Transcript Self monitoring peroralne antikoagulantne terapije u bolesnika s

THALASSOTHERAPIA OPATIJA
SPECIJALNA BOLNICA ZA
MEDICINSKU REHABILITACIJU
BOLESTI SRCA, PLUĆA I
REUMATIZMA
REFERENTNI CENTAR ZA
ZDRAVSTVENI TURIZAM I
MEDICINSKI PROGRAMIRANI
ODMOR MINISTARSTVA
ZDRAVSTVA REPUIBLIKE
HRVATSKE
USTANI DA TE BOLJE VIDE
• BUDI GLASAN DA • BUDI KRATAK DA
TE BOLJE ČUJU
TI BOLJE
PLJEŠĆU
SELF MONITORING
PERORALNE
ANTIKOAGULANTNE
TERAPIJE U BOLESNIKA S
KARDIOVASKULARNIM
BOLESTIMA
Peršić V, Ružić A, Miletić B, Buršić V, Laginja J
Indikacije za peroralnu antikoagulantnu
terapiju u cilju prevencije tromboembolijskih
epizoda u stalnom su porastu
Takav pristup zahtijeva često i pažljivo
monitoriranje bolesnika kako bi se spriječile
hemoragijske i tromboembolijske
komplikacije
Indikacije
■ Profilaksa
 0,4 % u općoj
populaciji
 3 – 5 % u populaciji >
65 godina
  10 % u 80 godišnjaka
i/ili liječenje:
◊Venske tromboze
◊ Plućne embolije
◊ Tromboembolijske komplikacije povezane s
atrijskom fibrilacijom i zamjenom srčanih
valvula
■ Stanje po preboljelom infarktu miokarda u cilju
smanjenja rizika od smrti, reinfarkta i
tromboembolijskih epizoda poput moždanog
udara i sistemske embolizacije
TEE: aurikula lijevog atrija
Podjela
antikoagulantnih
lijekova
1. derivati kumarina
- varfarin (Marivarin)
- etilbiskumacetat (Pelentan)
- acenokumarol (Sintrom)
2. derivat indanediona
- anisindion
1. derivati kumarina
- varfarin (Marivarin)
- etilbiskumacetat (Pelentan)
- acenokumarol (Sintrom)
Neke farmakološke
karakteristike
Etilbiskumacetat Varfarin
Pakiranje
300 mg tbl
t1/2
2,5 h
3 mg tbl
(+parent.)
36-42 h
pun th.
učinak
18-72 h
5-7 dana
Protrombinsko vrijeme
(PV)
Povijesno je to bio najpouzdaniji test za praćenje
antikoagulantne terapije
Međutim:
uvođenjem sve većeg broja novijih
tromboplastinskih reagencija u laboratorije, mijenja
se i senzitivnost testova
Koliko različite reagencije utječu na PV i INR?
Krv jednog pacijenta
Reagenci PV
ja
pacijent
a u sek.
Srednja
PTR
vrijednost
PV u sek.
A
16
12
B
18
12
C
21
13
D
24
11
E
38
14.5
ISI
INR
INR = International Normalized Ratio
INR =
bolesnika izraženo u sekundama
ISI
(PV
Srednje normalno PV u sekundama )
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
Koliko različite reagencije utječu na PV i INR?
Krv jednog pacijenta
Reagenci PV
Srednja
PTR
ja
pacijenta vrijednost
u sek.
PV u sek.
ISI
INR
A
16
12
1.3
3.2
2.6
B
18
12
1.5
2.4
2.6
C
21
13
1.6
2.0
2.6
D
24
11
2.2
1.2
2.6
E
38
14.5
2.6
1.0
2.6
Varfarin: Postojeće indikacije /
intenzitet terapije
_________________________________________________________
Indikacija
INR rasponCilj__Trajanje th
Kardijalne valvularne proteze
a)mehaničke valvule
2,5-3,5
+  rizik VTE (FA, VTE, EF<30%, hiperkoagulabilnost)
3,0
doživotno
+ ASK 100 mg
b)biološke valvule
2,0-3,0
Kardijalne valvularne bolesti
- prolaps mitralne valvule te aortalne
i mitralne valvularne greške udruženi s FA,
embolijskim epizodama i/ili uvećanjem LA
2,0-3,0
izlječenja
Tromboza srčanih šupljina
2,0-3,0
izlječenja
Fibrilacija atrija trajanja > 48 h
2,0-3,0
2,5
2,5
3 mj
2,5
do
2,5
do
2-3 tj prije do
4 tj poslije
Varfarin: Postojeće indikacije /
intenzitet terapije
_________________________________________________________
Indikacija
INR raspon Cilj__Trajanje th
Dilatativna kardiomiopatija
2,0-3,0
Akutni infarkt miokarda kod visokog
rizika sistemske embolizacije (infarkt prednje
stijenke, teška srčana insuficijencija, muralna
tromboza, tromboembolija u anamnezi,
fibrilacija atrija)
2,0-3,0
ACBG, PCI
2,0-3,0
2,5
?
