Transcript Movilización precoz en pacientes con Ventilación Mecánica
Movilización precoz (MP) en pacientes Críticos
Servicio de Medicina Intensiva del Complejo Universitario de Albacete (CHUAB)
Objetivos.
• Pronostico de los pacientes tras el alta de UCI.
• La movilización precoz de los pacientes en UCI: – Antecedentes históricos.
– Evidencia actual.
– Barreras y Facilitadores.
MODELO TRADICIONAL DE ASISTENCIA PACIENTES CRITICOS
STAFF URGENCIAS STAFF MEDICO O QUIRURGICO STAFF UCI STAFF MEDICO O QUIRURGICO FAMILIA Y MEDICINA FAMILIAR
DOMICILIO URGENCIAS
PRE-UCI
PLANTAS UCI Objetivo disminución de mortalidad
UCI
PLANTA
POST-UCI POST HOSPITALARIA
Justificación del Tema. Disminución de mortalidad.
• Con la disminución de la mortalidad de los pacientes críticos, cada vez hay mas supervivientes de UCI y enfermos mas complejos 1 .
1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable.
Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).
Justificación del Tema. Secuelas.
• – – – – – Con frecuencia, vemos pacientes con una amplia variedad de secuelas graves como: – Debilidad muscular adquirida en UCI, especialmente los pacientes que requieren encamamiento, VM y sedorelajación 2 .
Mortalidad oculta y tardía.
Alteraciones neurocognitivas.
Disminución calidad de vida.
Disminución del regreso al trabajo y actividades usuales.
Estrés familias y cuidadores.
– Costes económicos a familias y sociedad.
1.- Angus DC, Carlet J, et al: Surviving Intensive Care, report from 2002 Brussels roundtable. Intensive Care Med, 2003; 29: 368-77.
2.- Needham DM: Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project. Arch Phys Med Rehabil, 2010; 91 (April).
• • • •
Justificación del Tema. Incidencia de Debilidad Neuromuscular adquirida en UCI.
En 24 estudios utilizando medios diagnósticos EMG o Clínicos, incidencia del 46% de complicaciones neuromusculares.
En pacientes con VM > 7 días incidencia 25% (diagnostico clínico).
En pacientes con VM > 7 días incidencia 58% (diagnostico EMG).
En pacientes con sepsis incidencia 50-100%.
Stevens RD, et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007;33:1876-1891.
De Jonghe B, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicentre study. JAMA. 2002;28: 2859-2867.
La debilidad muscular es el factor clave del declive funcional
Alex D Truong, Eddy Fan, Roy G Brower and Dale M Needham; Bench-to-bedside review: Mobilizing patients in the intensive care unit – from pathophysiology to clinical trials. Critical Care 2009, 13:216 (doi:10.1186/cc7885).
Debilidad muscular adquirida en UCI. Taxonomía.
• • •
Polineuropatía
, que se caracteriza por lesión axonal sensitivo-motora.
Miopatía
, con alteraciones musculares metabólicas, inflamatorias, y bioenergéticas y / o inactivación funcional (es decir, inexcitabilidad membrana)
Polineuromiopatía
, afectación combinada del músculo y de los nervios.
Calidad de vida
1
• • • Medida multidimensional del estado de los supervivientes de UCI.
Los más utilizados son: Short Form SF 36, EuroQoL 5D.
Medida de aspectos físicos y mentales.
M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida tras UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med Intensiva. 2008;32(5):203-15
Calidad de vida. Short Form SF-36
• • • • • • • •
Función física
: Grado en el que la falta de salud limita las actividades físicas de la vida diaria, como el cuidado personal, caminar, subir escaleras, coger o transportar cargas, y realizar esfuerzos moderados e intensos.
Rol físico
: Grado en el que la falta de salud interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, produciendo como consecuencia un rendimiento menor del deseado, o limitando el tipo de actividades que se puede realizar o la dificultad de las mismas.
Dolor corporal
: Medida de la intensidad del dolor padecido y su efecto en el trabajo habitual y en las actividades del hogar.
Salud general
: Valoración personal del estado de salud, que incluye la situación actual y las perspectivas futuras y la resistencia a enfermar.
