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DOULEURS ABDOMINALES
Importance d’un interrogatoire +++ précis, complet et clair
Caractéristiques
- Type
- Siège
- Irradiation(s)
- Intensité
- Durée
- Facteurs déclenchants
- Facteurs antalgiques
- Horaires
- Périodicité : évolution dans la journée, évolution dans l’année
- Signes d’accompagnement
DOULEURS ABDOMINALES
Reflux gastro-oesophagien
Type : épigastrique
Siège : épigastrique
Irradiation : rétrosternale et traçante
Intensité : variable, habituellement modérée
Durée : quelques secondes ou minutes
Facteurs déclenchants : décubitus, antéflexion
Horaires : variable, souvent post-prandial précoce
Périodicité : sans
Signes d’accompagnement : régurgitations acides, éructations
DOULEURS ABDOMINALES
Douleur gastrique ou duodénale
Type : crampe ou torsion
Siège :épigastrique
Irradiation : habituellement sans
Intensité : variable, parfois très intense
Durée : spontanément de 30mn à 2h
Facteurs déclenchants : jeune (« faim douloureuse »)
Facteurs antalgiques : aliments, alcalins. Position antalgique 
Horaires : post-prandial (+1 à 4h), pouvant être nocturnes / réveil
Périodicité : 4-6 sem/an - poussées
Signes d’accompagnement : aucun
Douleurs ulcéreuses atypiques
- Siège inhabituel : hypochondre droit
- Irradiations : dorsales (penser à complication = perforation)
- Vomissements post-prandiaux : penser à sténose pylore
- Signes de RGO
DOULEURS ABDOMINALES
Douleur biliaire (colique hépatique simple)
Type : torsion, crampe ou broiement
Siège : hypochondre droit typiquement, épigastre (1/3)
Irradiation : vers l’épaule droite, omoplate droite, dos
Intensité : intense, souvent insupportable
Durée : prolongée (plusieurs heures mais < 24h)
Facteurs déclenchants : aucun
Facteurs antalgiques : aucun
Facteurs aggravants: inhibition respiratoire (signe de Murphy++)
Horaires : aucun
Périodicité : sans périodicité nette
Signes d’accompagnement : vomissements assez fréquents
DOULEURS ABDOMINALES
Douleur biliaire
- Si douleur >24h
+ fièvre
CHOLECYSTITE AIGUË
- Si douleur > 24h
+ fièvre
+ ictère
ANGIOCHOLITE AIGUË
DOULEURS ABDOMINALES
Douleur pancréatique
Type : crampe
Siège : épigastrique, sus-ombilical
Irradiation : dorsale, transfixiante
Intensité : oui +++
Durée : variable, souvent prolongée
Facteurs déclenchants : prise d’alcool, d’aliments assez souvent
Facteurs antalgiques : antéflexion
Horaires : aucun, le plus souvent
Périodicité : plusieurs semaines ou jours consécutifs
Signes d’accompagnement : iléus réflexe, fébricule
DOULEURS ABDOMINALES
Douleur colique
Type: paroxystique, début brutal (crampe, torsion)
Siège : en cadre, épigastrique, 2 fosses iliaques, hypogastre
Irradiation : descendant le long du cadre colique (fosses iliaques)
Intensité : très variable
Durée : brève, de qq mn à qq heures
Facteurs déclenchants : multiples
Facteurs antalgiques : émission de gaz ou de selles
Horaires : variable, parfois post-prandial immédiat
Périodicité : sans
Sg d’accompagnement : gargouillis, ballonnements, tb du transit
DOULEURS ABDOMINALES
Douleur d’origine rénale
Type : striction
Siège : lombaire
Irradiation : descendante vers l’aine, les organes génitaux
Intensité : importante, génératrice d’agitation
Durée : plusieurs heures
Facteurs déclenchants : déshydratation
Facteurs antalgiques : antispasmodiques
Horaires : souvent nocturne
Signes d’accompagnement : dysurie, pollakiurie
DOULEURS ABDOMINALES
Douleur d’origine gynécologique
Type : variable (pesanteur, torsion, coup de poignard…)
Siège : hypogastrique
Irradiation(s) : parfois lombaires ou rectales et membres inférieurs
Intensité : variable
Durée : variable
Facteurs déclenchants : touchers pelviens, rapports sexuels, DIU
Facteurs antalgiques : pas de facteur positionnel
Horaires : sans
Périodicité : parfois en rapport avec la menstruation
Sg d’accompagnement : leucorrhées, tb des règles, mictionnels.
