Transcript 非霍奇金淋巴瘤的放射治疗

radiotherapie des lymqhomes
non hodgkiniens
非霍奇金淋巴瘤的放射治疗
Hopital changhai
service d’oncologie
长海医院肿瘤科
Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH)
se
developpent
a
partir
de
cellules
lymphacytaires B ou T,rarement a partir de
cellules NK. Ils sont plus frequents dans
certains pays en voie de developpement avec
une grande heterogeneite, tant par leur
histologie, leur presentation clinique ou leur
gravite.
非霍奇金淋巴瘤多数由B或T细胞恶变而来，很少由NK细
胞发生，在发展中国家的发病率较高。该类疾病的组织类
型、临床表现和预后都差异很大。
La predominance masculine des LMNH est
certaine mais moderee (sex-ratio M/F de
l’ordre l,5).
男性病人多于女性，男女之比为1.5:1
Dans le cas particulier du lymphome de
Burkitt, la liaison avec le virus d‘EpsteinBarr (EBV) a fait l’objet de multiples etudes.
很大研究显示较少见的博基特淋巴瘤与EB病毒的
感染有关。
Les lymphomes associes a l’ infetion par le virus
de de l’immunodeficience humaine (VIH)
augmentent
en
meme
temps
que
la
dissemination de ce virus.
随着人类免疫缺欠有关的VIH病毒感染总结的同时，
与之相关的淋巴瘤也在增加
Des
classifications
anatomopathologiques
multiples on peut tirer deux parametres
principaux susceptibles de servir de « guides »
pour etablir Ie pronostic d'un lymphome malin
non hodgkinien donne.
病理分类方法很多，可以通过下面2个主要预后参数来分类

La taille des cellules : Ie pronostic est
schematiquement d'autant plus grave que la
cellule est grande.
细胞的大小：大细胞型预后差

L'architecture tumorale: elle peut etre nodulaire
ou folliculaire, de bon pronostic,ou bien diffuse,
habituellement de mauvais pronostic.
肿瘤的结构：结节型预后好，弥漫型预后差

Des formes favorables：
recoupent toutes les formes nodulaires, ainsi que
les
formes
diffuses
a
petites
cellules
(lymphocytiques ou immunocytiques).
预后良好型：包括所有的结节型和小淋巴细胞弥漫型或小免
疫细胞弥漫型

Des formes defavorables：
formes diffuses a grandes cellules (burkitt ，
lymphoblastomes, immunoblastomes,)
预后不良型：弥漫大细胞型（免疫母或淋巴母细胞型，博基
特淋巴瘤）

Des formes intermediaires：
formes a la fois nodulaires et diffuses ainsi que
certains formes diffuses
之间型：即有结节又有弥漫型

