Transcript Casos Clinico HANTA

CASOS CLÍNICOS
Hantavirus
Dra. Leonila Ferreira
Medicina interna Intensivista
HGGBUPC
CASO CLÍNICO 1
Caso Clínico
•
•
•
•
•
Hombre C.A.H.R.
23 años
Procedente de Coelemu
Trabajador Forestal
Sin antecedentes mórbidos previos
Cuadro Clínico
• Motivo Consulta Coelemu:
Vómitos + fiebre
• Cuadro de 4 días de evolución:
fiebre (40°C)
vómitos alimentarios
dolor abdominal difuso de intensidad leve
aumento del tránsito intestinal.
• Se indica tto sintomático y enviado a su casa
Evolución
• 2 días después vuelve a consultar por Mialgias
fiebre, artralgias.
• Relata haber acampado 8 días antes de los
síntomas.
• Hemograma: Recuento plaquetas de 97.000.
• Se traslada HGGB
Exámen Físico
Exámen general:
– Lucido, orientado TE
– Pupilas isocóricas
– Bien hidratado, llene capilar > 2’’ lento
– Sin disnea FR:17x’ SatO2 95% con FIO2 0,24%
– Sin adenopatías
– FC:95 x’ PA:116/74 mmhg
– T°: 38.2°C axilar
Exámen Físico
Cardiaco
Ritmo regular en 2 tiempos no se auscultan soplos
Pulmonar
Expansión pulmonar conservada MP presente hasta
las bases con escasas crepitaciones bibasales.
Abdomen
Blando depresible e indoloro RHA (+) normal. No
palpa masas o visceromegalias.
Extremidades
Pulsos periféricos (+) sin edema o signos de TVP
Laboratorio HCRC
Examen
De Laboratorio
(7AM)
(16 PM)
Hemograma
Hemoglobina: 17.9
Hematocrito: 50.5
Plaquetas: 27000
Leucocitos: 10010
Hemoglobina:18.1
Hematocrito: 51,1
Plaquetas: 26000
Leucocitos :11790
Gases Sangre Arterial
pH: 7.44
PCO2: 29.0
PO2: 77.0
Bicarbonato: 19.9
FiO2 24
SatO2: 95.9 %
pH: 7.42
PCO2 : 29.0
PO2: 80
Bicarbonato: 18.9
FiO2 30%
SatO2:94,5%
Perfil Bioquímico
Na: 128.0
K: 4.2
Cl: ----Bun: 37.0
Uremia : 79
Creatinina: 1.87
Calcio: 7.1
LDH: 728
Ac láctico 2.8
PCR:173
Na: 127
K3,6
Cl:97
Bun: 40.0
Uremia:96
Creatinina :2.11
Calcio: 6.7
LDH: 767.0
Ac láctico: 3.7
PCR: 164.7
Imágenes
• Rx Tórax del
ingreso
• UCI
• Evoluciona con mayor falla respiratoria
• sin hipotensión.
Disnea
Fr
Sat
Fio2
70%
0.5
pafi
pH
PO2
Pco2
Ingreso
xxxx
UCI
xxx
32
88%
0.9
80
7,5
52
24
Bipap 2h
xx
28
96%
0.7
101
7,47
71
32
Bipap 24
x
30
97%
0.7
108
7,45
76
24
48 hr
x
30
97%
0.5
124
7,4
64
25
96 hr
-
24
96%
0.35
248
7,4
87
26
Manejo
• Conexión a VMNI
• Apoyo con inotrópicos
• Volemizacion ajustada
• El paciente no hace Shock
• Al tercer día destete del VMNI
Confirmación de Caso
•
resultado de ISP que confirma IgM positivo para
virus Hanta
• Alta a su casa al 10 día Hospitalización.
Caso Clínico 2
Caso Clínico
•
•
•
•
Mujer 42 años
Procedente precordillera de Chillan
Sin antecedentes mórbidos
Visita 7 antes cabaña donde había fecas de ratón la
que asea barriendo.
Cuadro Clínico
• 7 días después de la exposición comienza con:
– Fiebre mialgias cefalea intensa dolor abdominal.
– Consulta en servicio de urgencias y se diagnostica gripe
– Alta a su casa.
• 24 horas después consulta por tos seca
• Evoluciona con disnea en aumento
Traslado a HCRC
Evolución
• Ingresa a AP HGGB:
–
–
–
–
Cianosis
Fio2 50 % sat 85%
Mascara recirculación
Fiebre 39ºC
Exámenes de Laboratorio
Plaquetas
55.000
Hematocrito
50%
PAFI
100
Imágenes
• Rx tórax ingreso.
