Transcript MUDr. Beňačka

Zásady a úskalia monitoringu INR
(alebo: čo prináša benefit
pre lekára a pacienta)
MUDr. Jozef Beňačka, PhD.
Kongres SKS, 6. október 2011
Kontrola liečby Warfarinom

Quickov test (protrombínový čas - PT)
monitoruje aktivitu faktorov
protrombínového komplexu
(II., V., VII. a X.) a fibrinogénu

PI (protrombínový index) je pomerné číslo
(PT plazmy pacienta / PT plazma kontroly)
Kontrola liečby Warfarinom

INR = International Normalized Ratio je:
PI x ISI (International Sensitivity Index)
(t.j. charakteristika každej šarže
tromboplastínu použitého pri teste)
INR =
(
PT pacienta v sekundách
PT kontroly v sekundách
)
x ISI
Protrombinový test
Pozitíva



Nízká cena
Jednoduchosť
Vyjadrenie výsledku prostredníctvom
INR umožňuje porovnávať výsledky
z rôznych laboratórií
Protrombinový test
Negatíva



Súhrnný test, zisťujúci aktivitu viacerých
faktorov protrombínového komplexu
Nevyjadruje pomer zníženia aktivity
jednotlivých faktorov
Nepostihuje zníženie aktivity IX. faktoru
Antikoagulačná liečba
kumarínmi




Vysoká efektivita v prevencii a liečbe
Riziko krvácivých komplikácií
Odpoveď na liečbu Warfarínom je variabilná
(farmakokinetické a farmakodynamické
faktory)
Nízký terapeutický index:
malá zmena dávky  veľká zmena účinku
Úzke terapeutické rozpätie
Cieľové
INR
(2.0-3.0)
80
Príhody / 1000 pacientorokov
Ischemická mozgová príhoda
Intrakraniálne krvácanie
Antikoagulačný účinok
VKA je optimálny, ak
sa udržujú terapeutické
dávky v úzkom rozpätí
60
40
20
0
<1.5
1.5–1.9
2.0–2.5
1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.
2.6–3.0
3.1–3.5
3.6-4.0
4.1-4.5
>4.5
International Normalised Ratio (INR)
Dôvody náročného manažmentu
AK liečby

Interindividuálne rozdiely: akivita enzýmov
metabolizmu vitamínu K a hemokoagulačných
faktorov – „genetika“

Intraindividuálne rozdiely klinického stavu
pacienta: liekové interakcie, zmena zdravotného
stavu, životosprávy a compliance – „logistika“

rozdiely v biotransformácii kumarinových
derivátov a optických izomérov – „generiká“
Faktory ovplyvňujúce AK liečbu


Farmakokinetické faktory
Metabolické (neliekové) faktory
Zvyšujúce účinok
 Znižujúce účinok


Enzymatické (liekové) faktory
Induktory
 inhibítory



( Lekár )
( Pacient )
Farmakokinetické faktory
ovplyvňujúce AK liečbu





Absorbcia zo zažívacieho traktu
Enterohepatálny obeh
Väzba na albumín
Väzba na receptor
Biodegradácia antikoagulancia
Metabolické (neliekové) ovplyvnenie
účinnosti AK liečby
Účinok zvyšuje:

vek, nadváha, alkoholový exces, stres, horúčka
hnačka, malnutrícia, malabsorbcia, kardiálna
dekompenzácia, thyreotoxikóza, ...
Účinok znižuje:

Listová zelenina (zelená paprika, brokolica,
špenát, ....), bylinkové čaje, zelený čaj, olivy a
olivový olej
Enzymatické ovplyvnenie
Induktory
 Zvyšujú odbúravanie antikoagulancií
 Pomalý nástup účinku, nešpecifická indukcia
(rifampicin, barbituráty, griseofulvin, dicloxacilin,
metformin, diuretiká, vitamín E, antacidá)
Inhibítory
 Zabraňujú odbúravaniu antikoagulancií
 Účinok ihneď, blokujú určitý izoenzým
(co-trimoxazol, metronidazol, amiodaron, chinidin,
propafenon, doxycyklin, makrolidy)
Lekár ako „faktor“






absencia základných informácií
chýbajúce skúsenosti (časté zmeny...)
nezáujem – ordinuje sestrička
odber na PTČ zvyšuje finančné nároky
polypragmázia (nikto nekoordinuje...)
chyby v metodike odberu a trasportu krvi
Pacient ako „faktor“