ENDOSCOPIES DIGESTIVES
ENDOSCOPIES DIGESTIVES
DYSPHAGIE
Sensation d’arrêt du bol alimentaire sur le trajet de
l’œsophage après la déglutition
Siège :
- thoracique, rétrrosternal
- hauteur variable
 de la partie basse du cou à la région épigastrique
DYSPHAGIE
Différents tableaux
Dysphagie du cancer
- progressive
- aliments solides (viandes, pains) +++
- aggravation : solides → liquides (boissons, salive…)
- indolore
- toux au stade tardif (fistule oeso-trachéale)
- association à une altération de l’état général…
Dysphagie de l’oesophagite
- intermittente
a) peptique : souvent précédée de signes de RGO
b) mycotique : douloureuse (odynophagie)
DYSPHAGIE
Différents tableaux
Dysphagie des troubles moteurs de l’oesophage
a) Achalasie (absence de relaxation du SIO)
- souvent capricieuse
- paradoxale : liquides > solides
- cède avec certaines postures connues du patient
- association possible à des douleurs rétrosternales
Diverticule de Zenker (paroi postérieure du pharynx)
- localisation au niveau du cou
- régurgitations +++ voire ruminations
- cède à la pression du cou
Signes d’accompagnement non spécifiques : traduisant la stase…
- Régurgitations alimentaires, hypersialorrhée, toux (nocturne+++)
- Hoquet : irritation du nerf phrénique par path. oesophagienne…
DYSPHAGIE
Diagnostics différentiels
- boule oesophagienne :
troubles fonctionnels déclenchés par l’angoisse…
- affections ORL (angine) : gêne liée à l’inflammation pharyngée…
Causes
- K de l’oesophage +++ : alcoolo-tabagique, homme, âge moyen.
- Oesophagite peptique sténosante
- Sténose caustique : oesophagite liée à un toxique
- Oesophagite infectieuse : mycotique… de l’immunodéprimé
- Achalasie
- Compressions extrinsèques : arc aortique anormal, ganglion…
- Diverticule de Zenker
DYSPHAGIE
Que faire ?
Fibroscopie oeso-gastroduodénale (FOGD):
Diagnostic lésionnel, biopsies
Transit oeso-gastroduodénal (baryte ou hydrosolubles)
- Compression ?
- Signes indirects de troubles moteurs de l’oeophage
 méga-oesophage
Manométrie :
- Dysphagie à FOGD normale
- Mesure du tonus du SIO
et du péristaltisme oesophagien…
- Diagnostic des troubles moteurs
de l’oesophage
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Pyrosis
Douleur - à type de brûlure
- de siège épigastrique
- à irradiation rétrosternale ascendante et traçante
- d’horaire habituellement post-prandial
- déclenchée par changements de position +++
● décubitus
● antéflexion (signe du laçet)
Manifestations plus frustres
- Brûlures de siège épigastrique ou rétrosternal
- Brûlures rétrosternales ou thoraciques sans pyrosis vrai
- Association à douleurs de striction modérée, à des éructations…
… mais leur caractère postural permet d’évoquer le RGO
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Causes
Hernie hiatale +/Par glissement ou par roulement
Sphincter inférieur de l’oeophage
Hypotonie
Effet des situations anti-cholinergiques…
· grossesse, tabac, OPG, OH, aliments
Malposition cardio-tubérositaire +/-
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Que faire ?
FOGD
Examen le + sensible pour détecter une oesophagite peptiqueNon
faite en cas de symptômes bénins, typiques et intermittents
Indiquée si troubles atypiques, symptômes fréquents ou prolongés
pH-métrie des 24 heures
En cas de troubles atypiques
ou de symptômes rebelles au ttt.