Ingreso
• Se instala catéter arterial, cateter swan ganz
con fibra óptica para saturación venosa mixta
• Cateter urinario
Manejo Ventilatorio
• Máscara recirculación desde
Urgencia PAFI 90.
• Se conecta a VM invasivo AVEA
• Maniobras de Reclutamiento
alveolar .
• PEEP 15 ,presión meseta 29, FiO2
90 %
• logra saturación mas de 90%
Evolución día 0
Gasto inicial 5.3 LtMin
Capilar 12 mmhg
PVC 6
Svmixta 70%
• Otros exámenes: creatinina 1.2 mgdl
• GOT, 60UI, ELP normales.
• Lactato 1 mmol
Evolución día 1
• Día 2 UCI Compromiso Hemodinámico
• Cae Gasto cardiaco se hipotensa y sube lactato
ingreso
4h
18h
24
36
48
Alta uci
Pafi
90
140
220
250
260
360
lactato
1
1.3
2.6
1,6
1.0
St venosa 73
65
40
60
70
IC
3.5
3.5
2.3
2.6
3.4
PAM
73
70
55
65
70
Inicia Dobutamina y Noradrenalina
80
Evolución/Imágenes
• Radiografía de
Tórax a las 24
horas en VM
Monitorización
• Manejo con restricción
• Dobutamina iniciada de
inmediato si cae el CO hasta 16
gamas /k Min.
• Noradrenalina para PAM 60
• Medición de Cava inferior 16 mm
vía ecográfica , y capilar de 8
• 2 cargas de albumina para
alcanzar capilar de 12 y optimizar
precarga
• No usamos corticoides
Evolución
FINAL FELIZ
Foto autorizada por la paciente
CASO CLÍNICO 3
Caso Clínico
•
•
•
•
Hombre
38 años
Trasladado desde de Angol
Anamnesis escasa
Cuadro Clínico
•
•
•
•
Sensación febril
Síntomas gripales de 3 días de evolución
Llega en falla respiratoria a Hospital Angol
Es intubado y trasladado
Traslado a Urgencia HCRC
Ingreso HCRC
• Ingresa directamente a la
UCIM.
• Intubado asistido con ambú
• Saturación arterial 70%
• PAM 50 mmhg
• Anúrico
• Hemoconcentración de
68%.
• Plaquetopenia 21000
Laboratorio
Hb
24.5
Bil. Total
0.57
Hto
68.9
FA
76
Plaquetas
16.000
GGT
87
GB
17.320
GOT
707
Ac. Lactico
15.8
GPT
449
Crea
2.04
Albumina
2.08
LDH
2.407
Amilasa
80
Procalcitonina
1.47
Amonio
294
PCR
13.6
CKT
144
Na
150
pH
6.8
K
3.9
pO2
62
Cl
108
HCO3
15.3
Monitorización
• Monitoreo pleno incluido Gasto Continuo
• Reamimacion con drogas vasoactivas Noradrenalina y
Adrenalina a altas dosis.
Evolución
•
•
•
•
Logra sat 90%
PAFI 90
Anuria
Se intenta Hemofiltración
que no tolera
• Progresa a Falla
Multiorgánica catastrófica
FALLECE a las 10 horas de
Ingresado a la UCI
Necropsia
Pulmones
Corazón
CASO CLÍNICO 4
Caso Clínico
•
•
•
•
Hombre
38 años
Procedencia rural, sector El Cármen, Chillán.