En pratique, chez Ie sujet jeune, ces formes
intermediaires sont Ie plus souvent regroupees
avec les formes defavorables, tandis que, chez
Ie sujet age, on les regroupe plus volontiers
avec les formes favorables, faute de pouvoir
opposer un protocole therapeutique agressif.
实际上，未成年病人的中间型常把它看成是预后
不良型；老年病人的中间型的治疗往往也加重
Sieges
部位
 Les LMNH peuvent prendre naissance a partir
de cellules lymphoides siegeant n'importe ou
dans I'organisme.Dans la moitie des cas environ，
Ie point de depart est ganglionnaire. II peut
s'agir soit d'un ganglion peripherique superficiel,
soit d'un ganglion profond (abdominal plus
souvent que thoracique).
淋巴瘤可以发生在所有有淋巴细胞存在的器官，但差不多
近一半的病例是发生在淋巴结，或是表浅淋巴结或是胸腹
腔深在淋巴结
l’ ordre 20% de la sphere oto-rhino-laryngologique;
20% du depart digestif.
约20％发生在韦式环，20％发生在消化道
L’ extension par vole lymphatique, de
proche en proche, classique dans la
maladie de Hodgkin, presente dans Ie
cadre des LMNH quelques particularites;
dans l’ ensemble, Ie mediastin est moins
souvent envahi; l’ atteinte des ganglions
mesenteriques.exceptionnelle dans la
maladie de Hodgkin, est au contraire
frequente dans les lymphomes non
hodgkiniens
沿淋巴道的进展，不象霍奇金淋巴瘤那样由近至远发展，
而会出现跳跃现象。纵膈不常受累，系膜淋巴结的侵犯较
霍奇金淋巴瘤多
 L’
extension se fait egalement volontiers
par voie sanguine. L'envahissement
medullaire est frequent, pouvant dans
certains cas faire un veritable syndrome
leucemique (formes lymphoblastiques en
particulier).
也可见到沿血型进展。骨髓的侵犯较常见，可以
表现为白血病症状，尤其是淋巴母细胞型
 L’
evolution est tres variable d'un type de
LMNH a un autre
不同类型的淋巴瘤有其各自的发展规律
Les lymphomes nodulaires sont d’ evolution lente.
On
a
meme
signale
des
regressions
spontanees.La remission complete est difficilement
obtenue. Les rechutes sont frequentes,iteratives.
结节型淋巴瘤的发展很慢，甚至可看到自行缓解的病人。完
全缓解很难，易复发且多次复发也常见。
Au fil des ans, L’ histologie peut se modifier, et les
rechutes se faire sous des formes d'architecture
plus diffuse, de type cytologique plus blastique,
annoncant en regle une evolution defavorable plus
rapide..
多年后组织类型可向恶化转变，很多弥漫型和母细胞型，发
展更快。
Les courbes de survie des lymphomes
nodulaires ont une pente faible mais
pratiquement continue.
生存曲线呈缓慢、持续下降
Les formes diffuses a grandes cellules ont une
evolution bien differente : il s'agit d'une evolution
beaucoup plus rapide,, entranant rapidement la
mort du patient en l’ absence de traitement.
大细胞弥漫型的发展差异较大。发展迅速,如不治疗可很快
导致死亡。
Quand la remission est obtenue, il est rare que
les rechutes surviennent au-dela de deux ans
一旦获得缓解，2年后再复发的可能不大
Le bilan d'extension
L'interrogatoire du malade
 Examen clinique complet et biologique
 Examen oto-rhino-laryngologique
 En cas d'atteinte de la sphere ORL,
fibroscopie gastrique et/ou transit gastroduodenal
sont
systematiquement
demandes
 Cliché pulmonaire
 Biopsie medullaire est systematique
 Biopsie hepatique

Classification d’aaaAnn Arbor 分期

Stade I: Atteinte d'un seul territoire ganglionnaire
IE: atteinte d'un seul organe ou site
extraganglionnaire
I期：侵犯一个区域淋巴结；IE：侵犯一个器官或一个结外区

Stade II:Atteinte de deux territoires ganglionnaires,
ou plus, situes du meme cote du diaphragme
II E: atteinte localisee d'un organe ou site
extraganglionnaire + atteinte d'un territoire
ganglionnaire, ou plus, adjacent et du meme cote
du diaphragme
II期：侵犯2个或2个以上淋巴结区，但位于横膈的一侧；
IIE：II期＋侵犯一个器官或一个结外区

Stade III: Atteinte de territoires ganglionnaires de
part et d‘ autre du diaphragme
IIIE: avec atteinte localisee d'un seul organe ou
site extraganglionnaire
III期：侵犯横膈2侧的淋巴结
IIIE：侵犯横膈2侧的淋巴结＋结外的1个器官或区域

Stade IV : Atteinte diffuse ou disseminee d'un ou
plusieurs organes ou tissus extraganglionnaires
IV期：结外或器官的广泛侵犯

Cette classification peut etre completee par les
les lettres A ou B:
以上的分期可通过A或B再细化。
A: absebce de signe clinique general d’ evolutivite
B: presence d’ au moins de ces signes:Fievre,
Sueurs nocturnes profuses, amaigrissement de
plus de 10 p.100.Mais ces signes sont rares
dans les LMNH et leur presence est loin d’ avoir
la valeur pronostique qu’ elle a dans la maladie
de Hodgkin
A：没有临床疾病进展的症状
B：可表现下列症状，如发热、夜间盗汗、体重下降10％以
上。但这些症状在非霍奇金淋巴瘤较霍奇金少见，对预后
的影响不象霍奇金那么明显
Strtegie therapeutique

