Transcript container - ERSU Camerino

Loc. Colle Paradiso, 1 Le Mosse
62032 Camerino (MC) - ITALIA
Telefono 0737 4911
Fax 0737 492573
Partita IVA 00638090431
Codice Fiscale 81000780437
Area Innovazione e Gestione Servizi
Servizio Attività Collettive
MOD C6 – RICHIESTA DEL MODULO ABITATIVO (CONTAINER)
Il sottoscritto __________________________________
_____________________________________
nato a _____________________________________________ il _______________________________
codice fiscale _______________________________________ Nr. Matricola UNICAM _______________
residente a ________________________________________________________ prov ______________
in via _____________________________________________ numero di telefono: __________________
e-mail (OBBLIGATORIO): _______________________________________________________________
(l'indirizzo email sopra dichiarato sarà utilizzato per tutte le comunicazioni riguardanti la presente istanza)
CHIEDE
l'assegnazione di un posto letto nei moduli abitativi (Container), consapevole che l'eventuale
assegnazione comporterà la cessazione del Contributo di Autonoma Sistemazione
A TAL FINE
ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000, consapevole delle conseguenze penali previste
agli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000, per chi attesta il falso
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti dettati dall'art.1 comma 2 dell'Ordinanza del Capo Dipartimento della
Protezione Civile n. 408 del 15/11/2016 e dunque di avere, al momento del sisma del 26 ottobre 2016,
dimora abituale e continuativa presso l'abitazione sita in Via_________________________________
del comune di Camerino che risulta essere:
 inagibile;
 inutilizzabile;
 in attesa di verifica;
 in zona rossa;
 di beneficiare del Contributo di Autonoma Sistemazione (CAS)
 di essere già ospitato in struttura ricettiva messa a disposizione dalla Protezione civile e situata nel
comune di______________________________
ALLEGA
 contratto di locazione in corso di validità o in assenza una dichiarazione del proprietario che attesti la dimora abituale e
continuativa nell'immobile suddetto (OBBLIGATORIO);
 modulo sottoscritto dal proprietario dell'immobile che attesti la prosecuzione per i contratti scaduti e tacitamente
rinnovati (SOLO IN CASO DI CONTRATTO SCADUTO);
 ordinanza di inagibilità o scheda AeDes con esito diverso da "A" o scheda "Fast" con esito "inutilizzabile" o in mancaza
di tali schede, autodichiarazione del proprietario dell'immobile che attesti la presentazione dell'istanza di sopralluogo
(OBBLIGATORIO);
Indicare il nome della persona (anch’essa richiedente Modulo Abitativo) con la quale si vorrebbe
condividere la camera: _____________________________________
Data presunta di arrivo nei container:__________________________
La presente modulistica va inviata via fax al Nr. 0737-492573 unitamente ad una fotocopia del
documento di riconoscimento e dell'eventuale documentazione sopra richiesta. Il parziale invio
della documentazione sopra indicata comporterà l'impossibilità di accogliere la presente richiesta.
Informativa ex art. 13 D.L.vo 196/2003
L’ERSU di Camerino tratterà i dati personali da Lei forniti con modalità inerenti l’oggetto; il conferimento dei dati è obbligatorio per
consentire la prosecuzione del procedimento.
I dati verranno trasmessi al Comune di Camerino e, se interessato dal sisma del 24 agosto e successivi, al Comune di residenza.
Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo 196/2003 rivolgendosi a: Regione Marche - ERSU di Camerino – Via Colle
Pardiso, 1 – Le Mosse, 62032 Camerino (MC)
Data _________________
Firma
_____________________
Web: www.ersucam.it - E-mail: [email protected] - PEC: [email protected]