker
(omsorgsfull, smart osv). Den personen som er i fokus skal ikke
kommentere på beskrivelsen før gruppen har utforsket beskrivelsen
sammen. Deretter skal pasienten som har blitt beskrevet gi sin
forståelse av det som har blitt sagt tilbake. Gruppen diskuteres hvordan
forskjeller i forståelse har blitt utviklet.
Hva er mentalisering?
Hva er mentalisering?
Et nytt ord for kjente fenomener
Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og
andres handlinger som meningsfulle
ytringer av indre liv , eksempelvis behov,
ønsker, følelser, fornuft.
Fonagy et al, 2001.
Definisjoner
’Holding mind in mind’
Å være opptatt av egne og andres mentale
tilstander
Å se seg selv fra utsiden og andre fra
innsiden
Inter- og intrasubjektiv mentalisering
subjektiv
intersubjektiv
Å misforstå og å bli misforstått
Å handle på falske antakelser skaper forvirring
Å misforstå/bli misforstått utløser sterke
følelser som kan føre til tilbaketrekning,
fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse,
maktmisbruk m.m.
Mind-mindedness
Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander
Holding mind in mind
Minding minds
Minding the body
Minding the baby
Minding the many minds
Sosial kompetanse
Utveksling av mentale tilstander er alltid forbundet med
følelsesmessige kvaliteter
Mentalisering er en sosial kompetanse (Skårderud, 2008)
”føle klarere” (Allen, 2006)
”følelser hjelper oss å få tingene på plass” (Goldie, 2004)
Og bidrar til følelsesregulering (Fonagy et al., 2002)
Når du skal trøste en venn som er lei seg
Når du skal rydde opp i misforståelser
Når du skal roe ned et barn som er sint
Når du skal tenke over hva du skal gjøre for å unngå å ruse deg
Overtale sjefen til å gi deg lønnspålegg
Når du skal fri
Når du skal fortelle behandler/kontakt om dine problemer
Etisk posisjon
Klinisk tilnærming, men også etisk praksis
Å se seg selv utenfra og se andre innenfra
Genuin undring og nysgjerrighet som grunnleggende holdning
Den som er sikker, er moden nok til å vise sin usikkerhet, den usikre
demonstrerer ofte skråsikkerhet
Begrepshistorikk
Freud og hans begrep ’Bindung’
Fransk psykoanalyse om symbolisering
(Lecours & Bouchard, 1997; Luquet, 1987).
Autismelidelser og ’mind-blindness’ (BaronCohen 1995; Frith, 2003)
Fonagy-tradisjonen
Mentaliseringsbegrepet som et møtested for
samtidig teori og empiri
evolusjonsbiologi
neurobiologi
MENTALISERING
tilknytning
- før og nå
“theory of mind”
Affektregulering
Mentalisering som medierende for affektregulering
Som igjen kan forstås som en medvirkende medierende faktor for
utvikling av symptomer og psykopatologi
Psykiske lidelser kan beskrives som redusert mentalisering
Mentalisering som nytt paradigme
Sentral sosial kompetanse
Knytter psykologiske egenskaper til evolusjon
Mentalisering er nært knyttet til tilknytning
Integrerer psykologi og hjerne
Psykodynamiske tradisjoner og evidenbasert medisin
Terapeutiske teknikker og strukturer som spesifikt skal fremme
mentaliserende kompetanser; skreddersydde terapier
Utviklingspsykologisk perspektiv
Utvikling i tilknytningsrelasjonen
Omsorgspersonens evne til å romme barnets affekt
Bekreftelse og speiling
Markert speiling
Kongruent og konsistent speiling
Barnet utvikler evner til affektregulering og refleksiv funksjon
Betydningen av tidlig tilknytning
Tilknytning bidrar til den
neurobiologiske utviklingen av
sosiale evner
Til utviklingen av selvregulering
og affektregulering
Organiserte tilknytningsmønstre
Hos barn har Ainsworth (1978) beskrevet tre mønstre/organiseringer basert på
observasjoner i fremmedsituasjonen:
A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker
seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk
kontakt.
