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Rencontre Régionale
d’ACTUALITES Sénologiques.
NIORT : le 26 Mars 2013
Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.
Actualités en RADIOTHERAPIE:
Pauline JARDEL (Poitiers)
ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013
• ETUDES START
• ETUDE TARGIT
ETUDES START: actualisations
Presque 10 ans de recul,
Etudes britanniques (carences d’accès aux appareils
de traitement)
Estimation de la tranche de patientes françaises qui
pourraient être concernées: 20-25 % (B. Cutuli).
L’étude START (Standardization of Breast Radiotherapy),
menée au Royaume Uni, visait à comparer plusieurs
schémas d’irradiation hypofractionnée à un schéma
d’irradiation de fractionnement standard.
Entre 1999 et 2002, 4 451 patientes ayant une chirurgie
complète d’un cancer du sein, le plus souvent conservatrice,
ont été incluses dans 2 essais randomisés : START A et START
B.
Dans START A, le schéma standard de 50 Gy en 25
fractions sur 5 semaines était comparé à 41,6 ou 39
Gy en 13 fractions sur 5 semaines.
Dans l’essai START B, le schéma classique était
comparé à 40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines.
Cancer du sein : radiothérapie
START : essai A (1)
T1-3 N0-1 M0
Essai A
(n = 2 236)
50 Gy en 25 fr.
(2,0 Gy) 5 sem.
(n = 749)
39,0 Gy en 13 fr.
(3,0 Gy) 5 sem.
(n = 750)
41,6 Gy en 13 fr.
(3,2 Gy) 5 sem.
(n = 737)
D’après Haviland D et al., abstr. S4-1 actualisé
Cancer du sein : radiothérapie
START : essai B (3)
T1-3 N0-1 M0
Essai B
(n = 2 215)
50 Gy en 25 fr.
(2,0 Gy) 5 sem.
(n = 1 105)
40 Gy en 15 fr.
(2,67 Gy) 3 sem.
(n = 1 110)
D’après Haviland D et al., abstr. S4-1 actualisé
Le taux de récidive locale à 10 ans pour les 2 236
patientes de l’essai START A, qui ont été suivies sur
une durée médiane de 9,3 ans, était de 7,4 % après
50 Gy, 6,3 % après 41,6 Gy et 8,8 % après 39 Gy.
Dans l’essai START B, pour les 2 215 patientes suivies
9,9 ans en médiane, les taux de récidive étaient de
5,5 % après 50 Gy et de 4,3 après 40 Gy.
Le schéma 40 Gy en 3 semaines de l’essai START B a
donné un taux de complications à long terme
inférieur (HR = 0,77 ; IC95 : 0,66-0,89) que le schéma
standard ; le taux de contrôle local était équivalent .
(minimum de fibrose supplémentaire)
Le schéma de radiothérapie hypofractionnée sur 3
semaines a présenté l’avantage de réduire la durée
totale d’irradiation par rapport aux autres schémas
de l’essai START A.
En conclusion, l’irradiation de 40 Gy en 15 fractions
sur 3 semaines est considéré comme un nouveau
standard de traitement, recommandé par le National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) au
Royaume Uni.
• Toutefois, ces essais comportaient des limites, car ils ont inclus des
patientes atteintes de cancer avec des facteurs histopronostiques
favorables, qui ont été irradiées uniquement dans le sein et pour qui,
quand il était indiqué, le complément d’irradiation du lit tumoral a été
délivré en fractionnement classique.
• Faut-il recommander ces schémas pour des patientes candidates à
une irradiation mammaire exclusive (sans les aires ganglionnaires),
pour des tumeurs de grade I ou II et en l’absence de chimiothérapie ?
• Si un complément d’irradiation du lit tumoral est délivré, celui-ci
devrait être effectué en fractionnement classique ?
• Il est de plus indispensable d’éviter les hétérogénéités dosimétriques
pouvant conduire à délivrer de fortes doses par fraction aux organes à
risque, comme le poumon ou le cœur.
AUTRES ETUDES:
Au Canada, entre 1993 et 1996, 1 234 patientes opérées par chirurgie conservatrice
pour un cancer du sein pT1 (80 %) ou pT2 (20 %) N0 ont été randomisées entre une
RT mammaire classique (50 Gy/25 fractions/35 jours) et une RT « semi-concentrée
» de 42,5 Gy en 16 fractions de 2,65 Gy et 22 jours. Avec un recul de dix ans, on
constate des taux de RL de 6,7 et 6,2 % avec une survie identique de 84 % . Whelan TJ,
Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med 2010 ; 362 :
513-20.
