Transcript Anciano crítico-1. Aspectos metabólicos_2011_12

Anciano Crítico
aspectos nutro-metabólicos
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
65
75
85
Los pacientes ancianos suponen el
42-50 % de todos los ingresos en
UCI y casi el 60 % de los días de
estancia
Aumento de la necesidades de
Recursos en UCI
Disminución de la necesidades
de Recursos en UCI
Considerar
las órdenes
de no
resucitar
Ignorar la
edad en las
decisiones de
triage
Nuevas
medicaciones
e
intervenciones
en el anciano
Reserva física
disminuida
Disminución de los
tiempos de estancia
hospitalarios
Aumento de la cirugía
reglada en el anciano
Aumento en la población anciana
Población anciana mas sana
Supervivencia en UCI:




Gravedad de la enfermedad
Edad
Reserva fisiológica
Estado funcional
Clinical implications (DELAWARE score)









ALAT
C-reactive protein
Cholesterol
Creatinine kinase MB
Leukocytes
Potassium
Thrombocytes
Triglycerides
Age
Stachon A, Becker A, Holland-Letz T, et al. Estimation of the mortality risk of surgical intensive care patients
based on routine laboratory parameters
Eur Surg Res 2008; 40:263-72
Factores relacionados con la Agresión
Grado de lesión, persistencia de la lesión y relación (tiempo) con
agresiones previas
Mayor
Factores del Huésped
edad, enfermedad crónica, nutrición, medicación, genética,
Agresion
Respuesta de Fase Aguda
SIRS
Resolución
/Muerte
Intento de Preservación celular
SDMO & deplección de la
reserva fisiológica
Enfermedad Crítica
Prolongada
Exhaustación
neuroendocrina
Ahmed N, Mandel R, Fain MJ. Frailty: an emerging geriatric syndrome. Am J Med 2007
Desnutrición en el paciente
al ingreso en UCI
 Total de Ingresos > 20 % de los pacientes
 Muchos pacientes críticos se malnutren y/o tiene riesgo de
desnutrición durante su estancia en UCI
Situación funcional

Aumento de la grasa corporal

Disminución de la masa magra
muscular (hasta un 40 % a los 80
años)

Pérdida de potencia muscular
secundaria a pérdida selectiva
de determinadas fibras
musculares [menor ingesta de
proteína de alta calidad]
Menaker J. et al. Crit Care Med 2010
En los pacientes ancianos que requieren
ventilación mecánica, un estado
nutricional deficitario a su ingreso se
ha relacionado con aumento de la
mortalidad a los 6 meses, y se asocia a:
 riesgo aumentado de infección
 mala cicatrización
 y más prolongadas estancias en UCI
 Afectación
 del nervio periférico
 de la unión neuro-muscular
 del músculo
 Adquirido en UCI-REA
 polineuropatía
 miopatía
 combinación
neuropatía
miopatía
Importancia de la pérdida de masa muscular
Sarcopenia/Elderly 65+
Congestive Heart Failure
(35.9 million)
(4.8 million)
COPD
(13.2 million)
Movement Disorders
(ALS, Huntington,
Parkinson’s Disease)
(6.5 million)
Renal Disease
(8.2 million)
Dialysis (0.4 Million)
www.cdc.gov
Muscle
Wasting
Cancer/Crohn’s/RA
(0.35/1.0/2.1 million)
HIV/AIDS
(1.1 million)
Critical Care & Surgery
(Medical and surgical
weight loss)
(2.5 & 42.5 million)
Servicio de Medicina Intensiva
Enfermedad
/
Agresión
Edad
Tamaño
GET
Peso
corporal
Sexo
TID
Altura
Afectación de los tres compartimentos
 Tono muscular (pérdida de
fibras musculares tipo II)
 Menor actividad física (> 10
%)
 ETD: respuesta a la NA de la
grasa parda (10 % x década
entre los 25 y 65 años)
Disminución del Gasto
Energético hasta en un 20 %:
 Menor masa muscular
 Menor actividad física
•
•
Joven:
Anciano:
1,85 x GER
1,58 x GER
En los mayores de 65 años
el aumento en el VO2 y en
el GE Post-agresión
(enfermedad aguda) es un 2025 % menor
GEm-Gec
VO2
VCO2
Sepsis
40
317
265
Trauma
30
310
240
CR = sepsis 0,83
trauma 0,78
HARRIS-BENEDICT
• Hombres:
66,5 + 13,7 (P) + 5 (A) – 6,8 (E)
• Mujeres:
655 + 9,6 (P) + 1,8 (A) – 4,7 (E)
Factor de Agresión: 1,2-1,3
PENN STATE (ventilación mecánica)
GER =
HB x 0,85 + VE x 33 + Tmax x 175 – 6433
[anciano obeso:
Mifflin St Jeor x 0,96 + temperatura máxima x 167 + VE x 31 – 6212]
Deplección de antioxidantes
Resistencia a la
insulina
Estrés Oxidativo
Inflamación
ADMA
BH4
Dislipemia
Disfunción
endotelial
Hiperglucemia
Respuesta
Beneficio Fisiológico
Catabolismo Proteico
Asegura la disponibilidad de substratos para
la respuesta de fase aguda, neoglucogénesis,
cicatrización y función inmune
Hiperglucemia
Asegura la disponibilidad de substratos ….
Lipolisis
Asegura la disponibilidad de substratos …
Fin de la respuesta metabólica post-agresión
 Contribuir con aminoácidos (hígado y lesiones locales)
 Aumento en los precursores de la neoglucogénesis
hepática
 Aporte de ácidos grasos como fuente energética
Movilización de energía y substratos, desde la masa magra y
los depósitos de grasa, para hacer frente:
inflamación, función inmune y cicatrización
Respuesta
Riesgo Fisiológico Potencial
Catabolismo Proteico
Pérdida tisular funcional
Hipoalbuminemia
Hiperglucemia
Hiperglucemia
Disfunción inmune
Diuresis osmótica
Hiperosmolaridad
Glicosilación proteica
Lipolisis
Hipertrigliceridemia
Hipocolesterolemia
Proteínas
 Infancia: 53 % de las proteínas en forma
de AA Indispensables
 10-23 años: 36 % de las proteínas en
forma de AA Indispensables
 Adulto joven: 19 % de las proteínas en
forma de AA Indispensables
 Anciano: ¿ ….. ?
Necesitamos de todos los AAI para estimular el crecimineto
muscular, pero no precisamos de todos los AACI
AA indispensables
AA ¿condicionalmente? indispensables
Histidine
Alanine
Isoleucine
Arginine
Leucine
Asparagine
Lysine
Aspartic Acid
Methionine
Cysteine
Phenylalanine
Glutamic Acid
Threonine
Glutamine
Tryptophan
Glycine
Valine
Proline
Serine
Tyrosine
Protein Synthesis (%/h)
Respuesta Aguda de la Sintesis del Musculo Esquelético a una
Ingesta Proteica (buey magro)
0.14
*
0.12
0.1
*
50% increase
0.08
Young
Elderly
0.06
0.04
0.02
0
Fasting
Symons et. al. AJCN, 2007
30 g protein
* 12 g essential
amino acids
Siddiqui R, Pandya D, Harvey K, Zaloga GP.
Nutrition modulation of cachexia/proteolysis
Nutr Clin Pract 2006; 21:155-67