B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er
sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende
emosjoner hos barnet.
C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser
for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i
sin responsivitet
Disorganisert tilknytning
I høyrisikoutvalg ca 85% (15%)!
D: desorganisert tilknytning (Main og Solomon). Klassifiseres som tillegg til
ABC. Strategien fungerer ikke.
Risikofaktorer: mishandling, seksuelle overgrep, foreldres manglende
bearbeiding av tap (U), mødres depresjon, skremmende adferd hos
foreldre.
Betydningen av foreldres mentalisering
(Steele 2007)
Mors mentaliseringsevner målt under svangerskapet
predikerer affektreguleringen hos barnet hennes ved 10 års
alder
Mors mentaliseringsevner målt under svangerskapet er en
god prediktor hennes 16-årings psykiske helse
”Mentalizing is good for you. It is even better for your
children” (Fonagy, 2007)
Vurdering av mentalisering
God mentalisering
Avslappet og fleksibel, ikke “fastlåst” i en forståelse
Lekfull, med humor som engasjerer snarere enn er
sårende og distansert
Kan løse problemer ved å gi og ta mellom egne og andres
perspektiver
Er nysgjerrig på andres synspunkter, og forventer at
egne synspunkter blir utvidet i forståelse med andre
Kontekstuelt hemmet
Par i konflikt
Pasienter i affekt
Terapeuter i affekt
Mer omfattende hemmet
Mangler i selvutvikling
Traumer
Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al,
2001, Sommerfeldt & Skårderud, 2010)
overrasket
spøker !
sikker på noe
!!
lykkelig
Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al,
2001, Sommerfeldt & Skårderud, 2010) vennlig
overrasket
trist
bekymret
Performance on eyes test and physical abuse
Physical abuse
(Fonagy & Stein, 2001)
Performance on eyes test and sexual abuse
Oxytocin and Mind in the Eyes test
Mentaliseringens dimensjoner
Implisitt-automatisk – eksplisitt-kontrollert
Indre – ytre
Kognitiv - affektiv
Selv - andre
A biobehavioral switch model of the relationship
between stress and controlled versus automatic
mentalization (Based on Luyten et al., 2009)
‘REFLECTIVE FUNCTIONING’ SKALA
9
FULLSTENDIG eller EKSEPSJONELL
7
MARKERT
5
TYDELIG eller ORDINÆR
3
TVILSOM eller LAV
1
FRAVÆRENDE
men ikke FORKASTET
NEGATIV
-1
Høy
til
moderat
RF
Begrenset
til
negativ
RF
Reflekterende funksjon
The Cassel hospital study (Fonagy et al., 1996)
Diagnoses
Axis I
Axis II
Depression
(n=72)
Anxiety
(n=44)
Substance Abuse
(n=37)
Eating disorder
(n=14)
3.8 (1.7)
3.5(1.8)
3.4(1.8)
2.8 (1.7)*
No Axis II
(n=23)
BPD(DSM)
Antisocial or Paranoid
(n=22)
Other
(n=38)
4.3 (1.7)*
2.7 (1.6)***
3.9 (1.8)
3.3 (1.7)
Dårlig mentaliseringsevne: 4 hovedtyper
Konkret forståelse
Generelt dårlig mentalisering
Kontekst-spesifikk dårlig mentalisering
Mentaliseringssvikten er variabel og oppstår i spesielle situasjoner
Pseudo-mentalisering
Ligner mentalisering, men mangler essensielle trekk
Misbruk av mentalisering
Andres mentale tilstander er forstått og tenkt om, men brukes til å såre, manipulere,
kontrollere og underminere
Å erfare psykisk realitet
Psykisk ekvivalens
Mental realitet = ytre realitet
Teori: Knyttet til svikt i speiling
Intoleranse for alternative perspektiver
Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som
FOR VIRKELIGE!