Dans une étude franco-italienne ayant inclus 927 patientes de 70 ans et plus traitées
pour un pT1T2 N0 par association radiochirurgicale conservatrice, les taux de RL à
5 ans ont été de 2,7 % et 3,7 % pour les 794 ayant eu un traitement classique et les
133 avec une RT IHF (32,5 Gy/5 fr/35 j) Cutuli B, De Lafontan B, Vitali E, et al. Breast conserving treatment
(BCT) for stage I-II breast cancer in elderly women: analysis of 927 cases. Crit Rev Oncol Hematol 2009 ; 71 : 79-88.
Une étude de l’Institut Curie a utilisé le même schéma chez 50 des 367 patientes de
plus de 70 ans et avec un recul de 8 ans, les taux de RL ont été de 7 % et 9 % . Des
résultats similaires ont été retrouvés dans une étude niçoise . Ortholan C, Hannoun-Levi JM,
Ferrero JM, et al. Long-term results of adjuvant hypofractionated radiotherapy for breast cancer in elderly patients. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2005 ; 61 : 154-62.
• Ces travaux confirment que les protocoles hypofractionnés
sont équivalents au protocole classique, tout en réduisant les
déplacements et la durée du traitement. Ils sont donc
particulièrement adaptés aux patientes de 70 ans et plus avec
des lésions T1T2 N0 RH+, en association avec
l’hormonothérapie. Dans tous les cas, une optimisation de la
technique d’irradiation est indispensable.
• Ces schémas permettent de réduire la liste d’attente dans les
services de RT, le coût des traitements et évitent le risque de «
sous-traitement », en accord avec les recommandations
internationales de la Société internationale d’oncologie
gériatrique (SIOG) .
TARGIT (TARGeted Intraoperative radioTherapy)
L’essai TARGIT A comparait une irradiation externe
mammaire complète classique à une irradiation
peropératoire partielle dans le lit de la tumeur avec
l’appareil TARGIT. Celui-ci permet de délivrer une
irradiation par photon localisée au niveau de
l’implantation du faisceau, au cours d’une séance
unique (20 Gy). Seule la périphérie de la tumeur
mammaire qui a été retirée chirurgicalement est
irradiée par ce faisceau interne.
(essai de non infériorité).
Avantages recherchés pour une équivalence
d’efficacité clinique supposée:
- Pas de délai de ttt post opératoire
- Pas de problème de repérage de la zone tumorale
- Avantage économique sur 30 séances d’irradiation
post-opératoires
- Problème de l’éloignement du centre de
radiothérapie
Au total, 3 451 patientes ont été randomisées et suivies
plus de 4 ans en médiane.
13% des patientes dans le bras TARGIT ont reçu une
irradiation du reste du sein en complément si elles
présentaient des critères de plus mauvais pronostic
(par ex: composante lobulaire infiltrante ou CIC étendu…)
Il faut noter que 1 025 patientes n’ont eu la procédure
TARGIT que dans un deuxième temps, lors d’une
reprise chirurgicale et non lors de la chirurgie initiale
de retrait de la tumeur.
85% > 55 ans
HER –
RH +
Pas d’emboles
pT1
grades I et II
Sur les patientes suivies à 5 ans, on a constaté une
différence sur la survie sans récidive locale en faveur
de l’irradiation conventionnelle (HR = 2,05 ; IC95 : 1,014,25 ; p = 0,042).
Cette augmentation du nombre de récidives locales
étaient surtout significative dans la population des
patientes dont la tumeur n’exprimait pas les récepteurs
à la progestérone.
La survie globale n’était pas statistiquement différente (p
= 0,099) mais interprétée comme telle par J.S. Vaidya,
qui présentait ces résultats.
C’est surtout la mortalité par d’autres causes que le
cancer du sein qui semblait augmentée dans le bras
avec irradiation conventionnelle (11 versus 2 décès
d’origine cardiovasculaire, ou 16 versus 8 nouveaux
cancers dans le bras TARGIT).
Critiques:
Donc : + de récidives dans TARGIT mais essai + ???
-Suivi insuffisant (seulement 1222 plus de 5 ans sur > 3000
patientes).(randomisations de 2000 à 2012).
-patientes âgées exclues (environ 8 % > 74 ans)
-baisse de mortalité dans targit / Rte classique: tox cardiovasculaire et
cancers secondaires ??? Pb de techniques désuètes ?
facteurs de sélection ?
-sous-groupe RP+ plus radiosensible ???
-pas d’info sur marges d’exérèse
pas de présentation de résultats cosmétiques
Pour une étude se voulant pratique, pas d’information
sur la technique de radiothérapie (dose médiane au
sein, sur le lit T, pas de données sur le
fractionnement et l’étalement…)
Problèmes pour adapter au statut histologique définitif
Méconnaissance de l’efficacité et de la
tolérance à long terme.