Transcript Miroslav Čerňan

Závislosti od psychoaktívnych
látok a manažment ich liečby
MUDr. Martin Somora
Centrum pre liečbu drogových
závislostí Banská Bystrica
Situácia
• Užívanie drog je z historického hľadiska naďalej
na vysokej úrovni
• Kladné zmeny – úroveň poskytovania liečby,
pokles miery injekčného užívania, pokles nových
užívateľov heroínu, pokles spotreby kokaínu
• Nové problémy – nové syntetické drogy a
nekontrolované látky, internet ako mechanizmus
rýchleho šírenia nových trendov a anonymného
trhu
Situácia v Európe
• 85 mil. dospelých Európanov niekedy užilo
nezákonnú drogu ( ¼ dospelej populácie )
•
•
•
•
77 mil. – kanabis
14,5 mil. – kokaín
12,7 mil. – amfetamín
11,4 mil. - extáza
Kanabis
• Vyskytuje sa niekoľko drogových variant, všetky sú však produkované
z konopy a odlišujú sa najmä obsahom účinnej látky a spôsobom užívania.
Najznámejšími sú marihuana a hašiš.
• Pri vysokých dávkach sa môže rozvinúť toxická psychóza s paranoidnými
bludmi a výrazným pohybovým nepokojom. Výnimkou nie sú ani stavy
úzkosti a paniky.
• Chronické užívanie drogy môže viesť k postupnej degradácii osobnosti,
ktorá sa prejavuje najmä povahovými zmenami, stratou záujmov, stratou
záujmu o okolie - amotivačný syndróm. K tomu sa môže pridružiť aj celkový
telesný úpadok, sprevádzaný najmä ochoreniami dýchacieho systému.
Typická drogová závislosť je u kanabinoidov zriedkavá.
• Abstinenčné príznaky – málo dôkazov o abstinenčnom sy.
• prípadne sú v porovnaní s inými drogami mierne, prejavujú sa hlavne
túžbou po droge, nespavosťou, bolesťami hlavy, nervozitou, potením.
Kanabis
• Viac ako 3 mil. každodenných užívateľov
kanabisu v Európe
• Slovenskí stredoškoláci ( skúsenosť s
marihuanou ):
• 1995 – 9%
• 2007 – 32%
• 2011 – 27%
Stimulanty
• Kokaín, amfetamíny, extáza + niektoré menej
známe látky napr. mefedrón
• Často v kombinácii s alkoholom
• Kokaín – južná a západná Európa
• Amfetamíny – stredné a severné krajiny
• Extáza – juh a východ
Kokaín
• Od 70 rokov celosvetovo narastá užívanie kokaínu
• chemicky príbuzný crack - veľmi rýchlo vyvoláva
vznik závislosti a má silné toxické účinky
• 2012 užilo kokaín 2,5 mil. mladých ľudí v Európe
• Pri chronickom užívaní kokaínu - celkový telesný
úpadok, značná strata hmotnosti, pretrvávajúci
nepokoj, tras, precitlivenosť na zvukové podnety,
nespavosť, strata chuti k jedlu, vznik
paranoidných alebo manických toxických psychóz.
Kokaín
• Farmakologická liečba:
• Dopaminergné látky: amantadín, bromokriptín
• Antagonisty dopamínových receptorov:
• Antikokaínové protilátky a kokaínová vakcína
Amfetamíny
• Na našom čiernom trhu a v Českej republike je
najznámejší metamfetamín (Pervitín, perník) v
Európe je častejší amfetamín
• r. 2012 užilo amfetamíny 1,7 mil. mladých
dospelých
• Česká a Slovenská republika: metamfetamín
ako najčastejšia primárna droga
Amfetamíny
• Chronické užívanie vedie k drogovej závislosti,
pričom v popredí je závislosť psychická, ku
ktorej sa pomerne rýchlo pridružujú
osobnostné zmeny a často aj iné psychické
poruchy. Časté sú najmä paranoidné, alebo
paranoidne - halucinatórne psychózy, často so
zvukovými halucináciami a bludmi
prenasledovania. Častejší je aj výskyt
depresívnych porúch so samovražednými
sklonmi.