Om følelser
Når mentalisering er hemmet, og når psykisk realitet er
dårlig integrert, kan kroppen bli tildelt en patologisk
sterk rolle i å fremme en opplevelse av et
sammenhengende selv. Når man har vansker med å
føle seg selv “innenfra”, kan man være tvunget til å
erfare seg selv “utenfra”.
Som-om (pretend mode)
Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet;
mental verden er koplet fra ytre realitet
Teori: Knyttet til svikt i speiling
Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og
dissosiasjon
I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og
følelser
Erfares som FOR UVIRKELIG!
Teleologisk posisjon
Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den
fysiske verdenen
Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale
tilstander
Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som
uttrykk for følesesmessige sannheter, som ved spiseforstyrrelser
Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske
handlinger
Tilgjengelighet på telefonen ekstra timer i helgene fysisk kontkt
å holde grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner
”Men han sa til dem: Dersom jeg ikke får se
naglemerket i hans hender og stikke min
finger i naglegapet og legge min hånd i
hans side, vil jeg ikke tro!”
Johannes 20: 25
“… an alternative to getting the patient to enter the
realm of the symbolic (the therapist's world), is
the therapist instead entering the realm of the
concrete (the patient's world). After all, the
patient is usually looking for an ally.”
(Joseph, 1989)
Hva er mentaliseringsbasert terapi?
Fordeler ved mentalisering i terapi
Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke
affekter
Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel
Virker
Den mest grunnleggende fellesfaktoren i
psykoterapi
Allen, Fonagy & Bateman, 2008
Lidelsesformer
Borderline personlighetsforstyrrelse
Antisosial personlighetsforstyrrelse (Bateman & Fonagy, 2008)
Mentalisering av traumer (Allen, 2001)
Spiseforstyrrelser (Skårderud, 2007; Skårderud & Fonagy, 2010)
Depresjon (Allen, Bleiberg & Haslam-Hopwood, 2003)
Panikklidelse (Rudden, Milrod, Aronson & Target, 2008)
Rus (Bergensklinikkene, Sykehuset Innlandet, Oslo universitetssykehus)
’Minding the baby’ (Sadler, Slade & Mayes, 2006)
Barneterapier (Verheugt-Pleiter, Zevalkink & Schmeets, 2008)
Mentalisering i ulike kontekster
MBT og mentaliseringsorientert psykoterapi
MBT som dagavdelingsbehandling
Intensiv poliklinisk behandling (terapeutiske programmer)
MBT som kombinert psykoterapi
MBT gruppeterapi
MBT familieterapi
MBT miljøterapi
Den mentaliserende organisasjonen
Sykehusledelsen ved xxx sykehus forplikter seg til å legge administrative, økonomiske og
faglige forhold til rette for at prosjektet kan gjennomføres. Postledelsen forplikter seg til å
markere og sette ut i livet Prosjekt Mentalisering som et overordnet paradigme for posten i
nevnte tidsperiode. Dette innebærer
Utarbeidelse av informasjon til pasienter, pårørende og samarbeidspartnere
Utarbeidelse av et egnet behandlingsprogram i samarbeid med Mentalisering.no, og dette
behandlingsprogrammet skal minst inneholde følgende elementer:
psykoedukativ mentaliseringsgruppe
fokusert mentaliseringsgruppe
dynamisk mentaliseringsgruppe
individualterapi etter MBT retningslinjer
Den mentaliserende organisasjonen
Drive teoretiske selvstudier om MBT
Videreutdanne staben i MBT
Innføre videoopptak av terapier som rutine
Etablere et løpende veiledningssystem
Legge til rette for at månedlige undervisnings- og veiledningsdager
med representanter fra Mentalisering.no forløper optimalt.