Sin antecedentes mórbidos
Cuadro Clínico
• Consulta en Hospital El Carmen
–
–
–
–
–
4 días de evolución
Mialgias
Tos productiva
Disnea a medianos esfuerzos
Sensación febril
Alta a domicilio
Cuadro Clínico
• Consulta nuevamente en Hospital del Cármen 24 h
– Continua con síntomas respiratorios
– Disnea progresiva
– Se hospitaliza con diagnóstico de Neumonía
– Mala evolución a pesar del tratamiento antibiótico
Traslado a Hospital de Chillán
Ingreso Hospital Herminda Martin de
Chillán
• Ingresa con altos
requerimientos de FiO2
• Radiografía de Tórax de
ingreso a hospital de
chillan descrita:
– Infiltrados bilaterales
difusos en ambos
hemitórax
Laboratorio de Ingreso
Hospital de Chillán
Laboratorio
Exámenes de Laboratorio
Sodio
122
Hiperkalemia
4,8
Cloro
94
pH
7,42
PaCO2
29
PaO2
54
Sat02 calculada
88%
PCR
66,9 (VN 0-8,2)
Creatinina
1,31
Virus HANTA IgM Puumala: POSITIVO
Ingreso a HCRC
• Ingresa UC
• Intubado, sedado
• Hemodinámicamente inestable
Signos Vitales
PA
66/45
PAM
51
FC
103 lpm
FR
24 rpm
Sat 02%- FiO2%
99%-100%
Tº
36ºC
HGT
130 mg/dL
Examen Físico
• General
–
–
–
–
Piel seca, hidratación límite
Mucosas pálidas secas
Perfusión llene capilar normal
Cianosis peribucal
Examen Físico
Cabeza y
Cuello
Pupilas anisocóricas reactivas, conjuntivas pálidas,
yugulares planas
Cardiaco
RR2T sin soplo
Pulmonar
MP + disminuido en bases, róncus y estertores
difusos
Abdomen
Excavado poco depresible, RHA + , sin signos de
irritación peritoneal
Extremidades
Pulsos positivos simétricos, malformación y atrofia
en ambos pies, pie Bott
Laboratorio
Exámenes de Laboratorio
06 junio 2014
Hematocrito
47,2%
Hemoglobina
17,6
Leucocitos
21.500
Plaquetas
70.000
% Inmunoblastos
33%
Tprotrombina / INR
98% / 1.0
TTPK
29,9
Creatinina
1,24
BUN
41
Uremia
87
Laboratorio
Exámenes de Laboratorio
06 de junio 2014
Calcio
7.0 / 8.1
Fósforo
5.1
Magnesio
3.6
pH
7.30
PaO2
84
PaCO2
39
HCO3-
19,2
PCR
69,6
PCT
0,54
Lactato
3,3
Albumina
2,6
PAFI 84
Laboratorio
Exámenes de laboratorio
6 de junio 2014
Bilirrubina total
0,38
F. Alcalinas
63
GOT
94
GPT
31
Amilasa
44
Lipasa
11
CK total
270
CK MB
42
Troponinas
0,07
LDH
796
IFI Viral Negativo
Imágenes
• Radiografía de
Tórax de ingreso
Ingreso a UCIM
• Se conecta a Ventilación Mecánica
• Monitorización Invasiva Continua
• Inicia Dobutamina y Levophed
Catéter Gasto Contínuo Vigilance Día 1
Gasto Cardiaco: 3,4
Índice Cardiaco 2,2
SvO2 67%
Evolución
• Neumotórax derecho
secundario a
instalación de Catéter
de gasto continuo.
• Se instala SEP que
muestra reexpansión
pulmonar.
Confirmación HGGB
Evolución en UCIM
• Evoluciona con falla renal
– elevación de creatininemia hasta 2,75
• Al optimizar gasto y precarga recupera sin necesidad de
terapia sustitución renal
• Con menos requerimientos de DVA hasta la suspensión 5 días
después del ingreso
Exámenes
06 /06
07/06
08/06
09/06
10/06
Hto
47,2%
46%
42%
39,5
39,3
Hb
17,6
16,8
15,1
13,7
13,2
GB
21.500
22.160
19.200
14.360
10,600
Plaq
70.000
34.000
122.000
154.000
158.000
Lactato
3.3
3.1
3.6
2,8
2,4
PAFI
84
128
315
260
352
PCR
69,6
71,9
121
116
64,9
Creatinina
1,24
2,48
2,57
1,81
0,99
BUN
41
74
70
62
52
pH
7.3
7.26
7.45
7.52
7,44
paCO2
39
38
28
26
37
HCO3
19,2
24,3
19,5
21,2
25
Evolución UCIM
• Evoluciona con mejores parámetros ventilatorios y
GC 6,4 IC 4,1
• Extubado el día 12/06 (6to día de UCI)
SCPHV
• Leve
• Caso 1
• Moderado
• Caso 2
• Severo
• Caso 4 y 3
Conclusión
• Todos tuvieron pródromo que incluía fiebre
mialgias cefalea dolor abdominal.
• La aparición de síntomas respiratorios
determina la fase cardiopulmonar.
• El Shock es de rápida progresión.
• El manejo precoz puede determinar
sobrevida
Nueva UPC
Con ECMO?