leucina

β-hidroxi-β-metilbutirato

arginina

glutamina

omega-3

CLA

polifenoles
HMB como factor trófico de regeneración:


revierte la degradación proteica
incrementa la síntesis proteica
 En pacientes con pérdida de peso
relacionada con la enfermedad,
HMB ayuda a mantener la masa
magra corporal (MMC)
El mantener la MMC mejora la:



calidad de vida
cicatrización de heridas y úlceras
convalecencia
Hidratos de Carbono
Epi – Norepinefrina
Anciano
Obeso
Gravedad metabólica
Alto aporte de HdC
Pancreatitis aguda-crónica
Inflamación-Infección grave
Hipotermia
Resistencia a la Insulina + Inhibición
de liberación
Déficit de insulina
Resistencia a la Insulina
Exceso de hormonas
contrareguladoras
Captación inadecuada de glucosa
Déficit de insulina
Resistencia a la Insulina
Déficit de insulina
Uremia
Resistencia a la Insulina
Cirrosis
Resistencia a la Insulina
Hipoxia
Déficit de insulina
Hiperglucemia de estrés
Condiciones preexistentes
• diabetes mellitus
• obesidad
• cirrosis
• pancreatitis
• edad avanzada
• hipokaliemia
2009
Grasas
Esteve E, et al. Dyslipemia and inflammation: an evolutionary conserved mechanism. Clin Nutr 2005; 24:16-31
 A medida que aumenta la edad, la velocidad de
producción de la Apo B del LDL-col no se
modifica, pero se observa un descenso en su
velocidad catabólica funcional
 Por otra parte, el principal factor para el
incremento de los niveles de TGs asociados a la
edad, parece ser la disminución en la velocidad
fraccional de la lisólisis de las VLDL
Ortiz Leyva C. Nutr Clin 2011
REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
HdC
Lípidos
Proteínas
g/kg/d
% ACT
0,8-1,5
0,7-1,5
0,8-1,5
50-55
< 40
10-20
Aportes calóricos diarios = 18 – 25 kcal/kg/d
Ortiz C, Marquez JA. Octogenarios críticos y nutrición. Nutr Clin 2011; 5:33-44
Vitaminas y
Minerales
Micronutriente
Vitamina
Vitamina
Vitamina
Vitamina
Vitamina
A
B1
B6
B12
C
Vitamina D
Vitamina E
Cobre
Selenio
Zinc
Recomendaciones
diarias
Pacientes Críticos
(limite superior)
900-700 µg
1,5 mg
2,0 mg
2,4 µg
90 – 75 mg
+ 35 mg en fumadores
5 – 15 µg
15 mg
900 µg
55 – 75 µg
8 – 11 mg
3 mg
100 mg
100-300 mg
5 – 10 g
2.000 – 3.000 mg
45 – 100 µg
1.000 mg
10 mg
300 – 500 µg
40 mg
¿las mismas dosis para los ancianos?
Síndrome
de
Realimentación
Síndrome de Realimentación: Factores de riesgo
Dos o más de los siguientes:





IMC < 18,5 kg/m2 (< 16)
Pérdida de peso no intencionada > 10% en los últimos
3-6 meses (>15%)
Escasa o no ingesta nutricional durante mas de 5 días
(>10)
Historia de abuso de alcohol o drogas incluyendo
insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos
(Bajos niveles críticos de PO42-, K+ y Mg2+)
Muchas gracias por su atención
GdL