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Complications
- Oesophagite +/- sévère
- Ulcère oesophagien
 Biopsies à faire pour éliminer éventuel cancer
- Sténose peptique
 Biopsies nécessaires pour affirmer bénignité
- Endobrachyoesophage : métaplasie prétumorale.
 Biopsies. Surveillance+++
- Cancer du bas oeophage (adénocarcinome)
Traitements
- IPP+++
- Antiacides, topiques locaux
- Chirurgie : fundoplicature de Nissen
OESOPHAGITES
Oesophagite peptique +++
Association à des signes de RGO
Confirme le diagnostic mais présente chez 1/3 des malades
Plusieurs stades :
I – érosion sur un pli
II – érosions sur plusieurs plis
III – érosion circulaire
Compliquée
IV – sténose peptique  dysphagie
V – ulcère oesophagien  odynophagie
VI – endobrachyoesophage  état précancéreux
OESOPHAGITES
Oesophagites radiques
 Radiothérapie pour T. cervicales, thoraciques (ORL, poumon, sein,
oesophage, lymphomes médisatinaux)
· Oesophagite aiguë après 15ème jour de traitement
- dysphagie - odynophagie
- traitement : anti-acides, protecteurs, antisécrétoires
facteurs de croissance per os
- prévention : dosimétrie conformationnelle bien évaluée
· Oesophagite chronique :
- Sténose – fistule – hémorragie – tb moteurs – candidose
- Ttts : dilatation, prothèse couverte, alimentation entérale
OESOPHAGITES
Oesophagites infectieuses
 Contexte d’immunosuppression ou de traitements particuliers
• VIH+++, hémopathies, tumeurs malignes, transplantés, diabète,
Insuffisance rénale chronique
• Corticoïdes, Immunosuppresseurs (Néoral, Prograf®), Antibiotiques,
Chimiothérapie / Radiothérapie
- Candidose oesophagienne +++
- Clinique : dysphagie, odynophagie, dlrs thoraciques
- Association à des lésions oro-pharyngées évocatrice
- Candida albicans +++
 Traitement : Fluconazole®
 Autres oesophagites : HSV 1, CMV, HIV
OESOPHAGITES
Oesophagites médicamenteuses
 Rare
Provoquées par contact direct ou prolongée avec la muqueuse
Fact favorisants : prise sans eau, décubitus, pathologie oesophage
 Douleur rétrosternale brutale, dysphagie, odynophagie
Complications : hémorragie, perforation, sténose : rares
 Médicaments incriminés :
Tétracyclines (vibramycine, minocyne),
biphosphonates (fosamax), chlorure de potassium,
quinine, dicetel, Aspirine et AINS, sels de fer, vitamine C
 FOGD : ulcération suspendue
- Traitement : antisécrétoires, antalgie
- Prévention : +++
OESOPHAGITES
Oesophagites caustiques
- 3/4 des cas bénignes
- potentiellement mortelles
- enfant (accidentel) > adulte (but suicidaire+++)
Produits et lésions :
Bases : lésions les plus graves
ingérés en grande quantité (effet de brûlure différée)
profondeur de la paroi+++
nécrose de liquéfaction, ischémie par thrombose
oeophage, estomac, voies respiratoires
 soude : décapants, déboucheurs, piles
 potasse : piles boutons
OESOPHAGITES
Acides : ingérés en petite quantité (effet de brûlure immédiat)
nécrose de coagulation  atteinte en profondeur
 acide sulfurique : liquide de batterie, détartrant
 acide chlorhydrique : détartrant, décapant, prod .piscine
 acide nitrique : décapant
Clinique :
Douleur oropharyngée, rétrosternale, épigastrique
Dysphagie, odynophagie,
Dysphonie
Stase salivaire
Brûlures bucco-pharyngées et cutanées
Vomissements
Hémorragie : oropharyngée, hématémèse, hémoptysie
Dyspnée, cyanose
Syndrome confusionnel
Signes de choc
Prise en charge :
OESOPHAGITES
Immédiate
Transport médicalisé