Extáza
• MDMA
•
•
•
•
2012 – 1,8 mil. mladých dospelých
Scéna tanečnej hudby
Väčšinou klesajúce trendy užívania
Viaceré dôkazy o neurotoxicite
• Zvyšuje sa užívanie syntetického katinónu Mefedrónu
Heroín a iné opioidy
• Počet nových užívateľov heroínu klesá
• Pokles injekčného užívania heroínu
• Naďalej však vysoký podiel na morbidite a
mortalite vyplývajúcej z užívania drog
• Priemerná prevalencia problémového užívania
medzi mladými dospelými v Európe 0,41% =
1,4 mil. užívateľov
Opioidy a opiáty
• Opioidy – látky, ktoré sú schopné naviazať sa na
opioidný receptor
• - endogénne opioidné peptidy
• - ópiové alkaloidy
• - polosyntetické opioidy
• - syntetické opioidy
• Opiáty – alkaloidy prírodného ópia a ich
polosyntetické deriváty
Morfín a metadon
Účinky opioidov na centrálny nerový
systém:
•
•
•
•
•
•
•
eufória
tlmenie bolesti
ospalosť
nauzea
zvracanie
respiratórny útlm
útlm kašlacieho reflexu
Účinky opioidov na periférny nervový
systém:
•
•
•
•
•
suchosť slizníc
obstipácia
mióza
zhoršená pasáž moču
opiátmi indukovaný histamínový efekt: svrbenie,
potenie, sčervenanie
Akútna intoxikácia
•
•
•
•
•
•
•
Rýchly nástup intenzívnej eufórie
Pocit subjektívnej blaženosti
Príjemná letargia, spokojnosť, spavosť
Svrbenie tváre
Apatia
Znížená schopnosť sústredenia
Spomalenie frekvencie dýchania, pokles TT,
potenie, mióza, poruchy videnia
Závislosť na opioidoch
•
•
•
•
•
•
•
•
Všeobecné kritéria závislosti podľa MKCH
+
Hyporexia a pokles telesnej hmotnosti
Preferovanie sladkých jedál
Pokles sexuálnej apetencie
Protrahovaná mióza
Bledá tvár
Somatické komplikácie najmä v dôsledku i.v.
aplikácie
Abstinenčné príznaky
•
•
•
•
•
•
5 až 8 hodín po poslednom užití drogy
Slzenie, vodnatý výtok z nosa
Výrazné potenie
Pocity chladu, zívanie, rozšírenie zreníc
Myalgie, artralgie
Psychomotorický nepokoj, intenzívny craving,
poruchy spánku, dysfória
• Vrcholia po dvoch dňoch a do 14 dní vymiznú
Základné typy intervencií
• KBT
• Zmena kognitívnych procesov, kt. vedú k
maladaptívnym spôsobom správania
• Intervencia v behav. reťazi udalostí, ktoré
vedie k užitiu drogy
• Pomoc pri zvládaní cravingu
• Rozvoj soc. zručností
Základné typy intervencií
• Prevencia relapsu
• Tréning sebaovládania na vyhnutie sa relapsu
• Indentifikácia spúšťačov
• Stratégie vysporiadania sa so stresovými
faktormi
Základné typy intervencií
• Kontingenčný manažment
• Vopred určené pozitívne a negatívne dôsledky
na odmenenie abstinencie alebo potrestanie
prejavov správania súvisiaceho s drogami
Základné typy intervencií
• Terapia zvyšujúca motiváciu
• Empatický prístup, skúmanie pacientových
cieľov, pomoc pri motivácii pacienta, aktívne
načúvanie
Substitučná liečba
• Štandardný liečebný postup, ktorý patrí do harm
reduction prístupov
• Časove neobmedzená udržiavacia terapia, ktorá
odkladá splnenie konečného cieľ – trvalej abstinencie –
na dobu kedy je pacient subjektívne aj objektívne
abstinenčne orientovanú liečbu podstúpiť
• Metóda prvej voľby pre pacientov, ktorý nie sú schopní
prijať terapeutické metódy, ktorých cieľom je
abstinencia
• Nástrojom je podávanie subst. látky iným ako i.v.
spôsobom.
