Transcript modulo c1 - ERSU Camerino

Loc. Colle Paradiso, 1 Le Mosse
62032 Camerino (MC) - ITALIA
Telefono 0737 4911
Fax 0737 492573
Partita IVA 00638090431
Codice Fiscale 81000780437
Area Innovazione e Gestione Servizi
Servizio Attività Collettive
E-mail: [email protected]
MODULO C1 - ALLOGGIO SISMA ZONA ROSSA E COLLEGI
INAGIBILI CAMERINO
Il sottoscritto
Cognome___________________________ Nome____________________________
nato a ______________________________________ il ______________________
codice fiscale__________________________
residente a _________________________________________________ prov ______
in via ________________________________________________________________
n.tel ______________________________________________________
email _____________________________________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
(artt. 46/47. D.P.R. 28/12/2000, n.445)
che alla data degli eventi sismici del 26 Ottobre 2016 e seguenti, era domiciliato presso:
 Collegio “E. Granelli”
 Foresteria “Piazza Garibaldi”
 Collegio “G.M. Fazzini”
 Abitazione sita in via __________________________________________________
CHIEDE


il trasferimento/assegnazione presso le strutture ERSU, consapevole che, laddove
avvenga, questo comporterà la cessazione del Contributo di Autonoma Sistemazione.
di poter rilasciare il posto letto senza pagare le rette dei mesi successivi ad ottobre
2016, senza trasferimento/assegnazione ad altra struttura Gestita dall'ERSU (*)
Si precisa che viene data la precedenza agli studenti che al momento del sisma erano alloggiati
presso le strutture abitative ERSU; le richieste fatte dagli studenti residenti presso
appartamenti/collegi di terzi verranno evase in base alla data di presentazione della domanda.
Informativa ex art. 13 D.L.vo 196/2003
L’ERSU di Camerino tratterà i dati personali da Lei forniti con modalità inerenti l’oggetto; il conferimento dei
dati è obbligatorio per consentire la prosecuzione del procedimento.
I dati verranno trasmessi al Comune di Camerino e, se interessato dal sisma del 24 agosto e successivi, al
Comune di residenza.
Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo 196/2003 rivolgendosi a: Regione Marche - ERSU di
Camerino – Via Colle Pardiso, 1 – Le Mosse, 62032 Camerino (MC)
(*) Opzione disponibile solamente per coloro che al momento del sisma erano ospiti delle suddette
struttureERSU
Web: www.ersucam.it - E-mail: [email protected] - PEC: [email protected]