Transfert en réanimation si besoin (lutte contre choc et hypoxie)
Anamnèse+++ :
Heure d’ingestion, quantité ingérée, autres prises
Voir si antécédent de maladie psychiatrique
Examen :pouls, TA, FR, Sat O2
Recherche de sg cutanés de choc, tb de la conscience
Examen bucco-pharyngé, respiratoire, cutané (brûlures)
Gestes à faire :
- position 1/2 assise
 prévention régurgitations/inhalations
- Ne rien donner par voie orale
- Voie veineuse périphérique
- Dyspnée : désobstruction, O2, intubation SB,corticoïdes si gêne laryngée
- Hypovolémie : macromolécules
OESOPHAGITES
Gestes à ne pas faire :
- pose à l’aveugle d’une SNG
- émétisants, d’acides ou d’alcalins pour faire effet tampon
- transit oesophagien baryté
Examens complémentaires :
- NFS, groupe, TP, TCA, iono, urée, créat, GDS
- OH-émie et autres toxiques
- RP, ASP
- FOGD, examen ORL, endoscopie trachéo-bronchique
Décision thérapeutique urgente avec avis gastro/chir/réa réunis
Traitement conservateur
Chirurgie
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
Cratère ulcéreux (perte de substance  musculeuse)
- soit gastrique et/ou duodénal
Physiopathologie
a) Ulcère duodénal
- Hypersécrétion acide
- Maladie Infectieuse (Hélicobacter Pylori)
- Autres : Génétiques
b) Ulcère gastrique
-  Protection et réparation muqueuse
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
Epidémiologie
a) Ulcère duodénal
b) Ulcère gastrique
- Prévalance : 10 %
- Incidence : 
- Sex ratio : 2/1
- Tabac +++
- 3 à 4 x moins fréquent
- Incidence : 
- Sex ratio : 1/1
- Tabac +++
Etiologies
2 principales causes
- AINS
- HELICOBACTER PYLORI
- Bactérie Gram - Réservoir : estomac humain
- Mode de transmission : non connu , voie orale
- Colonise estomac, induit une inflammation (gastrite)
HELICOBACTER PYLORI
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
Diagnostic
a) Clinique
- Epigastralgies (brûlures, crampes)
- Post-prandiale précoce ou tardive
- Réveil Nocturne
- Calmée par la prise alimentaire
b) Endoscopique
- PRINCIPAL OUTIL DIAGNOSTIQUE+++
- description, localisation, biopsies
 nombre
 à forme (linéaire, ronde, ovoïde ou irrégulière suspecte !!!)
 à taille
 à sièges : Bulbaire (face ant.+++)
Gastrique (petite courbure, angulus)
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
REALISATION DE BIOPSIES SYSTEMATIQUES
UD : uniquement pour recherche HP
- Antre si patient sans IPP
- Antre et fundus si patient sous IPP
UG : idem pour recherche HP
Et biopsies berges de l’ulcère (éliminer un ulcéro-cancer)+++
Complications
- Hémorragies digestives
aiguë : hématémèse, méléna
chronique : saignement occulte, anémie par carence / fer
- Perforation digestive
douleur abdominale ++, contracture, pneumopéritoine
- Sténose duodénale ou gastrique
syndrome occlusif haut
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
Traitements
a) Médical
- Inhibiteurs de la pompe H+ (IPP) :
- Eradication HP (si retrouvé sur biopsies) :
Trithérapie associant 2 antibiotiques
et 1 IPP à double dose pendant 10 jours
b) Hémorragie active
- Soins réanimatoires si besoin
- IPP en IV
- Mise à jeun
- Endoscopie digestive : Sclérose à l’adrénaline diluée, clips
- Surveillance clinico-biologique
- Chirurgie si échec du ttt endoscopique : rare
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
c) Chirurgie
- Rare depuis l’arrivée de l’endoscopie et des IPP
Indications :
- perforation digestive
- sténose bulbaire ou gastrique
- hémorragie non contrôlée par l’endoscopie