Vitalidad:
Sentimiento de energía y vitalidad, frente al de cansancio y desánimo.
Función social
: Grado en el que los problemas físicos o emocionales derivados de la falta de salud interfieren en la vida social habitual.
Rol emocional
: Grado en el que los problemas emocionales afectan al trabajo y otras actividades diarias, considerando la reducción del tiempo dedicado, disminución del rendimiento y del esmero en el trabajo.
Salud mental
: Valoración de la salud mental general, consideran do la depresión, ansiedad, autocontrol, y bienestar general.
Calidad de Vida. EUROQOL-5D
Declive de los pacientes al alta de UCI.
M. Badia Castelló J. Trujillano Cabello, L. Serviá Goixart, et al: Cambios en la calidad de vida tras UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida:Med Intensiva. 2008;32(5):203-15
Puntuaciones medias de SF-36 por dominio a 1 año.
Nivel físico Nivel cognitivo ** p< 0.001; * p< 0.01; FF: función física; RF: rol físico; DC: dolor corporal; SG: salud general; FS: función social; RE : rol emocional; SM: salud mental; VT: vitalidad
Declive físico
1
:
• Capacidad de ejercicio: 6 MWT a los 3 meses era un 49% del predicho.
• El 51% de los pacientes no se había reincorporado al trabajo pasado un año desde el alta de UCI.
Margaret S. Herridge, M.D., M.P.H., Angela M. Cheung, M.D., Ph.D., Catherine M. Tansey, M.Sc., Et al. One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2003;348:683-93.
Efectos adversos del encamamiento prolongado
Cardiovasculares Respiratorios Neuromusculares Otros efectos
•
Hipotensión ortostatica.
•
↓ VS.
•
↓ GC.
•
Hipoxemia.
•
Atelectasias.
•
Neumonía.
•
Debilidad muscular adquirida en UCI:
•
Polineuropatía.
•
Miopatía.
•
Miopolineuropata.
•
Atrofia muscular.
•
TVP-TEP.
•
Resistencia a insulina.
•
↓ Aldosterona.
•
↓ Resistencias vasculares periféricas.
•
↓ Presión Inspiratoria máxima.
•
Rigidez articular.
•
↓ Densidad ósea
•
↑ Péptido natriurético auricular.
•
↓ CVF.
•
Disfunción microvascular.
•
↓ Transporte de O 2 .
•
Dependencia a ventilación mecánica.
•
Ulceras de presión
Efectos adversos del paciente critico (cargas).
Discapacidad física Discapacidad no física Otras cargas
•
Neuropatía y/o miopatía.
•
Síndrome de estrés postraumático.
•
Fatiga.
•
Deterioro cognitivo.
•
Disfunción pulmonar.
•
Depresión.
•
Inmovilidad articular.
•
Delirio.
•
Dolor.
•
Insomnio.
•
Cansancio de cuidadores.
•
Problemas financieros.
•
Deterioro relaciones
familiares.
Impacto del encamamiento
.
• Descrito en pacientes de UCI, pacientes fuera de UCI y en voluntarios sanos.
• Se ha documentado la perdida del 4-5% de la fuerza muscular tras una semana de inmovilización.
Movilización precoz. ¿Qué es?
Movilización precoz= serie progresiva de actividades (tan pronto como sea posible en la UCI) desde la ROM activa hasta la deambulación.
Movilización precoz. ¿Qué es?
• Es la intensificación y la aplicación precoz (dentro de la primeros 2 a 5 días de enfermedad crítica) del tratamiento físico que se realiza en los pacientes en estado crítico.
• También puede incluir tratamientos específicos adicionales, como la movilización activa de los pacientes que requieren ventilación mecánica y el uso de nuevas técnicas como el cicloergómetro y la estimulación muscular eléctrica transcutánea.
Movilización precoz en UCI.
ANTECEDENTES HISTORICOS: JAMA. 1944;125(16):1083-1085. doi: 10.1001/jama.1944.02850340009004 THE EVIL SEQUELAE OF COMPLETE BED REST
WILLIANDOCK, M.D.
