Transcript Terapijska ponuda zn..

Terapijska ponuda značajan
faktor u tretmanu zavisnosti
Dr Vladan Radivojević,psihijatar
17.03.2012.Paraćin
• Епидемијске размере проблема зависности од
психоактивних супстанци
• Специјализоване службе су постале недовољне и
неефикасне
• Већина здравствених система у свету уназад
двадесетак година покушава да се прилагоди
повећаном броју зависника
• Добри резултати су постигнути у земљама Западне
Европе укључењем целокупног здравственог система
у третман,а посебно примарног здравства.
2
• По угледу на оне земље које су успеле да зауставе тренд
сталног повећања преваленце и које су омогућиле
третман за највећи број зависника и наша земља је на
путу да оствари тај тренд.
• Проблеми су исти као и у другим земљама
• Мањак кадра
• Висок степен стигматизације зависника
• Природа болести
• Непостојање стручног консензуса око појединих метода
третмана
• Недоступност терапијских програма
• Отуђеност зависника од друштвеног система,самим тим и
од здравственог
• Непријатељски став здравственог
особља(страх,предрасуде,стигма,недовољни едукативни
ниво
3
Принципи успешног третмана зависности од дрога
• Tретман треба да буде индивидуалан
• Tретман треба да буде доступан
• Oсоба на третману има многоструке потребе о
којима се треба бринути
• Третман особе и план лечења морају бити
континуирано процењивани и модификовани,ако је
потребно,како би се осигурало да план прати
потребе за променом.
4
• За ефикасност третмана пресудно је да третман траје
довољно дуго
• Саветовање и друге бихејвиоралне терапије су пресудне
компоненте ефикасног третмана зависности
• Фармаколошка терапија је важан елемент третмана за
многе пацијенте,нарочито у комбинацији са саветовањем и
другим бихејвиоралним терапијама
• Особе које злоупотребљавају или су зависне од дрога,а
имају коморбидни ментални поремећај треба да буду
третиране због обе болести на интегративан начин.
5
Terapijski modeli
• Represivni
• Liberalni
• Mešoviti
6
Faze u tretmanu zavisnika
7
1.Faza istraživanja i prikupljanja podataka
• -procena stepena zavisnosti , komplikacija i
motivacije zavisnika za tretman
(anamnestički,heteroanamnestički podaci ,
testiranje urina, klinička laboratorija,druge
medicinske dijagnostičke procedure po potrebi)
• -procena socijalnog konteksta
• -analiza dosadašnjeg toka bolesti i tretmana
• -procena postojanja psihijatrijskog komorbiditeta
8
2.Faza -tretman intoksikacije ukoliko postoji
• -ubrzana eliminacija oipjata ukoliko
kompromituje svest i ugrožava život pacijenta uz
primenu naloksona
9
3.Faza lečenja apstinencijalnog sindroma
• Apstinencijalna kriza
•
•
•
•
Nije opasna po život
Počinje 6 – 24 sata od poslednje doze
Na vrhuncu 24 – 48 sati posle doze
Prolazi posle 5 – 7 dana
Postoji rastuća svest o produženom periodu
apstinentske krize koji traje nekoliko nedelja ili meseci, a
koji se karakteriše smanjenim osećanjem blagostanja,
nesanicom, distimijom i žudnjom.
10
Terapija apstinencijalnog sindroma
•
•
•
•
1.Simptomatska
2.Supstituciona
- metadon
- buprenorfin
• 3.Ultrabrza detoksikacija
11
4.Faza primene i razvoja najadekvatnijeg
terapijskog pristupa
• Brojni biološki, socijalni i psihološki postupci
• Medikacija je neophodni deo biološkog tretmana.
• Agonisti
 Direktno aktiviraju receptore za opijate
(npr. morfin, metadon)
• Parcijalni agonisti
 Ne mogu aktivirati receptore, čak ni u velikim
dozama (npr. buprenorfin)
• Antagonisti
 Okupiraju, ali ne aktiviraju receptore (npr.
naltreksonchidrochlorid)
12
• Šta se sve koristi od
medikamenata kao podrška
lečenju zavisnosti od opijata?