治疗策略
Stade I favorable 预后好的I期病人
Le traitement repose sur l’ irradiation.Elle doit
large,locoregionale.
Mantelet: pour l’ atteinte sus-diaphagmatique.
(2 regions cervico-sus-claviculaires,2 regions
axillaires,l’ anneau de Waldeyer )
Y inverse: pour l’ atteinte sous-diaphagmatique
(regions inguinales,iliaques et lombo-aortiques)
建议放射治疗。照射野应该足够大，包括病灶所在区域的相邻
淋巴区。
斗篷野：适合于膈上病变。照射野包括：双侧颈部锁骨上、双
侧腋窝和韦式环
倒Y野：适合于膈上病变。照射野包括：腹股沟、髂和主动脉
旁淋巴结区域
La dose classique est de 40 Gy,et montee a
45 voire 50 Gy en cas de reliquat tumorale
ou de masse initiale particulierement
volumineuse.
经典剂量为40Gy,如有肿瘤残留或照射前肿瘤特别
大，剂量可增加至45～50Gy
La chimiotherapie complementaire n’ est
donc pas justifiee
辅助化疗没证实有意义
Stade I defavorable
预后不好的I期病人
 Le traitement comence par une irradition (les
volumes traites comme stade I favorable) ,La
dose par contre doit etre adaptee:ces
lymphomes plus agressifs necessitent des doses
plus elevees:pas moin de 40Gy que que soit le
volume irradie,et surimpressions systematique
de 5~15 Gy dans les regions initialement
atteintes.
治疗首先是放疗，照射野同预后好的I期病人。对于预后差
的病人，放疗剂量从不低于40Gy，对原始淋巴结受累区要
再补充5～15Gy。

Une chimiotherapie est indiquee de type CHOP
ou CVP.
化疗是有指证的，方案可选CHOP 或CVP
CHOP
 CHOP方案
Cyclophosphamide: 300mg/m2,jour 1,8 et 15
Doxorubicine
(adriamycine):
35 mg/m2,jour 1et 15
Vincristine
(oncovin):
1mg /m2,jour 1,8 et 15
Prednisone:
40mg /m2,jour 1a 5
Stades I digestifs
(Ie plus souvent l’ histologie defavorable)

Un bon nombre d'entre eux subissent en premier
lieu une exerese chirurgicale. Une irradiation
large, apres laparotomie, entramerait des risques
notables de complications digestives. On prefere
done prescrire immediatement une chimiotherapie
type CHOP ou CHVP de six a huit cures et
discuter dans un second temps une irradiation
limitee en volume et en dose (30-35Gy).
I期消化道淋巴瘤通常恶性度高。多数接受了手术切除，术
后放疗易引起消化道的合并证。一般倾向先给予化疗，
CHOP或CHVP6～8疗程，然后再决定是否需要局限性放疗
30～35Gy.
traitement des lymphomes gastriques
Debuter par une chimiotherapie.Apres une
ou deux cures,un controle endoscopique
sera realise. On peut alors soit rediscuter
l’ exerese chirurgicale,soit Ie plus souvent,
devant la qualite de la reduction tumorale
obtenue, poursuivre la chimiotherapie et la
completer par une irradiation limitee et
adaptee.
胃淋巴瘤的治疗
先化疗，1或2个料程后做胃镜检查。根据结果再讨论是否
手术。通常在肿瘤缩小后继续化疗，之后给予局限性放疗
Stades II d‘ histologie favorable
低恶度II期
Du fait du faible nombre de patients entrant dans
ce sous-groupe, il est tres difficile d'evaluer les
divers protocoles therapeutiques qui ont ete
proposes. Deux strategies sont possibles:
这期的病人较少，较难说明那种方案更好，下2种较常用：
－soit irradiation exclusive
－soit, pour les sujets jeunes, chimiotherapie
suivie d'irradiation des regions initialement
envahies a 35 Gy.