Ciele substitučnej liečby
• Udržanie alebo zlepšenie psychického a
somatického stavu
• Zastavenie injekčnej aplikácie
• Redukcia užívania nezákonných psychoakt. látok
• Redukcia rizikového správania súvisiaceho s
užívaním nezákonných psychoakt. látok
• Redukcia kriminality
• Zlepšenie rodinných a sociálnych vzťahov
• Príprava k detoxifikácii, prípadne trvalej
abstinencii
Látky používané pri substitúcii
• látka obsahujúca opioid s dlhodobým účinkom
(agonista opiátových receptorov) v množstve,
ktoré efektívne potlačuje odvykacie príznaky
užívateľa a umožňuje všestranne zlepšiť kvalitu
jeho života
• Metadon
• Buprenorfín ( + naloxon )
• LAAM ( levo-α-acetylmethadol )
• Heroín
• Ethylmorfín, kodeín, tramadol ...
Metadon
• 1939 objav pethidinu
(Hoechst)
• „nenávyková analgetická
látka“
• Hitlerove úsilie o vynález
náhrady ópia
• využitie počas II. svetovej
vojny
• 1941
• Látka Hoechst 10820 =
polamidon = metadon
• Dolophine
• „dolor“ „fin“
• 1963 USA: zavedenie
metadonovej udržiavacej
liečby ( Nyswanderová,
Dole )
•
„ závislosť na opiátoch ako
metabolická porucha porovnateľná
s poruchou metabolizmu napr. pri
diabete“
Fyziológia a farmakológia metadonu
• Hydrochlorid metadonu je biely kryštalický
prášok, rozpustný vo vode a v alkohole.
• Chemicky: 6-dimetylamino-4,4-difenyl-3hepaton-hydrochlorid
• Metadon podobne ako iné opiáty v nervovom
systéme pôsobí prostredníctvom opioidných
receptorov.
Metabolizmus metadonu
 Metadon je dobre rozpustný v telesných tukoch, dobre sa
vstrebáva z GIT-u.
 Metabolizuje sa predovšetkým v pečeni. Koncentrácia
metadonu v pľúcach, obličkách, pečeni a slezine je
podstatne vyššia ako v krvi. Vzhľadom na to dochádza
k pomalému transferu medzi týmito orgánmi a krvou.
 Metabolity sa vylučujú močom a stolicou spolu s časťou
nemetabolizovaného metadonu.
 Koncentrácia v placentárnej krvi počas tehotenstva
dosahuje približne polovicu koncentrácie v krvi matky.
Biologický polčas metadonu
 Biologický polčas metadonu závisí od toho či ide o prvú
dávku alebo opakovane podávanú dávku v rámci
substitučnej liečby. Pri izolovanej orálnej dávke je polčas
približne 12 – 18 hodín ( stredná hodnota 15 hodín ).
 Behom prvých troch dní sa saturujú vyššie uvedené
parenchymatózne orgány a každá ďalšia dávka vstupuje už
do vyššej plazmatickej hladiny a teda dosahuje vyššieho
vrcholu.
 Pri pravidelnom dávkovaní plazmatická koncentrácia
kolíše len málo a dávkovanie jedenkrát denne je
dostatočné.
Jednotlivá dávka metadonu p.o.