Mentaliseringsfremmende
holdninger og teknikker
Ikke-vitende
Open-minded: Bruke seg selv som modell
Nysgjerrig og undrende for å fremme utforskning og
”sette skråsikkerheten i parentes”
Regulering av spenning – ”Temperatur”
Sjekke ut din forståelse
Mentalisering som et organiserende prinsipp i
enheten
Tilnærmingen kan beskrives som en grunnleggende menneskelig holdning,
og er således relevant i alle terapeutiske kontekster- i individualsamtalen,
gruppeterapier, familieterapi, i miljøet og i ledelsen/behandlergruppen
Terapeutiske teknikker og strukturer som spesifikt skal fremme
mentaliserende kompetanser; skreddersydde terapier
Hva er mentaliseringsbasert
miljøterapi?
Hvorfor mentalisering?
Vi trenger modeller for forståelse, ikke minst for bedre å tåle å arbeide
med alvorlig syke pasienter
Skal ruste enheten til å tilnærme seg psykiske lidelser og komorbide
tilstander
Et språk for tilpasning og fleksibilitet
Manual eller retningslinjer?
Vi gjør det likevel
Et fellesspråk for fellesforståelser
Det virker
Miljøet som unik kontekst
En av de beste arenaene for mentaliseringsfremmende arbeid
Miljøets fortrinn: øyeblikkene og det spontane
Affektive møter som aktiverer tilknytning
Langvarige møter med gode muligheter for å regulere intensitet
Reparasjoner
Aktiviteter
Tilstedeværelset
Behandling som affektive møter
Hva er optimalt?
Behandleren smir mens jernet er lunkent
Minding minds
Terapeutisk høyttenkning, open-mindedness
Å utveksle perspektiver
Non-negotiables
Kultur av respekt
Å være modell for å arbeide med affektiv regulering,
temperaturmetaforene
Å sjekke ut forståelser og kontakt
Mentalisering som et organiserende prinsipp i
avdelingen
Integrerende og helhetlig modell og teori som setter sammen terapeutiske
tilnærminger som møter pasientens og virksomhetens behov (tverrfaglighet)
Systematisk og som danner grunnlag for å beskrive og evaluere
behandlingstilbudet
Samlende for kliniske miljøer i forståelse og tilnærming
Uttalt alliansefokus gjennom organiseringen av behandling
MBT modell i en tverrfaglig avdeling
Tverrfaglig spesialisert behandling
Felles språk for felles forståelser
Kombinasjon av individuelle intervensjoner (individualterapi, familie
og nettverksarbeid og individuelt sosialt arbeid) og
gruppeintervensjoner er helt sentralt
Formulering om mål og metode i behandlingen (kasusformulering)
Skreddersøm
Aktiviteter
Teamarbeid
Undervisning og opplæringsplan for personalgruppen
Regelmessig internundervisning og seminarer
Veiledning (internt og eksternt) er obligatorisk for alle behandlere
Månedlig ekstern veiledning
Ukentlig internveiledning
Sentrale elementer i MBT
Struktur
Fokus på optimal stimulering av tilnytningssystemet
Forsiktig “markering” av opplevelser
Spesifikt fokus på mentale prosesser
Intervensjoner skal tilpasses til pasientens mentaliseringskompetanser
og ikke terapeutens.
Sentrale elementer i mentaliseringsbasert terapi
Kombinasjonsbehandling
Tydeliggjøring av struktur og rammer. Hvem gjør hva og hvorfor?
Pedagogisk arbeid
Felles formulering om mål og metode i behandlingen. Utfordringer og
retninger for hvordan bruke terapien og ulike kontekster.
Kriseplan/handlingsplan
Kombinasjon av individual- og gruppeterapi
Det viktigste metodologiske prinsipp for hele behandlingskonseptet
Hver individualtime bør ha spørsmål om gruppeterapien, eks om
opplevelser, følelser, fortolkning, aktivitet, progresjon, …
Og gruppeterapien bør ha stadige referanser til individualterapien, ting det
kan arbeides videre med, utdypes, forstås bedre, etc.
Terapeutene må møtes jevnlig, på avdelinger minst ukentlig, for å utveksle
informasjon og forståelse.
