Transcript Diapositive 1

RADIOTHERAPIE ADJUVANTE
DANS LE CANCER DU SEIN
L.GEORGE
R.RUCHAUD
Service radiothérapie
Clinique Claude Bernard
METZ
PLAN
• Techniques utilisées
 Sein monoisocentrique
 IMRT
• Indications à la clinique
• Actualités
Technique 4 champs
• Deux faisceaux
tangentiels pour
l’irradiation du sein.
Photons de 8MV
• Un champ direct pour
couvrir la CMI. Mélange
de photons de 8MV et
d’électrons de 6 à 12
MeV
• Un champ direct pour la
région Sus-Claviculaire
Définition des faisceaux
• Définition des faisceaux
par l’intermédiaire de
DRR
• En technique standard,
les faisceaux sont
indépendants les uns des
autres.
• Nécessite de bouger la
patiente pendant la
séance entre chaque
faisceau.
Technique mono-isocentrique
• Tous les faisceaux sont
définis autour d’un point
unique = point de jonction
de tous les champs
• Les mouvements des
mâchoires de la machine
vont permettre de réaliser
tous les champs sans
bouger la table.
Avantages de la technique
• Jonction parfaite entre les
faisceaux
• Elimine les incertitudes
de recoupe entre les
faisceaux. L’accélérateur
va contrôler les jonctions
entre les champs
• Disparition des
incertitudes de
deplacement
• Les manipulateurs ne
rentrent plus dans la salle
entre chaque faisceau.
Avantages de la technique
Technique mono-isocentrique
Technique classique
• Diminution de la divergence des faisceaux
– diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite
la fuite du tangentiel externe
– diminution de la dose poumon
Avantages de la technique
Technique mono-isocentrique
Technique classique
• Diminution de la divergence des faisceaux
– diminution des surdosage au niveau de la CMI : limite
la fuite du tangentiel externe
– diminution de la dose poumon
Avantages de la technique
Dmax=57Gy
Dmax=65Gy
• Diminution de la divergence des faisceaux
– diminution de la dose de recoupe dans la CMI :
surdosage maximale limité à 57Gy. (jusqu’à 65Gy en
technique standard)
IMRT ou segmentation
Bloquer le faisceau dans les
zones de sur dosage
En utilisation du MLC en
mode statique
Pour optimiser la répartition
de la dose
Disparition des filtres
Apport de l’IMRT
Dmax=50Gy
Dmax>60Gy
• Optimisation de la répartition de la dose :
utilisation du MLC (IMRT)
– diminution des surdosages dans les plis sousmamaires
Apport de l’IMRT
De 95% à 102%
De 95% à 114%
• Optimisation de la répartition de la dose :
utilisation du MLC (IMRT)
– homogénéité de la répartion de la dose à +ou- 5%
INDICATIONS
I)Traitement conservateur des cancers
invasifs: 50Gy/25Fr et boost sur le lit tumoral
• A) Surimpression du lit tumoral
• EORTC "boost vs no boost" trial
Bartelink et al. N Engl J Med 2001; Antonini et al. Radioth Oncol 2006
 1989 - 1996
 5318 pts.
 Tumorectomie + curage axillaire
 Radiothérapie du sein 50 Gy/ 25 f.
 Boost 16 Gy vs. No boost
 Suivi médian: 10.8 ans
Résultats à 10 ans.Méd suivi=10.8 ans
Cumulative incidence %
50
40
No Boost
10.2%
HR=0.59
16 Gy boost
6.2%
P<0.0001
99% CI: (0.46
– 0.76)
30
20
10
0
(years )
0
O
N
2
4
Number
6
of patients
8
10
12
14
16
18
at risk :
278 2657
2397
2116
1897
1673
1146
525
99
2
No Boost
165 2661
2408
2164
1922
1693
1148
503
109
3
16 Gy boost
Effets de la dose chez les femmes jeunes
•
Récidives
locales à 10 ans
Age <=40 y
50
p=0.0014
•
No boost
23.9%
40
30
•
Boost 16 Gy
13.5%
20
10
0
0
2
4
6
8
(years)
10
12
14
16
EORTC. Récidives locales en fonction de l'âge
50
50
40
30
20
10
0
Age 41-50 y
p=0.0099
Age 51-60 y
p=0.0157
40
30
20
10
0
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
(years)
Boost
No
boost
50
40
30
20
10
0
2
4
6
8 10 12 14 16
Age > 60 y
P=0.0008
0
2
4
6
8 10 12 14 16
B)Irradiation des aires ganglionnaires:46Gy/23Fr
• N+ (Ax) : IRRADIATION CMI ET SUS CLAV
• N- (Ax) :
-Irradiation juste de la glande mammaire
-Si Tumeurs des quadrants internes et centrales supérieures à 1 CM:
IRRADIATION CMI ET SUS CLAV
• Curage absent ou envahissement massif :
-tous secteurs (cmi+axillo-susclav)
Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• Série de Milan,Zucali, J Clin Oncol1998:
• n=2396
• Quadrantectomie-curage-CMFsi N+, RT sein seul.
