Transcript MODULO ABITATIVO

Loc. Colle Paradiso, 1 Le Mosse
62032 Camerino (MC) - ITALIA
Telefono 0737 4911
Fax 0737 492573
Partita IVA 00638090431
Codice Fiscale 81000780437
Area Innovazione e Gestione Servizi
Servizio Attività Collettive
E-mail: [email protected]
MODULO C3 - MODULO ABITATIVO (container)
Il sottoscritto
Cognome___________________________ Nome____________________________
nato a ______________________________________ il ______________________
codice fiscale__________________________ matricola UNICAM ________________
residente a _________________________________________________ prov ______
in via ________________________________________________________________
n.tel ______________________________________________________
email _____________________________________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
(artt. 46/47. D.P.R. 28/12/2000, n.445)
 che alla data degli eventi sismici del 26 Ottobre 2016 e seguenti, era domiciliato presso
struttura di terzi dichiarata inagibile / in attesa di verifica / in zona rossa sita nel comune di
Camerino in via _________________________________________
 che per il corrente anno accademico ha necessità di frequentare i laboratori:
 Sì
 No
 che alla data di presentazione della richiesta è dimorante (residenza o struttura ricettiva
messa a disposizione dalla Protezione Civile) nel Comune di _______________________
provincia _____
CHIEDE
l'assegnazione di un posto letto nei moduli abitativi (Container), consapevole che
l'eventuale assegnazione comporterà la cessazione del Contributo di Autonoma
Sistemazione
Informativa ex art. 13 D.L.vo 196/2003
L’ERSU di Camerino tratterà i dati personali da Lei forniti con modalità inerenti l’oggetto; il conferimento dei
dati è obbligatorio per consentire la prosecuzione del procedimento.
I dati potranno essere trasmessi all'Università degli Studi di Camerino, al Comune di Camerino e, se
interessato dal sisma del 24 agosto e successivi, al Comune di residenza.
Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo 196/2003 rivolgendosi a: Regione Marche - ERSU di
Camerino – Via Colle Pardiso, 1 – Le Mosse, 62032 Camerino (MC)
Invio Modulo