Obs. splittingpresset (i miljøet, deevaluering av gruppen)
Gruppeprogram
Pedagogisk gruppe: Komme i gang grupper
Fokus grupper: Før og etter helgen grupper
Dynamisk mentaliseringsgruppe: Her og nå grupper
Temagrupper
Evt uttrykksterapigrupper
Utkast av MBT modell i miljøet
Å komme i gang: Utredning (medisinsk,psykososialt), kasusformulering
(behandlingsplan), individuell plan, psykopedagogiske grupper, kriseplan,
nettverkskartlegging.
Fortsettelsen: Gruppeintervensjoner, individuelle intervensjoner,
individuelt sosialt arbeid (familie og nettverksarbeid).
Veien videre (3 uker): Psykopedagogiske grupper, evaluering av
behandlingen, nettverksarbeid, forebygge tilbakefall.
Retningslinjer for mentaliseringsfremmende
intervensjoner
Funksjon
Å skreddersy behandling til forskjellige grupper avhengig av
mentaliseringskompetanser
Å fremme funksjon mer enn mening
Ikke hva men hvordan
Prosess mer enn innhold
Å speile tristhet
Ikke-markert
speiling
Markert speiling
Morfing av fryktansikter
Etisk praksis
Mentalisering kan stimulere fleksibilitet
Genuin nysgjerrighet kan fremme vitalitet
Det handler ikke minst om respekt og ydmykhet
Motvirker terapeutisk skråsikkerhet
Obs. iatrogeni
Meget aktivt fokus på terapeutisk allianse
Støtter seg på forskning som vektlegger alliansen som
betydningsfull for endring
Tilpasse intervensjoner til pasientenes
mentaliseringskapasiteter her-og-nå
Aktivt fokus på selve den terapeutiske relasjonen, ”være i
kontakt”
Terapeutisk allianse gjennom organiseringen av
behandlingen (psykopedagogiske grupper,
kasusformulering, kriseplan)
Nytten av strukturer og kontekster
Miljøterapeutiske organisasjoner er komplekse organismer, utfordrer
mentalisering på mange forskjellige vis
Aktivt fokus på og utnyttelse av dette
Eks., grupper er vanskelig, en til en er lettere?
Stimulere selvbevissthet
Mentaliseringens verden
Strukturer
Det psykopedagogiske arbeidet
Lekfullt og samtalebasert
Egne eksempler
Foto, tegninger, film, video
Gruppestrukturer
Før og etter helgen grupper, pedagogiske grupper, dynamisk
gruppe, kunstterapi, rideterapi, spontangrupper
Kasusformuleringen, kriseplan/handlingsplan og individuelt arbeid
Terapeutisk allianse og fellesforståelser
Aktiviteter
Aktivitetene i seg selv, ”moments of meeting”
Refleksjonen over disse
ADHD
Tilpasset fysisk aktivitet
Klatring, hest m.m. (Duesund & Skårderud, 2003)
Aktiviteter som fremmer ”selvforglemmelse”
Lek
Playing with reality (Winnicott)
Humor og lekfullhet som bevisste terapeutisk holdninger
Kasusformulering
Kasusformulering: er et forsøk på å organisere det kliniske
materiale til et fokus som bidrar til å forstå pasienten,
samt i fellesskap definere de mål og midler som inngår i
det psykoterapeutiske prosjektet.
Historisk har ”dynamisk formulering” sine røtter i
korttidsterapi (”avgrenset” problematikk).
- Kognitiv tradisjon ( eks. Young)
- Psykodynamisk tradisjon (eks. McWilliams, Gabbard)
Ny æra for kasusformuleringer?
Endret rasjonale: de som tidligere ikke var
egnet til å nyttiggjøre seg et fokus, er kanskje de
som trenger et fokus mest?
Alvorlige personlighetsforstyrrelser,
spiseforstyrrelser m.m. representerer en
gruppe pasienter som, pga. sin manglende
selvsammenheng, trenger hjelp av andre for
selvregulering.
