Transcript Semaines - AROME Cancer

Radiothérapie des
cancers du sein pT1a, b
« Groupe : petites tumeur »
Yazid Belkacémi, David Coeffic, Paul Cottu,
Florence Dalenc, William Jacot et Magali Lacroix-Triki
Conflits d’intérêts :
Aucun
Evolution des concepts et désescalade
0
2
4
12
Semaines
Chirurgie
Chirurgie
Chirurgie
RTE standard (Sein + Boost)
hypofractionnement
IPAS
Sein en totalité en 3 sem
+/- Boost
Sein partiel en 1 semaine
Lit opératoire seul
Chirurgie
Lit opératoire pdt l’intervention
Chirurgie
Pas de RT
Peut-on se passer du « boost »?
0
2
4
12
Semaines
Chirurgie
Chirurgie
RTE standard (Sein+boost)
RTE sein (Sans « boost »)
La méta analyse
TRT conservateur : bénéfice en contrôle local
 Réduction du risque absolu de RL de 20% à 5 ans
 Réduction de mortalité par cancer : 5% à 15 ans
 Méta analyse
(dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC)
« 4 rechutes locales évitées à 5 ans :
 1 décès par cancer du sein évité à 15 ans»
 Pas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de la RT
Saint Paul-de-Vence
L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE
MAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE
APRES CHIRURGIE CONSERVATRICE
 Sein : 50Gy + boost 16 Gy

Aucune exception!!!
Niveau 1 - Grade A
Belkacemi Y et al. CROH 2010
« Boost »
 Place du « boost » après irradiation mammaire selon âge
Clarke M et al. 2005
Barthelink H et al. 2006
« Boost »
 Place du « boost » selon l’âge et autre facteurs pronostiques
“Postoperative breast irradiation should therefore be considered in all
patients undergoing breast-conserving surgery, irrespective of age. For
women aged over 70 years with a low risk of recurrence (eg, small tumours <
2cm, clear margins, N-, HR+), the absolute reductions in local recurrence
tend to be slight and mortality is usually associated with non-breast-cancer
related conditions”.
« Boost »
pT1 a, b N0 : la pratique en France
Radiothérapie
n
Total
Durée de la radiothérapie
(semaines)
569
6,0 ± 1,0
6,0 [1 ; 11]
Délai entre chirurgie et début
de la radiothérapie (mois)
571
1.97 ± 1.12
1.6 [0.2 ; 7.1]
Volume :
 Sein/paroi
 Chaine mammaire interne
 Sus claviculaire
 Axillaire
Boost effectué
578
Aucun : 2
574 (99 %)
55 (10 %)
33 ( 6 %)
4 ( 1 %)
574
513 (89 %)
Coordination : Y. Belkacémi, F. Dalenc; Promoteur : Roche
Conclusion
 2 Essais randomisés :
 « boost » : niveau de preuve +
 Effet indépendant de l’âge (après 60 ans)
 Après 70 ans :
 Pas d’étude pour le boost mais RT vs RT+TAM
 Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale)
 Sélection : tenir compte des paramètres
(bas grade, RH+, N-..?)
Hypofractionnement
 Place de l’irradiation hypofractionnée de la
totalité de la glande ?
2
0
4
12
Semaines
Chirurgie
Chirurgie
RTE standard (SEIN + BOOST)
hypofractionnement
Sein en totalité en 3 sem
+/- Boost
Hypofractionnement
Schéma Canadien
50Gy en 25 fractions en 5 semaines
vs
42.5Gy in 16 fractions en 3 semaines
Stratification : âge (50); T (< 2cm); TRT adjuvant et centre
Schéma Canadien
Cancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret
Hospital; Montreal General Hospital
Suivi : 144 mois
Récidive (%)
0,1
0,08
6,7 %
0,06
6,2 %
0,04
0,02
0
SWBI
AHWBI
0
1
2
3
612
622
597
609
578
592
592
569
4
5
6
7
8
9
Années depuis randomisation
10
11
12
550
548
410
406
317
330
218
214
553
524
499
500
485
472
470
447
449
430
Whelan et al. NEJM 2010
Schéma Canadien
Commentaires : résultats extrapolables à toutes ?