2,5
2,5
3 mjeseca
3 mj? antiagr.
do kraja
rehab? LWH
3-6 mj
doživotno
Prevencija VTE nakon visoko rizičnih
op. zahvata (DVT i PTE u anamnezi,
veći ortopedski zahvati)
1,5-2,5
2,0
Tretman VTE i profilaksa recidiva
Recidivi VTE
2,0-3,0
2,0-3,0
2,5
2,5
Ishrana i antikoagulantna
terapija
- namirnice koje sadrže K-vitamin
• zelena salata
• špinat
• maslinovo i
kukuruzno ulje
• maslac
• zečje meso
• cvjetača
• brokuli
• kupus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
grah
jagode
paradajz
mrkva
tuna
grašak
konjsko meso
sir
pršut
Ishrana i antikoagulantna
terapija
- namirnice koje sadrže K-vitamin
• zelena salata
• špinat
• maslinovo i
kukuruzno ulje
• maslac
• zečje meso
• cvjetača
• brokuli
• kupus
• jaja
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
grah
jagode
paradajz
mrkva
tuna
grašak
konjsko meso
sir
pršut
piletina
Interakcija lijekova s varfarinom:
pojačanje djelovanja
Stupanj
dokaza
I
II
III
Pojačanje djelovanja varfarina
Alkohol (uz prateću jetrenu bolest), amjodaron, anabolički steroidi,
cimetidin, kotrimoksazol, eritromicin, flukonazol, izonijazid,
metronidazol, omeprazol, piroksikam, propafenon, propranolol
ciprofloksacin, itrakonazol, kinidin, fenitoin, tamoksifen,
tetraciklin, vakcina protiv gripe
acetilsalicilna kiselina, disopiramid, fluorouracil, ketoprofen,
norfloksacin
cefazolin, heparin, indometacin
IV
Interakcija lijekova s varfarin:
inhibicija djelovanja
Stupanj
dokaza
inhibicija
I
barbiturati, karbamazepin, kolestiramin, grizeofulvin,
rifampicin, sukralfat
II
dikloksacilin
azatioprin, ciklosporin
III
Komplikacije peroralne
antikoagulantne terapije
HEMORAGIJSKE KOMPLIKACIJE
1. FATALNE – smrt
2. VEĆE HEMORAGIJE –
a) intrakranijalne, okularne, artikularne, retroperitonealne
b) hemoragije čiji tretman zahtijeva invazivnu ili kiruršku
obradu
c) hemoragije koje dovode do pada Hgb >20 g/L ili zahtijeva
transfuziju 2 ili više jedinica krvi
3. MANJE HEMORAGIJE
4. MALE HEMORAGIJE (IRELEVANTNE) – manje
ekhimoze, povremene epistakse bez potrebe tamponade i
povremena hemoroidalna krvarenja
Komplikacije peroralne
antikoagulantne terapije
Faktori rizika za pojavu hemoragijskih
komplikacija
vrijednost INR-a > 4,5
 životna dob > 70 g
 tijekom prvih 90 dana tretmana
 kada je antikoagulantna terapija
bila indicirana kod arterijske
vaskulopatije
Komplikacije peroralne
antikoagulantne terapije
NEHEMORAGIJSKE KOMPLIKACIJE
1. REAKCIJE HIPERSENZIBILITETA
2. KOŽNA NEKROZA – tromboza potkožnih kapilara i venula
3. “PURPLE TOES SYNDROME” – mikroembolije kolesterinskog
tipa u vidu purpurnih pigmentacija prstiju nogu, ali i mogućim
generaliziranim mikroembolijama
Učestalost kontrola ovisi o uspješnom
održavanju konstantnih željenih vrijednosti
PV – INR

Većina metoda za određivanje PV-INR su
skupe i mogu se primjenjivati samo u
odgovarajućim laboratorijima, koristeći
za analizu uzorak venske krvi bolesnika
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko
značajnih manjkavosti:
- skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju
- odgađaju pravovremenu prilagodbu doze
antikoagulantnog lijeka
- uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika
- vrijeme čekanja
- ponavljane venepunkcije
- odsustvovanje s posla – troškovi!
- nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko
značajnih manjkavosti:
- skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju
- odgađaju pravovremenu prilagodbu doze
antikoagulantnog lijeka
- uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika
- vrijeme čekanja
- ponavljane venepunkcije
- odsustvovanje s posla – troškovi!
- nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko
značajnih manjkavosti:
- skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju
- odgađaju pravovremenu prilagodbu doze
antikoagulantnog lijeka
- uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika
- vrijeme čekanja
- ponavljane venepunkcije
- odsustvovanje s posla – troškovi!
- nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko
značajnih manjkavosti:
- skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju
- odgađaju pravovremenu prilagodbu doze
antikoagulantnog lijeka
- uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika
- vrijeme čekanja
- ponavljane venepunkcije
- odsustvovanje s posla – troškovi!
- nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko
značajnih manjkavosti:
- skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju
- odgađaju pravovremenu prilagodbu doze
antikoagulantnog lijeka
- uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika
- vrijeme čekanja
- ponavljane venepunkcije
- odsustvovanje s posla – troškovi!
- nemogućnost putovanja
Te “tradicionalne” metode imaju nekoliko
značajnih manjkavosti:
- skupe su i zahtijevaju analizu u laboratoriju
- odgađaju pravovremenu prilagodbu doze
antikoagulantnog lijeka
- uzrokuju nezadovoljstvo bolesnika
- vrijeme čekanja
- ponavljane venepunkcije
- odsustvovanje s posla – troškovi!
- nemogućnost putovanja
PORTABILNI
KOAGULACIJSKI
MONITORI
Portabilni monitori nude brojne prednosti za
bolesnika:
- neovisnost u dnevnoj rutini
- izbjegavanje oštećenja vena
- brzo dobivanje rezultata analize
- mogućnost učestalije kontrole,
posebice kada fluktuirajuće vrijednosti
PV-INR zahtijevaju češću korekciju
doze antikoagulantnog lijeka
Portabilni monitori nude brojne prednosti za
bolesnika:
- neovisnost u dnevnoj rutini
- izbjegavanje oštećenja vena
- brzo dobivanje rezultata analize
- mogućnost učestalije kontrole,
posebice kada fluktuirajuće vrijednosti
PV-INR zahtijevaju češću korekciju
doze antikoagulantnog lijeka
Ipak,
implikacija portabilnih monitora u self-monitoring
programu peroralne antikoagulantne terapije
zahtijeva
dobro organiziranu edukaciju bolesnika od strane
kvalificiranog zdravstvenog osoblja
CILJ studije
usporediti rezultate self-monitoring programa
za bolesnike na peroralnoj antikoagulantnoj terapiji
sa standardnim laboratorijskim metodama
Korišten je standardni Behring Fibrintimer II u
laboratoriju za analizu uzoraka venske krvi
i Coaguchek S portabilni monitor (Roche) za
analizu uzoraka kapilarne krvi u
self-monitoring programu
Self- monitoring*
N
Spol M/Ž
30
28(93.3%)/2(6.7%)
Dob (g)
Standard
30
28(93.3%)/2(6,7%)
45-72(53.4)
42-70 (51.2)
Dijagnoze
Atrijska fibrilacija
15 (50%)
16 (53.3%)
Zamjena srčane valvule
12 (40%)
12 (40%)
Dilatativna kardiomiopatija
3 (10%)
2 (6.7%)
SELF MONITORING
*podrazumijeva da bolesnici sami sebi određuju INR i
potom se obraćaju nadležnom liječniku radi
određivanja doze peroralnih antikoagulantnih lijekova
Bolesnici uključeni u ovaj program bili su na