Prvé tri dni podávania metadonu p.o.,
dávky jeden krát denne
Denné dávkovanie metadonu p.o. u stabilizovaných pacientov
Trojdenný návrat k stabilizovanému stavu po vynechaní dávky v
10 dni
Detoxifikácia z metadonu
•
•
•
•
•
•
Po dohode s terapeutom
Vylúčenie z programu
Nástup do výkonu trestu
Zmena bydliska
Zmena zamestnania
Zmena preferovaných
drog
• Nástup na ochrannú
protitoxikomanickú liečbu
• Krátkodobá – mesiac
alebo menej
• Dlhodobá – jeden až šesť
mesiacov
• Pri neočakávanom a
náhlom ukončení
substitúcie a prísunu
opioidov nie je u
zdravého človeka
signifikantné riziko
poškodenia zdravia
Predávkovanie metadonom
• Minimálna letálna dávka – 50mg
• Príznaky: respiračný útlm, spavosť, stupor, kóma,
mióza, svalová hypotónia, studená a vlhká
pokožka, bradykardia, hypotenzia, apnoe,
cirkulačný kolaps
• Liečba: zabezpečenie dýchacích ciest, umelá
ventilácia, antagonista opiátov: naloxone – 0,5 –
10 mg úhrnnej dávky každých 15 minút i.v.
• Naloxone sa nesmie použiť ak chýbajú klinicky
významné príznaky respiračného alebo
kardiovaskulárneho útlmu
Lieky s vysokým stupňom interakcie
Liek
účinok
mechanizmus
Naltrexon
ruší účinky metadonu pri
predávkovaní
opioidový antagonista
Naloxon
ruší účinky metadonu pri
predávkovaní
opioidový antagonista
Rifampicín
Zníženie plazmatickej
hladiny metadonu,
odvykacie príznaky
Zvýšený hepatálny
metabolizmus
Interakcie s liekmi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
alkohol
barbituráty
benzodiazepiny
buprenorfin
carbamazepin
chloralhydrát
chlormethiazol
cimetidin
cisaprid, domperidon, metoclopramid
Interakcie s liekmi
•
•
•
•
•
•
•
•
kodein
desipramin
disulfiram (Antabus)
inhibítory MAO, antidepresíva vrátane
moclobemidu a selegilinu
fenobarbiton
fenytoin
zopiklon
tricyklické antidepresíva
Metodický pokyn na zabezpečenie
MUP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vestník MZ SR 2004
Kritériá na zaradenie
Dg. závislosti od opiátov
18 rokov
Písomný súhlas pacienta
Kritériá na nezaradenie
Nedost. Spolupráca
Zdravotné dôvody
Iné kritériá
• Nastavovanie na metadon
• Stabilizácie na metadone,
dĺžka liečby
• Kontrola stavu pacienta
• Vydávanie dávok
metadonu na domov
• Ukončenie MUP
detoxifikácia
• Špeciálne skupiny
pacientov
Metodický pokyn na zabezpečenie
MUP
• Materiálno technické a
personálne vybavenie
• Prepojenie na iné
programy a služby
• Vedenie záznamov
• Finančné zabezpečenie
Charakteristika programu metadonovej
substitučnej liečby
 CPLDZ BB je zariadením, ktoré bolo spektrom
ponúkanej zdravotnej starostlivosti orientované
takmer výlučne na liečbu smerovanú k abstinencii.
Do roku 2005 nebol zavedený žiadny program
substitučnej liečby, či iný prístup zameraný na
znižovanie škôd. Toto vyplývalo jednak zo samotnej
štruktúry oddelenia, ktoré bolo jedným
z nemocničných oddelení väčšieho zdravotníckeho
zariadenia, jednak pomerne malého rozsahu
ambulantne poskytovaných služieb, ktoré boli
svojím zameraním cielené predovšetkým na
doliečovanie pacientov po základnej ústavnej liečbe.