Stratification sur l’âge < 2cm
Pas de boost, ni RT ganglionnaire
Pas d’inclusion des N+
Pas de seins volumineux
Peu de CT adjuvante


Meilleure esthétique
Impact de l’âge et T
Whelan et al. NEJM 2010
Schémas Anglais
Schémas Anglais
Auteur
Start B
(n= 2215)
Population
Suivi
(ans)
T1-T2
NR0
6
T1-3
Start A
(n=2236)
N0-1
M0
Conservateur
ou
mastectomie
5.1
Traitement
Récidives
locales
(%)
40 Gy/15fr/
(2.67 Gy/fr) 19j
2
50 Gy/25fr/35j
3.3
41.6 Gy/13 Fr
(3.2 Gy/fr)
3.2
39 Gy/13 fr
(3 Gy/fr)
4.6
50 Gy/25 fr/35j
3.2
Patients
Trial A (2236)
Trial B (2215)
Mean age (yrs)
57,2
57,4
Breast conserving surgery
85 %
92 %
pT size
< 2 cm
2-3 cm
3+ cm
51 %
27 %
22 %
64 %
26 %
10 %
Grade 3
28 %
23 %
Node +ve
29 %
23 %
Breast boost (BCS patients)
61 %
43 %
Lymphatic RT
14 %
7%
Chemotherapy
36 %
22 %
Tamoxifen
79 %
87 %
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1
Meta-analysis of START pilot & START A&B
Subgroup analyses of LR relapse (n=5861)
Fraction size 2.0 Gy
Fraction sizes > 2.0 Gy
better
better
No of
patients
Age
< 50 yrs
> 50 yrs
Primary surgery
Hazard ratio (95%
CI)
Breast conserving
Mastectomy
1389
4472
5348
513
0.84 (0.62, 1.15)
1.07 (0.83, 1.38)
0.97 (0.80, 1.19)
0.91 (0.46, 1.81)
Axillary nodes (pN)
Negative
Positive
Tumour grade
4318
1421
1.10 (0.86, 1.40)
0.80 (0.57, 1.11)
1
2
3
No
Yes
1213
2398
1272
2749
3071
0.96 (0.51, 1.82)
1.07 (0.72, 1.59)
0.86 (0.59, 1.25)
0.99 (0.74, 1.32)
0.99 (0.76, 1.29)
No
Yes
4346
1480
1.09 (0.86, 1.38)
0.81 (0.57, 1.14)
Boost RT
Adjuvant CT
.4
.6
.8
1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
Hazard Ratio (95% CI)
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1
Conclusion
 3 Essais randomisés :
 Hypofractionné : niveau de preuve +
 Résultats non extrapolables aux N+
 Stratification :
 Taille < 2 cm
 Taille < 2 cm : 50-65% des patientes
 Hypofractionné dans pT1a, b N0 :
 Conforme : essai Canadien, START B
 Tenir compte des autres paramètres
o Efficacité : grade, âge, CT..?
o Toxicité : volume mammaire, RT ganglionnaire
IPAS
 Place de l’irradiation partielle et accélérée hors
essai ?
2
0
4
12
Semaines
Chirurgie
Chir
RTE standard (SEIN + BOOST)
IPAS
Sein partiel en 1
semaine
LIT OPERATOIRE
UNIQUEMENT
Sélection des patientes
APBI consensus statement from the ASTRO
― Based on 645 original research articles
― 4 published randomized clinical trials
― 38 published prospective single arm
studies
 “Suitable” group
 “Cautionary” group
 “Unsuitable” group
Smith BD et al. IJROBP, 2009
APBI consensus statement from the ASTRO
ASTRO consensus statement guidelines regarding patient selection
for accelerated partial breast irradiation off clinical trial
Smith BD et al. IJROBP, 2009
Sélection des patientes - ESTRO
Conclusion
 Données prospectives monocentriques :
 Abondantes, suivi < 10 ans
 4 essais randomisés :
 Points critiques
 Consensus américain et européen :
 “Suitable group ”
> 60 ans
pT1
CCI et autres histologies favorables
berges > 2mm
RH+
RTIO
 Place de l’irradiation partielle et intra opératoire ?