„došli mi líky pred mesácom“
„mau som málo pirulí, berem len polovic“
„obvodný nescel napísat recepis“
„kapusta mi stahuje cuker“
„nebudem placit za skúmavky“
„čil mi dali modré místo ružových“
„som ponáhlau - nevím, či som užil“
„zajac zakázau placit sanitky, tak nemám
výsledek kvička“
Nedostatočné INR v čase


Neexistujú akceptované kritériá nedostatočného INR
Definícia nedostatočného INR - v 4 parametroch:




% času mimo cieľového rozsahu
počet meraní mimo cieľového rozsahu v určitom období
po sebe nasledujúce merania mimo cieľového rozsahu
mimoriadne jednotlivé merania mimo cieľového rozsahu

Time in Terapeutic Range (TTR):
% hodnôt INR v rozsahu 2,0 – 3,0

Literatúra: Signifikantné predĺženie času do
vzniku CMP, ak bolo TTR nad 71 %
Čas v terapeutickom rozpätí
Kvalita AK liečby sa hodnotí výpočtom
percenta času stráveného v terapeutickom rozpätí
%
Jones M., McEwan P. , Heart 2005;91:472–477. doi: 10.1136/hrt.2004.042465.
Palareti G., Thrombosis and Haemostasis 2009; 102“ 268- 278,
Kontrola INR:
Klinické štúdie verzus klinická prax
66%
% vhodných pacientov
liečených warfarínom
TTR
Klinická štúdia1
Klinická prax2
44%
38%
25%
18%
9%
<2.0
*INR = International normalized ratio
2.0 – 3.0
>3.0 INR
** TTR = Time in Therapeutic Range (INR2.0-3.0)
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
Kontrola INR:
Klinické štúdie verzus klinická prax
Klinické štúdie
Klinická prax
cca 3/5 pacientov má INR
< 2/5 pacientov má INR
v terapeutickom rozmedzí
v terapeutickom rozmedzí
(2.0-3.0)
(2.0-3.0)
Časť pacientov má rezistenciu na warfarín, a tak nedosiahne terapeutické
predĺženie PTČ pri použití štandardných dávok
Hraničná dávka: 15mg /deň
(t.j. 105 mg / týždeň )
Adaptované:Schulman S et al., J Intern Med 1994; 236: 143-152; Willey et al., Clin Ther 2004; 26: 1149-1159
Analýza rizika príhod
Krvácavé príhody:
 vysoké INR (nad 4,6)
 vysoká variabilita INR
 prvé 3 mesiace liečby
 3 a viac komorbidít
Ischemické (embolické)
 nízke INR (pod 1,8-1,9)
Fihn, S.D., et al.: Risk factors of complications of chronic
anticoagulation. Ann. of Intern. Med 1993, 118, pp. 511-520
Incidencia krvácania pri liečbe warfarínom
klin. štúdie 1-3
reálna klin. prax
(neselektovaná populácia)
UK register (n=3958) 4
• krvácanie: 152
• závaž. krvácanie: 35
• krvácanie: 50
• závaž. krvácanie: 1,5
* 1000 pac. / rok
USA register (n=2376) 5
• krvácanie: 218
• závaž. krvácanie: 68
* 1000 pac. / rok
1) Kucher N et al., Am J Cardiol 2004; 94: 403-6; 2) Punthakee X et al., Thromb Res 2002; 108: 31-6;
3) Schulman S et al., Chest 2008; 133: 257S-98S; 4) Hollowell J et al., Br J Gen Pract 2003; 53: 3124;
5) Fihn SD et at., Ann Intern Med. 1996;124:970-9
Správne vedenie liečby