Charakteristika programu metadonovej
substitučnej liečby
• Na základe rozširovania ambulantnej činnosti
a aj kvôli požiadavke na zavedenie programu
substitučnej liečbe pre pacientov závislých na
opioidoch aj mimo hlavného mesta bol
v septembri 2005 zahájený program
metadonovej substitučnej liečby.
Charakteristika programu metadonovej
substitučnej liečby
Časť ambulantných priestorov bola
s podporou PF prestavaná na výdajňu
metadonu. Vzhľadom na malý počet
pacientov zaradených do programu vydáva
metadon zdravotná sestra, ktorá je súčasne
ambulantnou sestrou.
Podmienky na vstup do programu
vychádzajú z odborného usmernenia
MZ SR o metadonovej substitučnej
liečbe.
Charakteristika programu metadonovej
substitučnej liečby
Substancia je v zriedenom stave
distribuovaná z lekárne.
Pomocou birety je dávkovaná
zdravotnou sestrou a podávaná
pacientovi s džúsom.
Kritériá na zaradenie do programu
 diagnóza závislosti od opioidov ( Diagnózu a indikáciu
k zaradeniu do substitučného programu stanovuje lekár CPLDZ
Banská Bystrica s príslušnou kvalifikáciu v odbore liečba
drogových závislostí. Diagnóza závislosti na opioidoch sa
stanovuje podľa platnej verzie medzinárodnej klasifikácie
chorôb. Pred zahájením substitučnej liečby je lekár povinný
dostupnými prostriedkami overiť, či pacientovi nie
poskytovaná substitučná liečba v inom zdravotníckom
zariadení a zabrániť viacnásobnej preskripcii a úniku
substitučnej látky na nelegálny trh.
 vek minimálne 18 rokov ( od 15 rokov výnimočne po
komisionálnom posúdení )
 písomný súhlas pacienta
Vylučujúce kritériá
• nedostatočná spolupráca pacienta
• kontraindikácie zo zdravotných dôvodov ( ťažká
renálna, hepatálna alebo kardiopulmonálna
insuficiencia, alebo iné vážne somatické ochorenie )
• iné kritéria na základe posúdenia lekárom ( napr.
pokiaľ je možná a vhodná liečba orientovaná
k abstinencii, prevažujúca závislosť iného než
opioidového typu, neprítomnosť somatickej
závislosti, chýbajúce zdravotné poistenie,
problémová vzdialenosť )
Vstupné vyšetrenie
 anamnéza
 súčasný somatický a psychický stav
 laboratórne vyšetrenia
 toxikologické vyšetrenie močovej vzorky na
prítomnosť opioidov, ich metabolitov a iných
psychoaktívnych látok
 pomocné vyšetrenia
 konziliárne vyšetrenie podľa potreby
 zhodnotenie sociálnej situácie
 záver
Dĺžka liečby
• Odporučená doba zotrvania v programe je
najmenej 1 rok. Dávka sa môže upravovať podľa
klinického stavu pacienta, pričom ošetrujúci lekár
vypracuje pacientovi individuálny terapeutický plán
s minimálne ročným trvaním.
• Po ukončení substitučnej liečby na základe
rozhodnutia lekára, predovšetkým pri závažnom
porušení spolupráce pri dodržiavaní liečebného
režimu zo strany pacienta je možné opätovné
zaradenie do programu najskôr po 6 mesiacoch.
Vydávanie metadonu na domov
• Dennú dávku je možné vydať pacientovi
maximálne na 3 dni mimo výdajne
v zdravotníckom zariadení. Vo fáze nastavovania
a v začiatočných fázach programu je však
potrebná denná kontrola stavu a dozor nad
užitím substitučnej látky s výnimkou víkendov.
Diskusia a záver
• Zariadenie so zameraním na liečbu orientovanú
k abstinencii
• Postoje personálu
• Zmena štruktúry pacientov
• Vysoký prah
• Frekvencia monitorovania moč. vzoriek
• Kritéria na ukončenie liečby