0
2
4
12
Semaines
Chirurgie
Chirurgie
RTE standard (SEIN + BOOST)
LIT OPERATOIRE en per
opératoire
The Lancet 2010
Essai TARGIT-A
 Publié en résultats préliminaires en 2010
Lancet 2010;376:91-102
 2232 patientes randomisées à 4 ans :
95 % de Survie Sans Récidive pour l’ensemble de la
population,
sans différence significative entre les 2 groupes
Bras TARGIT = 1,2% de récidives
Bras RT sein = 0,95% de récidives
 P=NS
San Antonio 2012
 Actualisation des données
Sur la population définitive de 3451 patientes
1721 dans le bras INTRABEAM
1730 dans le bras radiothérapie externe
1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans
611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans
 Les évènements locaux ont augmenté
de 13 à 34 depuis 2010
 Le taux de récidives locales à 5 ans est en
défaveur du RTIO :
23 (3,3%) vs 11 (1,3%), p=0,042
Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2
Conclusion
 Données monocentriques (utilisant les électrons)
Patientes sélectionnées bon Pc : taux de récidives rassurants
Résultats de l’essai de MILAN
 Essai TARGIT (Rx basses énérgies)
 Taux de récidives en défaveur de INTRABEAM !
 La sélection des patientes est primordiale ?
(> 60 ans, RH+, tumeur < 2 cm, GS-) Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2
No RT
 Pas de radiothérapie : pour qui ?
0
2
4
12
Semaines
Chirurgie
Chirurgie
RTE standard (SEIN + BOOST)
Hormonothérapie seule
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
n
stade
Suivi
(ans)
RL
(%)
Fyles** 386 T1-2
TAM
> 50 ans 383 T1-2 TAM+RT
5.6
7.7 17.6 0.001
0.6 3.5
Hughes* 319
> 70 ans 317
5.6
T1
T1
TRT
TAM
TAM+RT
4
1
Maj.
8 ans
-
p
0.001
** Fyles AW et al. NEJM 2004
*Hughes KS et al. NEJM 2004
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
Age > 50y TAM vs TAM+RT
T  1cm, RH+ (n = 611)
TAM + RT
RL à 5 ans
Métastases
S/groupe
RL à 5 ans
0.6%
4%
p
TAM
7.7%
4.5%
0.002
NS
Age > 60 ans
< 10mm
TAM+RT
TAM
0%
1.2%
RH+
p = 0.16
Fyles A et al. NEJM 2004
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
Bénéfice après 70 ans ?
Suivi : 8,2 ans
TAM+RT
TAM
Rechute loco régionale à 9 ans
Rechute mammaire
1%
1%
7%
6%
DFS
0.99
0.96
Métastases à distance
Mortalité spécifique
DC d’autres causes
3%
2%
27%
(86)
3%
2%
26%
(82)
p<0.001
p = 0.59
p = 0.92
p = 0.84
Hughes KS et al. NEJM 2004
Données registre
Bénéfice après 70 ans ?
 SEER
n = 8724
 ≥ 70 ans (med 77)
 T1N0, RE+ Pas de RT : 27%
 Taux de RL
5 ans
8 ans
RT5%
8%
RT+
1% p < 0.001
2.3%
Patientes 70-79 ans avec «minimal comorbidity »
 Bénéfice maximal
Smith B et al. JNCI 2006
Etude prospective pts > 70 ans n = 354
Chirurgie conservatrice, berges saines
TAM seul
Pas de CA ni RT
Rechute locale
Taux global
Mortalité par cancer du sein
DC
Causes autres que le cancer
4,2% (pT1 : 4%)
17%
n
268
222
%
83
Conclusion
Merci