Transcript Sledování nežádoucích události na úrovni PZS

Sledování nežádoucích událostí v
rámci poskytovatele zdravotních
služeb
MUDr. Zdeněk Hřib
kabinet veřejného zdravotnictví
3.LF UK
Historie
• "Může se zdát divným prohlašovat, že
prvotní nutností v nemocnici je, aby
nemocní úhony nedošli." - Florence
Nightingale [1863]
• "Léčebné úkony budu provádět ve
prospěch nemocných podle svých
schopností a svého úsudku. Vyvaruji se
působení škody a nesprávnosti." Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Jedno z dvojčat trvale ochrnulo po onemocnění nosokomiální infekcí v inkubátoru (2009) nemocnice uznala možnost přenesení infekce rukou personálu a musela zaplatit rodičům 3
mil. Kč po pravomocném rozsudku, neboť mimosoudní vyrovnání znemožnila pojišťovna
Záměna novorozenců v porodnici zjištěná v 10ti měsících věku dětí (2007) - sestra
podezřelá ze záměny dostala výpověď, nemocnice musela zaplatit odškodné 3,2 mil. Kč
celkem pro obě rodiny
Smrt novorozence v důsledku porodní hypoxie (2007) - porodník po vleklém trestním řízení
Nejvyšším soudem nakonec osvobozen, nemocnice musela zaplatit odškodné 480 tisíc Kč
Smrt 17leté dívky v důsledku podání koncentrovaného roztoku KCL (2006) - sestra, která
roztok omylem podala namísto jiného roztoku, byla odsouzena ke 3 letům vězení
nepodmíněně, nemocnice musela zaplatit odškodné 1,9 mil. Kč rodičům a prarodičům
Smrt 4letého chlapce po kolapsu při uspávání před operací nosních mandlí (2006) anesteziolog odsouzen k podmíněnému trestu 4 měsíců vězení, nemocnice musela zaplatit
odškodné v celkové výši 1 mil. Kč
Stranová záměna místa operace a následné úmrtí po uvolnění cévní svorky u 15letého
chlapce (2005) - operatér byl odsouzen k podmíněnému trestu 8 měsíců a dvouletý zákaz
operování, úmrtí chlapce, rodinně bylo vyplaceno odškodné
Odstranění vaječníků u pacientky bez informovaného souhlasu (2002) - nemocnice musela
zaplatit odškodné 100 tisíc Kč, konečný rozsudek padl až po 10ti letech od incidentu a
původní negativní stanoviska všech soudních instancí zvrátil až Ústavní soud
Odstranění zdravější ledviny v důsledku záměny strany operace u 59letého pacienta
(2000) - ošetřující lékař, který provedl chybný zápis v dokumentaci, i operatér, který tento
zápis opsal, bylo odsouzeni k 8 měsíčním podmíněným trestům, asistující operatér byl
obžaloby zproštěn, nemocnice musela zaplatit odškodné 864 tisíc Kč
Těžké poškození mozku 27letého muže v důsledku hypoxie po operaci nosní přepážky
(1999) - nemocnice musela zaplatit pacientovi odškodné 2,5 mil. Kč a rentu 6 tisíc Kč
měsíčně
Nedoslýchavý 78letý pacient s kardiostimulátorem zemřel při magnetické rezonanci (1998)
- dva lékaři byli zproštěny viny, laborantka byla uznána vinou, ale soud upustil od trestu,
protože akceptoval projevenou lítost a změnu oboru po incidentu jako dostatečné pokání
Kazuistika
• Komplikovaný porod ve fakultní nemocnici v roce 2009
• Novorozenec po porodu těžce postižený – nutná
24hodinová péče, pravidelné odsávání hlenů, krmí se
sondou, je hluchý, slepý, nemá žádnou motoriku
• Prvoinstančním soudem v lednu 2012 lékař
podmínečně odsouzen na 8 měsíců se zákazem
činnosti na 2 roky - hlavní vinou bylo dle obžaloby to,
že včas nepřivolal pomoc zkušenějšího kolegy
• Druhoinstančním soudem v březnu 2012 lékař
osvobozen
• Rodiče požadují v civilní žalobě po nemocnici 18mil Kč
Kazuistika - průběh
• Matka prvorodička, 40 let, v anamnéze léčba sterility,
laparoskopický zákrok a spontánní potrat, tělesná výška
matky 161 cm, hmotnost plodu přes 4kg
• Předporodní prohlídky prováděny pravidelně, diabetologické
vyšetření nebylo provedeno, císařský řez nebyl matce
navržen, porod v 41. týdnu zahájen v 6:00
• Lékař bez atestace s 1,5roční praxí převzal ráno od kolegů
dohled nad již započatým porodem
• Výsledky z monitoru mezi 10:28 a 10:46 lékař nevyhodnotil
jako patologické – dle zpětného hodnocení soudních znalců
naznačovaly patologii, k nevratnému poškození mozku došlo
zřejmě cca v 11:15
• Snaha lékaře zavolat pomoc po 12:00
• Porod dokončen ve 13:15 kleštěmi zkušenější lékařkou, která
se na sál náhodou dostavila
Kazuistika - problémy
• Dle znalce vykazoval případ šest
problematických faktorů a jen přítomnost
jednoho by měla vést k císařskému řezu
• Nezkušenému lékaři byl předán
komplikovaný případ
• Primář oddělení, který měl službu, nebyl
přítomen na oddělení v době, kdy počaly
komplikace s porodem
Kazuistika – opatření
• Zřízení specializované rizikové poradny, do
které budou zařazovány všechny těhotné
pokud neodpovídají definovaným kritériím
„optimálního předporodního stavu“
• Povinná vstupní prohlídka pro všechny
těhotné ženy prováděná zkušeným lékařem
• Posílen tým porodníků, aby byl na pracovišti
k dispozici lékař se zkušenostmi i v době
souběhu více komplikovaných porodů
• Všechny komplikované případy začala
nemocnice vyhodnocovat
Legislativní zakotvení sledování
nežádoucích událostí
• § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách –
požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí
poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve
věstníku MZ
• Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení
systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných
zdravotních služeb
• Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování
nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU
dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve
zdravotnických zařízeních lůžkové péče.
• Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích
událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče
Národní systém hlášení
nežádoucích událostí
• Provozován od roku 2009 3.LF UK (od roku 2013 převezme ÚZIS),
financováno MZ, zapojeno přes 70 ZZ (40% lůžkového fondu ČR)
• Součásti systému
– Metodika stanovující základní pravidla procesu zpracování hlášení NU a
jejich klasifikace
– Webová aplikace pro řízení procesu v rámci ZZ, nahrazující papírové
formuláře
– Benchmarking dle jednotné klasifikace WHO s utajením identity
poskytovatele zdravotních služeb (nejde o žádný veřejný „žebříček
kvality“)
• Cíl primární: Zpracovávání doporučení pro bezpečnou praxi na
národní úrovni
• Vedlejší efekt: Sjednocení a centralizace procesů hlášení a
usnadnění analýzy dat v rámci zdravotnického zařízení s možností
získání srovnání s podobnými poskytovateli
Proces zpracování nežádoucích
událostí dle metodiky
Vyplnění
hlášení
Kontrola
údajů na
oddělení
Přijetí
problému k
řešení
Návrh
prevence
Analýza
problémů
Prioritizace
problémů
Realizace
prevence
Vyhodnocení
opatření
Analýza dat
Co je to nežádoucí událost?
• Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti,
které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození
pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.
• Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy,
kdy poškození pacienta je pouze psychické či
socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je
zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.
• Za nežádoucí události jsou dále také považována
neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta,
pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí
pacienta.
• [česky]: Problém, který nechcete aby se opakoval
• Dříve užívané synonymum „Mimořádná událost“
Terminologie
• Komplikace – je vhodné sledovat pouze
trendy
• Nežádoucí událost (sensu stricto) – je
vhodné provádět u vybraných událostí
analýzu kořenových příčin
• Může se měnit pro určitý typ události v
průběhu času
• Neshoda v procesu dle ISO – obvykle je
zároveň nežádoucí událostí
Odpověď aspoň 1xNE =
nežádoucí událost
• Je v pořádku, že se toto děje a pokud se
to stane znovu, neplyne z toho riziko
poškození pacienta, mne či naší
nemocnice?
• Bylo to skutečně nevyhnutelné a není v
silách naší nemocnice dělat tuto věc lépe?
• Kdybych byl já nebo můj příbuzný na
místě pacienta, byl bych spokojen s
takovýmto přístupem zdravotníků?
Národní systém hlášení nežádoucích
událostí
technicko-právní koncept
Webová aplikace pro interní evidenci u
poskytovatele zdravotních služeb
Evidovaná data obsahují osobní údaje a jsou často
součástí zdravotnické dokumentace = pro jejich
shromažďování není potřeba souhlas pacienta (tak
jako pro ostatní zápisy do zdravotnické
dokumentace).
Centrální anonymizovaná
databáze
Evidovaná data neobsahují osobní
údaje. Jde o anonymizovanou kopii
dat z webové aplikace, která se do
databáze předává automaticky a
používá se pro benchmarking.
Zpracovatelem
osobních údajů je 3.LF
UK / ÚZIS – provozuje
technický prostředek
pro zpracování dat,
který je umístěn v jeho
datovém centru
Anonymizovaná data analyzuje
3.LF UK / ÚZIS dle daných pravidel
– zejména nutné utajení identity
jednotlivých poskytovatelů
zdravotních služeb v
benchmarkingu
Správcem osobních
údajů je poskytovatel
zdravotních služeb – je
de-facto vlastníkem
těchto dat, která si sbírá
pro vlastní potřebu