[+ Author Affiliations
LOS ANGELES From the University of Southern California Department of Medicine.
Since this article does not have an abstract, we have provided the first 150 words of the full text.
Excerpt
It is rarely possible to ascribe to bed rest alone the disorders which become manifest in patients confined to bed during the treatment of disease or injury. Intercurrent illnesses sometimes develop in spite of bed rest, as when myocardial infarction occurs during convalescence from a pelvic or orthopedic operation. In most cases
the evil effects of complete bed rest are potentiated by anesthesia, narcotics or other medication or by the results of the original illness
. But it must also be recognized that
many disturbances of function, such as massive collapse
of the lung, attributed to operation, illness, anesthesia or medication have
become evident only because the patient was forced to spend hours or days in the dorsal recumbent position.
In any discussion of the effects of complete bed rest it is to be borne in mind that the disorders noted may have been aggravated, or even initiated, by a depression
Bailey et al.
CCM 2007 Study La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual Number of Study patients Inclusion Intervention Primary outcome and key findings 103 ARF with MV >4 days Sit on bed, sit on chair and ambulate Early activity events: 1,449 (53% ambulate).
Adverse events: <1% (fall to the knees with no injury, SBP >200 or <90 mmHg and desaturation <80%) Thomsen et al.
CCM 2008 Morris et al.
CCM 2008 Zanni et al.
J Crit Care 2010 Leditschke et al.
Cardiopulm phys ther J 2012 104 165 19 106 ARF with MV >4 days Medical patients with ARF requiring MV Medical patients with MV >4 days Mixed medical–surgical ICU Early activity protocol; PROM, SOEOB, transfer to chair, walk Early activity protocol with four levels of activity: PROM, active resisted exercise and sitting, SOEOB, and transfer to chair Individualized stretching, strengthening, balance training and functional activities (rolling, sitting, standing, walking, grooming, bathing) Active mobilization: MOS >30 seconds. Active transfer: transfer bed–chair against gravity. Passive transfer: passively lifted to out of bed (lifter, sling) Ambulation (increased probability P <0.0001) PT (more patients in the protocol group received PT versus usual care, 80% vs. 47%, P ≤0.001) Total consultations to PT and OT per patient: median 2 (1 to 4). Duration of rehabilitation (minutes): median 45 (34 to 47) Two adverse events in 176 mobilization episodes (1.1%), which were hypotension requiring return to bed and fl uid loading or vasopressors. Avoidable barriers to mobilization include femoral lines, sedation and scheduling procedures
Study Needham et al CCM 2009 Bourdin et al Resp Care 2010 Kho et al J Crit Care 2012 La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual Genc et al Cardiopulm phys Ther J 2012 57 20 22 31 Number of Study patients Inclusion Medical patients ventilated >4 days Medical patients in ICU ≥7 days and MV ≥2 days Medical ICU adults Receiving PT Critically ill obese patients Intervention Primary outcome and key findings Multidiscplinary team to focus on decreased sedation and increased PT and OT, particularly with functional mobility Chair sitting, tilt table and walking Video games Sedation (benzodiazepam reduced P <0.002). Rehabilitation treatments (increased P <0.001). Functional mobility (treatment involving sitting or greater increased P = 0.03) Physiological response: HR and RR increased with sitting, tilting up with arms unsupported and walking, oxygen saturation decreased with tilting up arms unsupported and walking Safety (zero adverse events). Feasibility (5% patients receiving PT used video games) Mobilization; SOEOB, standing, transfer to chair by walking, sitting in the chair Transient episodes of altered SBP or HR in six patients. No deterioration in clinical status. SpO2 signifi cantly increased after mobilization
La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual. RCTs.
•
William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009.
•
Burtin et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*. Crit Care Med 2009.
La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual.
Study Design Intervention / Control Main Findings Limitations RCT Medical ICUs N = 104 Early Mobilization during interrupted sedation vs. Standard Rehabilitation Improved Independent neuromuscular function at hospital discharge (59% vs. 35%) Patients with baseline functional impairment excluded.
Medical ICU only Less Delirium ( 2 vs. 4d) Shorter Mechanical ventilation duration ( 3.4 vs. 6.1 d) William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874– 82
.
