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Loc. Colle Paradiso, 1 Le Mosse 62032 Camerino (MC) - ITALIA Telefono 0737 4911 Fax 0737 492573 Partita IVA 00638090431 Codice Fiscale 81000780437 Il sottoscritto: ___________________________________________________________ nato a ______________________________________ il ________________________ codice fiscale _________________________ proprietario dell’immobile sito a Camerino in via _________________________________________________________________ distinto al Foglio______ Particella_______Sub._______ ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000, consapevole delle conseguenze penali previste agli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000, per chi attesta il falso

DICHIARA

Che il contratto di locazione stipulato con il Sig._______________________ in data ________ con decorrenza dal ______ al________ è stato tacitamente rinnovato fino al________. Si allega fotocopia del documento di identità del dichiarante.

Informativa ex art. 13 D.L.vo 196/2003 L’ERSU di Camerino tratterà i dati personali da Lei forniti con modalità inerenti l’oggetto; il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire la prosecuzione del procedimento. I dati verranno trasmessi al Comune di Camerino e, se interessato dal sisma del 24 agosto e successivi, al Comune di residenza. Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo 196/2003 rivolgendosi a: Regione Marche - ERSU di Camerino – Via Colle Pardiso, 1 – Le Mosse, 62032 Camerino (MC)

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