13
• Metadon
• Buprenorfin
• Buprenorfin + Nalokson kombinovani
proizvod
• Naltrekson
• LAAM
• Sporo delujući morfin, oralno
• Uskladišteni naltrekson
• Medicinski heroin
14
Ključni rezultati farmakoterapije
•  Zadržavanje na lečenju
• Rezultira smanjenjem / prestankom upotrebe opijata
• Smanjuje rizično ponašanje vezano za upotrebu opijata
• Pruža priliku za preduzimanje mera za smanjenje
štetnosti
•  Smrtnost i morbiditet
•  Psihološko, emotivno i fizičko blagostanje
•  Danak socijalnom životu
•  Kriminal
15
Terapija uz primenu naltrexonchidrochlorida –
opijatskog blokatora.
• Naltrekson je lek koji se koristi u antagonističkoj
terapiji lečenja od opijata: on je čist i jak μ
antagonist koji se može uzimati oralno jednom
dnevno ili svaki drugi dan, sa minimalnim
neželjenim dejstvom.
• Ne izaziva i ne pojačava zavisnost od opijata i
nema potencijal za zloupotrebu ili diverziju,
odnosno upotrebu bez recepta.
16
Naltrekson
• Naltrekson i njegov aktivni metabolit 6-βnaltreksol su kompetitivni antagonisti ka μ- i κ receptorima, i u manjoj meri ka δ-opijatnim
receptorima
• Ova blokada opijatnih receptora je suština borbe
protiv zavisnosti od opijata – oni reverzibilno
blokiraju ili smanjuju dejstvo opijata.
• Naltrekson nije narkotik
• On funkcioniše tako što blokira efekte narkotika,
posebno osećaj “sreće”, koji izazivaju opijati
17
Naltrekson
• Takođe, može blokirati isto osećanje, ako ga
proizvodi alkohol
• Ne proizvodi efekat sličan narkoticima, niti
izaziva psihofizičku zavisnost.Naltrekson će
izazvati simptome apstinencijalne krize kod
osoba koje su fizički zavisne od narkotika
• Terapija naltreksonom počinje nakon što osoba
više nije zavisna od narkotika
• Važno je da osoba apsolutno ne sme da koristi
opijate u toku terapije
18
Naltrexon
• Ako to nije slučaj, naltrekson može izazvati brze
i veoma neprijatne simptome apstinentske krize
• Važno je proteklo vreme između poslednjeg
uzimanje opijata i prve doze naltreksona
• Taj vremenski period zavisi od toga da li je
korišćeni narkotik bio kratkog dejstva(morfin ili
heroin) ili dugog dejstva(metadon) i koliko je
dugo narkotik uziman (dani, nedelje, meseci)
• Pre početka terapije naltreksonom, važno je da
nadležni lekar poseduje ove informacije
19
Naltrexon
• Kada zavisnici od opijata požele da započnu
terapiju naltreksonom, neophodno je prvo
sprovesti njihovu detoksikaciju kako bi se
izbegla nagla pojava simptoma apstinentske
krize
• Nije moguće koristiti dva najefektnija agensa za
detoksikaciju , buprenorfin i metadon, zbog
njihovih agonističkih svojstava
• Prema tome, moraju se koristiti detoksikacione
metode koje ne uključuju primenu metadona ili
buprenorfina
20
Naltrekson
Neželjena dejstva
• Akutno ubrzanje
simptoma apstinentske
krize (letargija, bolovi,
grčevi, smanjenje
energije)
• Depresija, razdražljivost
• Anksioznost, nervoza
• Problemi sa snom
• Osip na koži
• Loš apetit
Mere opreza
• Ako prestane upotreba
naltreksona, a ponovo se
javi upotreba opijata,
smanjena tolerancija ka
opijatima povećava rizik
od predoziranja i smrtnog
ishoda
• Ubrzava pojavu
apstinentske krize kod
zavisnika od opijata
• Vrtoglavica
21
Naltrekson
• Pacijenti koji odbijaju saradnju predstavljaju čest
problem kada je u pitanju agonističko dejstvo leka. Zato
je za uspešan ishod terapije neophodan pozitivan
terapeutski odnos, pažljivo praćenje redovnosti uzimanja
lekova i efektivne bihejvioralne intervencije.