La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual.
William D Schweickert, et al. . Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874–82.
La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?. Evidencia actual.
Study Design Intervention / Control Main Findings Limitations RCT Medical & Surgical ICUs N = 90 Bedside Cycle Ergometer vs. Standard Rehabilitation Greater 6MWD at hospital discharge .
( 196m vs. 143m) Time to intervention 14d Higer subjective feeling of functional well-being.
No difference in Weaning time, 1 year mortality, ICU or hospital stay Ward rehab not controlled Blinding of outcome assessors not reported Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*.
Burtin et al. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9: 2499- 2505
La MP en UCI: es segura? es beneficiosa?
• • • • •
Beneficios
Mejor nivel de consciencia.
Mejoría de la función pulmonar y del estado cardiovascular.
Mejora los efectos del encamamiento.
Disminución de los días de VM y de la estancia media.
Mejoría del estado de animo.
• • • • •
Riesgos
Retirada accidental de catéteres, TET…….
Deterioro gasométrico y hemodinámico.
Dolor, disconfort.
Riesgo de TEP si TVP.
Riesgo de caídas.
(1-2%)
La MP en UCI: es beneficiosa?
Geetha Kayambu, et al(Crit Care Med 2013; 41:1543–1554) Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU:A Systematic Review and Meta-Analysis
Tipos de tratamientos de movilización disponibles en UCI
Totalmente pasivos Activos-asistidos Activos - independientes
• Movilización de extremidades.
• Cambios posturales.
• Sentar en la cama.
• Electroterapia.
• En cama (pesas, ciclismo).
• Deambulación independiente.
• Sentar en el borde de la cama.
• Trasferencia de la cama a sillón (de pie).
• Deambulación asistida.
Movilización precoz. Criterios de exclusión.
• • • • •
Patologías que contraindiquen la movilización:
– – – – Trauma o cirugía de mm.ii, pelvis o la columna lumbar.
Heridas abdominales abiertas.
Obesidad extrema (índice de masa corporal > 35 kg/m2).
Escaras graves o úlceras venosas.
Pacientes moribundos.
Alteraciones graves de la coagulación
plaquetopenia < 50.000 mm 3 ).
:(INR >1,5 o
Hipertensión intracraneal
: PIC > 20 mm Hg.
Agitación severa.
Movilización precoz. Criterios de exclusión.
• •
Inestabilidad respiratoria:
– – – – Fracción inspiratoria de oxígeno (FIO2) >55%.
Presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2 )< 65 mm Hg.
Ventilación por minuto >150 ml / kg de peso corporal.
Frecuencia respiratoria de> 30 respiraciones / min con soporte ventilatorio adecuado.
Inestabilidad hemodinámica:
– Necesidad de apoyo vasopresor significativo (Noradrenalina > 0,2µ g /kg / min , Dobutamina > 8µg/ kg/min).
Ejemplo de protocolo de movilización precoz (1).
Ejemplo de protocolo de movilización precoz (2).
Recursos
Recursos
Recursos
Recursos
MP. Barreras
• • •
Barreras institucionales:
– – – Falta de protocolos / Guías.
Equipo insuficiente.
Personal insuficiente.
– Consultas a fisioterapeutas insuficientes.
Barreras relacionadas con los pacientes:
– – – Inestabilidad clinica.
Sedación excesiva.
Dispositivos invasivos.
Barreras relacionadas con profesionales sanitarios:
– Conocimiento insuficiente.
– Habilidades insuficientes.
– – Excesivas preocupaciones por la seguridad de los pacientes.
Retrasos en la valoración de los pacientes adecuados.
MP. Facilitadores.
• • •
Institucionales
– – – – Liderazgo / Campeones.
Apoyo administrativo.
Elaboración de protocolos / guías.
Recursos suficientes (personal y equipos).
Pacientes
– Interrupción Sedación: Escalas, Auditoría y retroalimentación.
– – Delirium Screening.
Buscar la cooperación de los pacientes.
Sanitarios:
– – Educación: seminarios, cursos, docencia en la cabecera de la cama.
Entrenamiento cruzado