Hensikten med dynamisk formulering
Stimulere til eierskap av problem/endring
Fremme alliansen mellom terapeut og pasient
Forhindre (impulsive) drop out.
Gi en arbeidshypotese/fokus
Bidra til å organisere terapien
Bygge bro mellom pasientens indre verden og den ytre
(karaktertrekk, atferd, relasjoner).
Lage en mer helhetlig livshistorie
Pedagogikk
Hvordan utarbeide en kasusformulering?
Formuleringen baserer seg på kjennskap til
pasienten, anamnese, observasjoner,
overføring/motoverføring
Formuleringen skal søke svar på spørsmålene:
Hvorfor går vedkommende i terapi? Hva skal
endres og om mulig hvordan?
Formuleringen skal ligge et hakk foran
pasientens selvforståelse
Hvordan utarbeide kasusformuleringen?
Bruk et enkelt språk, gjerne metaforer
pasienten selv har benyttet.
Formuleringen må være forståelig og kunne
aksepteres av pasienten
Skal ikke representere noe ”sant”, eller en
”dom”, men gi brukbare arbeidshypoteser.
Hvordan presentere formuleringen for
pasienten?
Terapeuten utarbeider et forslag som først
presenteres resten av staben for kommentarer.
Deretter presenterer terapeuten denne til
pasienten for diskusjon og nyanseringer.
Terapeuten bringer pasientens reaksjoner og
kommentarer tilbake til staben.
Formuleringens innhold
Selvopplevelse og opplevelsen av andre
Gjentatte mellommenneskelige problemer
Følelsesmessig reaksjonstilbøyeligheter
Problemer med å forstå og integrere
Hvordan dette kan vise seg i terapien (iscenesettelse)
Evt. defensive og tidkrevende selvreparasjonsforsøk
Et MBT fokus
Skal peke på veien ut av problemene (håp)
Skal være konkret, praktisk, spesifikk
Skal bidra til at rasjonalet for
behandlingsprogrammet blir forståelig
Skal være veiledende mht hva pasienten selv kan
gjøre
Terapeutens bidrag
En kan ikke forvente at pasienten selv klarer å
”bære” sin egen formulering/fokus.
Terapeuten må minne ham/henne om det og
holde sammenhengen der pasienten ikke makter
det
Eksempel: Johanne
Bakgrunn: Vokst opp sammen med mor og mormor. Mye konflikter
mellom dem, og en følelse av å “bli stående i mellom”. J har opplevd
mange brudd i forholdet til sin mor, og synes det er vanskelig å stole på
henne. Mor fikk seg ny samboer da hun var 13 år, og J beskriver at hun
ble ”tvunget” til å være mer selvstendig, og forsøkte å gjøre seg
”uavhengig” av mor. J flyttet for seg selv 17 år gammel.
Eksempel: Johanne
Nåværende problemer: J hovedproblem er spiseforstyrrelsen. Har
perioder med suicidale tanker, og i disse periodene blir oppkast og
overspising mer hyppig. J kobler ikke oppkast til følelser, men forklarer
det i form av "en måte å få tiden til å gå på". Behandleren mener at det
er en sammenheng mellom J´s følelser og hennes spiseforstyrrelse. J
kan beskrive at hun ofte opplever "tomhet" og en følelse av “å mangle
noe" hvis hun spiser normale mengder mat. Hun beskriver veldig ofte
at "hun må spise til det er tomt". I lys av J's bakgrunn lurer
behandleren på om hun savner oppmerksomhet eller omsorg fra andre,
og om maten har erstattet behovet for andre.
Eksempel: Johanne
Forhold: J synes det er vanskelig å stole på andre mennesker, og i dag
er hun mer bevisst på hvordan hun ofte tar avstand til andre. Hun
forstår at hun er sensitiv i forhold til andre, men vet ikke hva hun skal
gjøre med det. Nærhet og intime relasjoner er svært utfordrende. Hun
er redd for å ikke bli forstått eller at andre skal ta henne på alvor. Hun
tar lett ansvar og gir inntrykk av at hun er trygg og frittalende, men
samtidig opplever det motsatte. J kan på den måten forvirre andre om
hvem hun er.
