Transcript Modulo C4 Accettazione/Rinuncia container

Area Innovazione e Gestione Servizi
Servizio Attività Collettive
Loc. Colle Paradiso, 1 Le Mosse
62032 Camerino (MC) - ITALIA
Telefono 0737 4911
Fax 0737 492573
Partita IVA 00638090431
Codice Fiscale 81000780437
MOD C4 – ACCETTAZIONE o RINUNCIA DEL MODULO ABITATIVO
Il sottoscritto: Cognome________________________Nome_______________________
nato a ______________________________________ il ________________________
codice fiscale _________________________ Nr. Matricola UNICAM ________________
residente a _________________________________________________ prov _______
in via _________________________________________________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000, consapevole delle conseguenze penali
previste agli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000, per chi attesta il falso
DICHIARA
Di accettare l'assegnazione di un posto letto nei moduli abitativi e di essere in possesso
dei requisiti dettati dall'art.1 comma 2 dell'Ordinanza del Capo Dipartimento della
Protezione Civile n. 408 del 15/11/2016 come da documentazione allegata (allegare copia
del contratto di affitto dell’abitazione -possibilmente individuata con gli estremi catastali- in cui si
aveva la dimora abituale e continuativa o, in assenza di tale documento, dichiarazione del
proprietario dell’abitazione che attesti quanto sopra e per gli immobili in attesa di verifica di agibilità
allegare anche dichiarazione che attesti l'inagibilità o la distruzione dell'immobile)
Di rifiutare l'assegnazione o di non essere in possesso dei requisiti di cui all'art.1 comma
2 dell'Ordinanza del Capo Dipartimento della Protezione Civile n. 408 del 15/11/2016
In caso di accettazione indicare il nome della persona (anch’essa richiedente Modulo Abitativo)
con la quale si vorrebbe condividere la camera: _____________________________________
La presente modulistica va inviata via fax al Nr. 0737492573 entro il 08 / 01 / 2017
unitamente ad una fotocopia del documento di riconoscimento e dell'eventuale
documentazione sopra richiesta. Il mancato o parziale invio del modulo e della
documentazione richiesta verrà considerato come “rinuncia”.
Informativa ex art. 13 D.L.vo 196/2003
L’ERSU di Camerino tratterà i dati personali da Lei forniti con modalità inerenti l’oggetto; il conferimento dei dati è obbligatorio per
consentire la prosecuzione del procedimento.
I dati verranno trasmessi al Comune di Camerino e, se interessato dal sisma del 24 agosto e successivi, al Comune di residenza.
Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo 196/2003 rivolgendosi a: Regione Marche - ERSU di Camerino – Via Colle
Pardiso, 1 – Le Mosse, 62032 Camerino (MC)
Data _________________
Firma
_____________________
Web: www.ersucam.it - E-mail: [email protected] - PEC: [email protected]