或者单纯放疗
或者对于年轻病人，给予化疗然后原始受累淋巴结部位照
射35Gy
Stades II d'histologie defavorable
Le traitement doit commencer par une
chimiotherapie agressive (CHOP ou CHVP), puis
comporter une irradiation des territoires
initialement
envahis
et
des
aires
adjacentes.l’irradiation peut etre effectue de deux
manieres :
对于高恶度的II期，可开始给予化疗，然后对受侵淋巴区域放疗，多采
用以下2种方式：
soit ：2 CHOP RT 40-45 Gy
6 CHOP
soit ：2 CHOP RT 15 Gy 1 CHOP RT 15 Gy
1 CHOP
RT 15 Gy
4 CHOP.
Stades III et IV d'histologie favorable

L’ associations d'irradiation corporelle totale +
chimiotherapie « lourde » est proposee pour des
formes plus agressives; L’ irradiation lymphoide
totale + chimiotherapie « lourde » proposee aux plus
benignes.
全身照射＋较重的化疗适合于发展快的病人；全淋巴照射＋较
重的化疗适合于发展相对缓慢快的病人

Les resultats sont quasiment les memes quell que
soit Ie protocole utilise, de l’ ordre de 70 p. 100 de
survie a trois ans; mais avec des rechutes
frequentes, parfois tres tardives, faisant descendre
regulierement la courbe de survie jusqu'a dix ans
apres Ie traitement.
不论那种方案，结果都差不多，3年存活率在70％左右。复发甚
至是晚期复发较常见，生存曲线持续下降直至治疗后10年
Stades III et IV l’ histologie defavorable
Un protocole de chimiotherapie agressive est la
base du traitempnt. Le schema le plus classique
consiste en huit cures de CHOP (ou CHVP).
治疗原则是较重的化疗，经典方案是8个疗程的CHOP或
CHVP
Cette chimiotherapie est completee par une irradiation des
icebergs (comme precedemment definis) a dose allant de
30 Gy pour les regions initialement envahies par des
masses volumineuses mais ayant totalement regresse ,
de 40 Gy en cas de reliquat tumoral après chimiotherapie.
化疗之后给予原始受累淋巴结区放疗。对于化疗后完全缓解
的病人给予30Gy；化疗后仍有肿瘤残留的病人给予40Gy。
Une irradiation de principe de l’ encephale
ou de la moelle cervicale jusau'a C2 (pour
prevenir les rechutes meningees) est
effectuee systematiquement pour le
lymphome de Burkitt, ainsi que pour les
lymphomes immunoblastiques avec biopsie
medullaire positive (pour lesquels le risque
de rechute meningee est de l’ ordre de 30 p.
100).
La dose habituelle est de 24 Gy.
为降低脑脊髓膜腔的复发，博基特和骨髓受累的免疫母细
胞淋巴瘤（脑脊髓膜腔的复发率在30％）病人原则上应进
行全脑直至颈2段脊髓的放疗。
常规的放疗剂量为24Gy.
II faut considerer le lymphome lymphoblastique a
noyaux
dits
convolutes
(a
lymphocytes
T) ,Surtout observe chez le sujet jeune, a point
de depart frequemment mediastinal, ce type de
lymphome doit etre traite par un protocole de
leucemie aigue lymphoide « grave » et recevoir
de facon systematique un traitement preventif
des rechutes meningees, le plus souvent une
irradiation a 24 Gy de l’ encephale «jusqu'a C2 ».
对于年轻病人的纵膈出现的细胞核迂曲的淋巴母细
胞淋巴瘤（T细胞淋巴瘤），应按急性淋巴细胞白
血病方案治疗。应进行全脑直至C2颈髓的放疗，
剂量通常是24Gy.
Lymphomes non hodgkiniens
Stades I
stades II
Favorables Def
RT
Fav
RT
chimiotherapie
(cas selectionnes)
stades III-IV
Def
Fav
Def
(1)
(2)
(3)
chimiotherapie
RT
-Territoires envahis (1)(2)
-Icebergs ou irradiation
corporelle totale (3)