Kroppslig erfaringer: J beskriver at hun føler seg "større" i nye
situasjoner, situasjoner hvor hun er usikker og / eller sammen med mer
enn én person. J og terapeuten har utarbeidet en felles forståelse om
hvordan kroppslige erfaringer henger sammen med hva hun nylig har
spist, eller hvem hun er sammen med. Hun sammenlikner seg med
andre. Hvis J føler seg “stor” har hun tendens til å trekke seg tilbake og
avlyse avtaler.
Styrker i mentalisering
Behandlerne opplever at når Hannah føler seg mer trygg og akseptert,
er hun også mer nysgjerrig og åpen for ulike perspektiver. Hun blir da
også mer i stand til å komme nærmere andre.
Implikasjoner for behandling
En viktig følelse og problemer som bør utforskes i behandlingen er
følelsen av mistillit. Det er viktig at J uttrykker både i gruppen og i
individuelle samtaler når hun er usikker og ikke stoler på det som blir
sagt, og også når hun faktisk er i stand til å stole på det som blir sagt.
Når J er åpen om sine følelser, kan hun i etterkant bekymre seg for hva
andre tenker om henne. Når hun er usikker, trekker hun seg ofte
tilbake, dropper timer eller somiI tidligere behandling dropper ut av
hele behandlingen. Både gruppeterapeuter og individualbehandler bør
være oppmerksom på dette for å forhindre J i å ikke gjennomføre
behandlingen. J sin utfordring er å ikke trekke seg vekk fra vanskelige
situasjoner.
Sammenligning: Når Hannah føler seg stresset eller engstelig, har
hun merket at hun begynner å sammenligne seg med andre. Når hun
merker at dette skjer enten i grupper eller i individualterapien, bør hun
si dette og utforske sammen med terapeuter og de andre
gruppemedlemmene hvorfor hun føler seg utrygg. Dette kan hjelpe J til
å bli mer bevisst hvordan hennes kroppslige erfaringer er knyttet til
hennes følelsesmessige og relasjonelle liv.
Individualterapeuten har opplevd hvordan hun noen ganger må
arbeide for å komme i kontakt med J. Hun har flere ganger uttrykt til J
at hun kan føle at "hun frustrerer J" med alle sine spørsmål. J har også
sagt at spørsmål "blokkerer tenkningen". Terapeuten kan også føle noe
lignende, og blir usikker på hvordan hun skal gå frem. Når dette skjer i
terapi, bør både J og terapeuten stoppe opp og utforske hva som skjer i
situasjonen og hverandres sinn.
Johanne
Formuleringen nyttiggjør seg pasientenes teleologiske funksjoner
Sett og forstått
Konkret uttrykk for alliansen
Noe å holde seg til
Organisering av eget materiale
Oss
,
Å mentalisere relasjoner og forhold i
behandlingen
Om overføringer og motoverføringer
Mentaliseringsfremmende intervensjoner
Manual for mentaliseringsbasert terapi
Fokus på forholden(e) til terapeuten(e)
OBS! Ikke tradisjonelle overføringstolkninger (generere innsikt og
knytte nåtid til fortid), men:Mentalisering av forholdet
Hva foregår mellom ”the two minds”?
Formål: Oppfordre pasienten til å tenke om forholdet som hun/han
befinner seg i for øyeblikket for å fokusere oppmerksomheten til
pasienten om et annet sinn. Å skille seg selv fra andre.
Bruke seg selv som alternativ perspektiv for å engasjere pasienten i en
mentaliserende dialog
Fremme allianse, forståelse av eksistens, følelser, opplevelser og
bekreftelser.