• Uspeh terapije zavisi od:
 situacije, okolnosti, podrške, posvećenosti pacijenta
 uključenosti pacijenta u sveobuhvatni program
terapije (uključujući savetovanje)
• Efikasnost dugoročnog korišćenja se i dalje istražuje
• Efektan u nekim slučajevima, neadekvatan u drugim
22
Naltrekson
• Pozitivni rezultati su zabeleženi kada se
naltrekson kombinuje sa kognitivnobihejvioralnom terapijom i u terapiji sa matriks
modelom
• Aktivan rad sa pacijentima takođe dovodi do
značajnog poboljšanja u stepenu pridržavanja
uzimanja naltreksona
• Porodična terapija takođe doprinosi uspehu
terapije naltreksonom.
• Korišćenje zakonskog pritiska (osobe osuđene
na obavezno primanje terapije), da bi se ljudi
obavezali da uzimaju naltrekson, može imati
priličan uticaj na redovno uzimanje leka i
pozitivan ishod terapije
23
Naltrekson
• Naltrekson se može administrirati i kao implant koji se
polako rastvara, ispuštajući male doze leka. Implanti su
aktivni 30-60 dana. Rastvaraju se polako i obično se
postavljaju u levu Ilijačnu jamu uz primenu lokalne
anestezije
• Ova metoda se još nije naučno pokazala uspešnom u
“lečenju” pacijenata od njihove zavisnosti, mada
predstavlja bolju alternativu oralnoj upotrebi naltreksona,
prevashodno zbog lakšeg prihvatanja leka.
• Najčešće se primenjuje oralna upotreba tableta,koje se
rastvaraju ili solucije 50mg dnevno . Lek obično daje
zavisniku saradnik.
24
Terapija buprenorfinom kao parcijalnim
agonistom opijatskih receptora
• Buprenorfin je derivat tebaina (zakon ga tretira kao
narkotik)
• Izrazito je jak
• Proizvodi dovoljno jako agonističko dejstvo da bi uticao
na pacijenta
• Dostupan kao analgetik (obično 0.3 - 0.6 mg IM ili IV
svakih 6 ili više sati)
• Dugotrajno dejstvo kada se koristi u terapiji zavisnosti od
opijata u suprotnosti je sa njegovim relativno kratkim
analgezijskim dejstvom
25
Buprenorfin
Buprenorfin ima:
Visok afinitet ka μ receptorima opijata–
o Nadmeće se sa drugim opijatima i
blokira ih
Sporo odvajanje od μ receptora–
o Produžen terapeutski efekat u lečenju
zavisnosti od opijata (nasuprot
kratkom analgezijskom efektu)
26
Buprenorfin
• Parcijalni agonist
 Visoka bezbednost / efekat “plafona”
 Niska zavisnost
• Snažno se vezuje za μ receptore
 Dugo delovanje
 Spor početak dejstva, blagi simptomi apstinencije
• Antagonist prema κ receptorima
• Buprenorfin se može zloupotrebiti (epidemiološki,
dokazano u laboratorijskim uslovima)
• Diverzijom ili ilegalnom upotrebom kao analgetika
(injekcijom)
• Relativno slaba mogućnost zloupotrebe u odnosu na
ostale opijate
27
Jačina dejstva na μ receptore i
zavisnost od opijata
agonist
Super agonist fentanil
Pozitivan
efekat
=
Potencijal
izazivanja
-
morfin/heroin
hidromorfon
Potencijalno smrtonosna doza
Agonist + parcijalni agonist
zavisnosti
Parcijalni agonist
- buprenorfin
Antagonist - naltrekson
doza
Negativan
efekat
Antagonist + agonist/parcijalni agonist
28
Metadon: Kliničke odlike
Zlatni standard” tretman
• Sintetički opijat sa dugim poluživotom
• μ agonist sa osobinama i delovanjem morfina
• Delovanje – CNS depresant
• Dejstvo traje oko 24 sata
• Dnevna upotreba (svakog dana u isto vreme) održava
ravnomerne nivoe u krvi i normalnu svakodnevnu
aktivnost.