peroralnoj antikoagulantnoj terapiji barem 3 mjeseca
prije njihovog uključivanja u self-monitoring program uz
prethodno provedenu edukaciju
“Follow-up” razdoblje
Broj učinjenih analiza po bolesniku
* Srednja vrijednost (kontrola svaka dva tjedna)
3 mjeseca
8*
ŽELJENA VRIJEDNOST
INR-a
SELF MONITORING
STANDARD
2.0 – 3.0
82.3%
85.4%
2.5 – 3.5
79.7%
81.3%
Coagucheck S
INR
7
y = 1,2325x - 0,8081
2
R = 0,8302
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
Dade Behring Fibrintimer-BFT II
5
Coagucheck S
%
0,8
0,7
y = 1,0198x - 0,0341
2
R = 0,8284
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Dade Behring Fibrintimer-BFT II
Rezultati dobijeni Coaguchek-om
(izraženi u INR) su bili
12% niži nego dobiveni Fibrintimer-om
Time se stvara privid tzv. “poddoziranja” bolesnika testiranih
Coaguchek-om
srednja
Fibrintimer
Coaguchek S
2,40
2,15
SD
0,74
1,00
min
1,4
1,2
max
4,7
6,1
Fibrintimer – Coaguchek
r = 0,911
r2 = 0,830
p < 0,05
VRSTE KOMPLIKACIJA
(N / %)
SELF MONITORING
STANDARD
Teške hemoragijske
komplikacije
0
0
Tromboembolijske
komplikacije
0
0
Blage hemoragijske
komplikacije
1 (3.3%)
0
ĐURINO SRCE
TEST RESULT
WHAT TO DO
NEXT TEST
INR TARGET RANGE 2.0-3.0
1-1.3
1.4-1.8
1.9-3.2
3.3-4.9
5-7
REPEAT TEST, INCREASE 2 LEVELS
INCREASE 1 LEVEL
MAINTAIN
DECREASE 1 LEVEL
REPEAT TEST; STOP TAKING
ACENOCOUMAROL FOR 1 DAY, THEN
DECREASE 2 LEVELS
4D
5D
7D
7D
5D
INR TARGET RANGE 2.5-3.5
1-1.5
1.6-2.3
2.4-3.6
3.7-4.9
5-7
REPEAT TEST, INCREASE 2 LEVELS
INCREASE 1 LEVEL
MAINTAIN
DECREASE 1 LEVEL
REPEAT TEST; STOP TAKING
ACENOCOUMAROL FOR 1 DAY, THEN
DECREASE 2 LEVELS
4D
5D
7D
7D
5D
INR TARGET RANGE 3.0-4.5
1-1.5
1.6-2.3
2.4-2.8
2.9-4.6
4.7-5.5
5.6-7.0
REPEAT TEST;INCREASE 3 LEVELS AND ADD
LMWH (ENOXAPARIN 40 MG/D)
REPEAT TEST; INCREASE 2 LEVELS
INCREASE 1 LEVEL
MAINTAIN
DECREASE 1 LEVEL
REPEAT TEST;INCREASE 2 LEVELS
4D
5D
7D
7D
7D
5D
LEVEL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
GUIDELINE
0, 0, 1/8
0, 1/8
0, 1/8, 1/8
0, 1/8, 1/8, 1/8, 1/8
1/8
1/8, 1/8, 1/8, 1/4
1/8, 1/8,1/4
1/8, 1/4
1/8, 1/4, 1/4
1/8,1/4,1/4, 1/4
1/4
1/4, 1/4, 1/4, 1/2
1/4, 1/4 1/2
1/4, 1/2
1/4, 1/2, 1/2
1/4, 1/2, 1/2, 1/2
1/2
1/2, 1/2, 1/2, 3/4
1/2, 1/2, 3/4
1/2, 3/4
1/2, 3/4, 3/4
1/2, 3/4, 3/4, 3/4
3/4
3/4, 3/4,3/4, 1
3/4, 3/4, 1
3/4, 1
3/4, 1, 1
LEVEL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
GUIDELINE
3/4, 1, 1, 1
1
1, 1, 1, 1 + 1/4
1, 1, 1 + 1/4
1, 1 + 1/4
1, 1 + 1/4, 1 + 1/4
1, 1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/4
1 + 1/4
1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/2
1 + 1/4, 1 + 1/4, 1 + 1/2
1 + 1/4, 1 + 1/2
1 + 1/4, 1 + 1/2, 1 + 1/2
1 + 1/4, 1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 1/2
1 + 1/2
1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 3/4
1 + 1/2, 1 + 1/2, 1 + 3/4
1 + 1/2, 1 + 3/4
1 + 1/2, 1 + 3/4, 1 + 3/4
1 + 1/2, 1 + 3/4, 1 + 3/4, 1 + 3/4
1 + 3/4
1 + 3/4, 1 + 3/4, 1 + 3/4, 2
1 + 3/4, 1 + 3/4, 2
1 + 3/4, 2
1 + 3/4, 2, 2
1 + 3/4, 2, 2, 2
2
2, 2, 2, 2 + 1/4
ZAKLJUČAK
Self-monitoring program
za bolesnike na
peroralnoj
antikoagulantnoj
terapiji nakon adekvatne
edukacije i pouzdanog
individualnog testiranja portabilnog monitora
za svakog pacijenta ponaosob pruža
jednako siguran, ali značajno
nezavisniji i kvalitetniji život
Budućnost predstavlja self-management
program u kome bolesnik samostalno
određuje dozu peroralnog antikoagulantnog
lijeka
Ann Intern Med. 2005;142:1-10