Mentalisere de terapeutiske relasjonene
Utforske den aktuelle pasient-behandler relasjonen
Validere pasientens opplevelse av relasjonen
Akseptere og utforske adferd, inkludert behandlerens negative
bidrag
Presentere alternative perspektiver
Samarbeide om å komme frem til felles forståelser
Følge med på og utforske pasientens erfaringer
Eksempler
”Hvordan er det her”
”Gjør det samme seg gjeldene her?” Ikke det, hva er forskjellen mon
tro?”
På slutten av forrige time gikk det litt kjapt, og så vidt jeg forstod så
mislikte du at jeg avsluttet timen…stemmer det?..Hva har du tenkt
siden forrige time?...så du vurderte å ikke komme…Fint at du kom.
”Du nevnte i sted at du tror jeg er skuffet over deg. Hva er det du bygger
det på?”
Hva er motoverføringer?
Terapeutens følelesmessige reaksjoner i forhold til pasienten.
Mindfulness
Motoverføringer kan brukes som en av flere kilder til å forstå pasientens indre verden.
Hvilke kilder har reaksjonene?
OBS! IKKE TOLKNINGER basert på motoverføringer.
La egne følelesmessige reaksjoner inngå i den terapeutiske dialogen.
Å vøre rollemodell med hensyn til åpenhet, ærlighet og villighet til å utforske egne følelser
Stimulere til nysgjerrighet om hva vi gjør med hverandre
Hvordan formidle negativ motoverføringer?
Motoverføringer: Hva gjør de med oss?
Hver behandler fyller ut et skjema innen første to uker på hver enkelt
pasient og før utskrivelse på hver pasient.
Ønsker å se på forskjeller/likheter mellom behandlere
En bevisstgjøring om terapeutisk holdning og handling
Hva kan dette fortelle oss om pasientene?
Prognose, behandlingsutfall, behandlingslengde
Eksempler
”Det var hyggelig å høre”
”Om jeg er skuffet over deg? …Tja..nei, det tror jeg ikke. Men litt
frustrert på en måte. Det er kanskje mer det at jeg ergrer meg litt over
at vi kke sammen kan finne mer ut av det enn forrige gang. Men nå ser
vi det kanskje begge litt tydeligere?”
”Om jeg er irritert på deg? JO, jeg er nok det. Det har med
forsentkommingen å gjøre. Vi har tatt det opp flere ganger, men det ser
ikke ut til å ha noen effekt så langt. Du fortsetter å komme for sent. Det
må være noe vi ikke har forstått her. La oss se på det en gang til”.
Øvelse: Den aktive mentaliserende dialogen
som inkluderer overføringen
Pasienten
Opptrer ubekvem og diffus i timen og sitter med ubehagelige følelser fra siste time
Terapeut:
Avklar følelsene
Finn fokus og sett følelsene i rett sammenheng
Utforsk hendelsen i terapien som pasienten har reagert på
Avklar eget bidrag til hendelsen
Forsøk å etablere en felles forståelse av hva som har skjedd
Kultivere undring
”Mange ansatte har en opplevelse av at denne måten å jobbe på er mye
lik måten man tidligere har benyttet, men at det hjelper oss med å sette
begreper på det og sette det i et nytt system.”
”Kunnskapen har også ført til at personalet i større grad rommer
pasientene og prøver å forstå dem.”
”Vi har også et inntrykk av at økt kunnskap og bruk av denne
vedrørende har ført til at man har klart å unngå situasjoner med
overføring/motoverføring mellom personale og pasienter.”
Kultivere undring
”Man har i større grad enn tidligere klart å løfte opp
situasjonene på et eksplisitt plan, for å ”analysere” hva som
skjer, for derigjennom å kunne iverksette konstruktive
tiltak.”
”Har et klart inntrykk av at dette kan ha bidratt til mindre
slitasje på personalet og bedre behandling av pasientene. Vi
opplever at personalet i tråd med mentaliseringsteorien har
blitt mer nysgjerrig og undrende rundt det som skjer med
pasientene, noe som smitter over på pasientene ved at de
blir mer selv og sin situasjon.”