• Adekvatna doza sprečava apstinentsku krizu
(bez intoksikacije)
29
Buprenorfin u odnosu na metadon
•
•
•
•
•
•
Buprenorfin :
Buprenorfin :
prednosti
mane
“Mekša” apstinentska kriza • SL ruta rezultira u
smanjenoj biodostupnosti
Praktičan (doza svakih 2/7)
u poređenju sa IV
Bolje blokira receptore
pripremama
Relativno laka upotreba,
• Teškoće pri zaustavljanju
tj. lakši prelaz od
procesa respiratorne
odvikavanja od heroina ili
depresije, ako se dogodi
metadona
• Produženo vreme
Lakši za smanjivanje doze
potrebno za nadgledanje
od metadona
doza
Šira bezbednosna margina
30
Obrazloženja za terapiju agonistima/parcijalnim
agonistima opijata
Prednosti agonista/parcijalnih agonista opijata
nad heroinom
 Neparenteralna administracija
 Poznati sastav
 Postepeni početak i kraj
 Dugo delovanje
 Daleko manjeg intenziteta od heroina
 Medicinski nadgledan
31
Obrazloženje za terapiju agonistima opijata
 Najdelotvornija terapija zavisnosti opijatima
 Studije su pokazale da je terapija u dugoročnom
smislu dovela do:
 Smanjenog uzimanja ilegalnih opijata
 Smanjenog uzimanja drugih
lekova/narkotika
Nastavak
32
Obrazloženje za terapiju agonistima opijata

Smanjuje stopu kriminaliteta

Smanjuje zajedničko korišćenje igala i
prenošenje virusa putem krvi (uključujući HIV)

Unapređuje društvene aktivnosti

Unapređuje mentalno zdravlje
33
Sociopsihoterapija zavisnika od opijata
• Za biološki orijentisane psihijatre sve manji
značaj
• Za psihoterapeute ključni deo tretmana
• Kognitivnobihejvioralna terapija
• -bihejvbioralna terapija
• -kognitivna terapija
• Psihodinamska interpersonalna terapija
• Sistemskoporodična terapija
34
• Integrativni pristup – kombinovanje više
pristupa,njihovu sukcesivnu primenu ,kao i
prilagođavanje pristupa ciljevima i
mogućnostima klijenta.
• Moguća je individualna i grupna
• Moguća je u hospitalnim uslovima i u dispanzeru
, kao i u terapijskim zajednicama
35
Socijalna komponenta tretmana
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ilegalnost opijata
Kriminogenost korisnika
Društvena motivacija za započinjanje tretmana
-organizovanost društva
-prinudni tretman
-podrška porodice
Društvena podrška za tretman
-mogućnost bolovanja
-mere obaveznog lečenja mesto zatvorskih kazni
-formiranje komuna u zajednici
-podrška lečenju u zdravstvenom sistemu
36
Organizacija tretmana na jednom životnom prostoru
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Preventivne aktivnosti
-opšte usmerene na svo stanovništvo
-specifične usmerene na one rizičnog ponašanja
-usmerene na već obolele sa ciljem smanjenja štete
2.Organizacija lečenja
-princip dostupnosti
-princip sveobuhvatnosti
Idealno je omogućiti svakom korisniku PAS da se u bilo
kom momentu odluči za lečenje - tretman kakav mu
odgovara i u skladu sa najnovijim naučnim postignućima.
37