• Analyse de la mortalité en fonction de la
topographie de la tumeur
• 1619 tumeurs externes et 38% de N+, 777
internes ou centrales et 26% N+
• Et pourtant, le risque de méta est augmenté de
30% dans le groupe des T internes et la mortalité
de 20% !!
Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout 2000:
• n= 6781
• Analyse de la mortalité en fonction de la
topographie de la tumeur:interne et externe
• Deux groupes: avec TRT général adjuvant, et sans
• DFS à 5 ans: 66% vs 74% (p=0,003) en faveur des
tumeurs externes dans le groupe ayant reçu un
traitement adjuvant
Preuves indirectes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• Série du British Columbia,Lohrisch, J Clin OncolAout
2000:
• RR de décès de cancer du sein ou de survenue
d’une dissémination métastatique: 0,5 pour T
externes
• Mortalité spécifique diminue de 5% en valeur
absolue!
Preuves directes de l’utilité de l’irradiation de la CMI
• 1-Essai Finlandais:270 patients, CMI incluse ou non dans
les TgPas de différence de toxicité ni de récidive.
• 2-Essai Français:1407 patientes, après mastectomie (52%
de pN1),
Pas de différence de survie.
• 3-Essai EORTC:4004 patientes, pN+ ou pN0 centraux ou
internes, mastectomie ou conservation, CMI et Sus-Clav
ensemble. Inclusions terminées.
II)Irradiation de la paroi post mastectomie:
50 Gy/25F
•
•
•
•
•
•
•
•
envahissement axillaire
Taille > 3 cm
Tumeur inflammatoire
Atteinte cutanée ou pectorale
Tumeurs multiples
Après chimio ou hormonothérapie néo-adj
Grade III avec embols
Age < 35 ans
Irradiation de la paroi post mastectomie:
Irradiation des aires ganglionnaires
après mastectomie
• Mêmes indications que celles pour la tumorectomie
• Pas d’irradiation des aires ganglionnaires sans paroi
ACTUALITES
1. Irradiation concomitante avec l’ herceptin (plus
précoce):
Peu de donnés à l’heure actuelle sur les toxicites
aigues et tardives.
2. Irradiation partielle du sein:
•
•
•
80% des récidives locales surviennent dans ou à
proximité du lit tumoral initial.
Sélection très stricte des patients ( patiente âgée, sans
envahissement ganglionnaire).
Attente des résultats de phase III.
ACTUALITES
3. Radiotherapie hypofractionnée
The START Trialists Group Lancet 2008
•
•
•
•
•
1105 patientes 50 Gy/25F (75% N-) et 1110 patientes
40/15F (72% N-) après tumorectomie.
Pas d’irradiation de la chaîne mammaire interne.
Suivi médian de 6 ans
Taux de rechute locale à 5 ans de 3.3% dans le bras
50 Gy et 2.2% dans le bras 40 Gy avec une tendance
à moins d’effets secondaires aigus cutanés
Nécessité d’attendre 15 ans pour les effets tardifs
ACTUALITES
4.
•
CIS : Impact du complément du lit tumoral:
Juste des analyses rétrospectives
Omlin A Lancet oncology 2006
373 patientes,166 RTE seule,150 RTE avec complément.
Taux de survie actuarielle sans rechute locale à 10 ans :
46% sans RTE ,72% sans boost et 86% avec boost.
Réduction du risque de 66 % sans boost et 85 % avec boost.
.
•
Pas d’essai prospectif randomisé
•
Mise en place d’un essai français (essais Bonbis)