Vstupná edukácia pacienta
 podstata trombózy a AK liečby
 diétne opatrenia (listová zelenina)
 riziko liekových interakcií
Úpravy dávkovania warfarinu podľa INR
Priebežné konzultácie
Rozbor príčin pre - a poddávkovania
Rozhodnutie o ukončení liečby
Spolupráca pacienta




Užívanie predpísaných dávok
Dodržiavanie diétnych opatrení
Dodržiavanie termínov kontrol
Poskytovanie informácií
 ostatným lekárom
 lekárovi riadiacemu AK liečbu
Ambulantná prax

Odber GP - korekcia GP (osobne, tel.)
Odber GP - korekcia ŠAS (osobne, tel.)
Odber ŠAS - korekcia ŠAS (osobne, tel.)

CoaguChek® XS ŠAS s okamžitou korekciou

CoaguChek® XS pacient – korekcia (telef. ŠAS)


Zhoda medzi
pacientami a
profesionálmi
pri systéme
CoaguChek® XS
Ambulantná prax
CoaguChek® XS




Úspora času
Okamžitý výsledok (predávkovanie...)
Cena
Hradenie poisťovňou / pacientom
CoaguChek® XS - technická špecifikácia
 energia: 4 alkalické batérie AAA
 kapacita pamäte: 100 výsledkov s dátumom a časom
 objem vzorky 8 µl kapilárnej krvi
 merací rozsah 0,8 – 8 INR ( 9,6 – 96 sekundy)
 výsledok merania do 1 min.
 automatická kontrola kvality + interná kontrola kvality
 certifikát CE , registrácia kód ŠÚKL K 79542
 od 1.4.2009 je plne hradená ZP pre pacientov
Monitoring INR – pohľad poisťovne
laboratórium vs. CoaguChek® XS
95
bodov
Kód
3842
nemocnica
kód
250b
ŠAS
kód
15b
kód
63
470
bodov
Monitoring INR – pohľad poisťovne
laboratórium vs. CoaguChek® XS
Kód
3842
0,60 €
nemocnica
kód
250b
ŠAS
1 bod = 0,0063 € (0,19 Sk)
kód
15b
kód
63
2,96 €
Monitoring INR – pohľad „z praxe“
laboratórium vs. CoaguChek® XS
Kód
251b
Kód
15b
Kód 259
+ 3842
Kód 63
735
bodov
nemocnica
kód
250b
ŠAS
kód
15b
kód
63
470
bodov
Monitoring INR – pohľad „z praxe“
laboratórium vs. CoaguChek® XS
Kód
251b
Kód
15b
Kód 259
+ 3842
Kód 63
4,63 €
nemocnica
kód
250b
ŠAS
1 bod = 0,0063 € (0,19 Sk)
kód
15b
kód
63
2,96 €
Ambulantná prax
Finančné pokrytie
- Poplatok pacienta
4,- €
- Úhrada poisťovne: výkon 250b
výkon 15b
-
270 b. x 0,018 €
=
Spolu:
4,86 €
8,86 €
150 b.
120 b.
Ambulantná prax
Finančné náklady
- Prístroj bez prúžkov
716,99 € s DPH
- Prúžky 48 ks
186,22 € s DPH
- 3, 90 € s DPH
ak 1 PTC / za deň: za 2 roky 500 vyš.
(10 balení za 2roky)
Za dva roky používania: 5,15 € za PTC
Za päť rokov používania: 4,30 € za PTC
Ambulantná prax
CoaguChek® XS




Úspora času !
Okamžitá korekcia podľa výsledku !
(žiadne pre– a poddávkovanie...)
Cena
Hradenie posťovňou / pacientom
Ďakujem Vám za pozornosť
Satelitné sympózium Roche, XVI. kongres SKS, Bratislava, 6. októbra 2011