Transcript Modulo richiesta assegnazione in strutture ricettive

Area Innovazione e Gestione Servizi
Servizio Attività Collettive
Fax 0737 492573
AL COMUNE DI CAMERINO
Il sottoscritto __________________________________
_____________________________________
nato a _____________________________________________ il _______________________________
codice fiscale _______________________________________ Nr. Matricola UNICAM _______________
residente a ________________________________________________________ prov ______________
in via _____________________________________________ numero di telefono: __________________
e-mail (OBBLIGATORIO): _______________________________________________________________
(l'indirizzo email sopra dichiarato sarà utilizzato per tutte le comunicazioni riguardanti la presente istanza)
CHIEDE
l'assegnazione in struttura ricettiva messa a disposizione dalla Protezione Civile ai sensi dell'art. 4 comma
1 lettera c) dell'Ordinanza del Capo Dipartimento della Protezione Civile n. 394 del 19 settembre 2016
A TAL FINE
ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000, consapevole delle conseguenze penali previste
agli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000, per chi attesta il falso
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti previsti dalla Circolare del Capo Dipartimento della Protezione Civile
del 3 dicembre 2016 e dunque di avere, al momento del sisma del 26 ottobre 2016, dimora abituale e
continuativa presso l'abitazione sita in Via_________________________________ del comune di
Camerino che risulta essere:
 inagibile;
 inutilizzabile;
 in attesa di verifica;
 in zona rossa;
 di beneficiare del Contributo di Autonoma Sistemazione (CAS)
 di essere già ospitato in struttura ricettiva messa a disposizione dalla Protezione civile e situata nel
comune di______________________________
ALLEGA
contratto di locazione in corso di validità o in assenza dichiarazione del proprietario che attesti la
dimora abituale e continuativa nell'immobile suddetto (OBBLIGATORIO);
 autodichiarazione del proprietario per i contratti scaduti e tacitamente rinnovati;
 ordinanza di inagibilità o scheda AeDes con esito diverso da "A" o scheda "Fast" con esito
"inutilizzabile" o autodichiarazione del proprietario dell'immobile che attesti la presentazione
dell'istanza di sopralluogo (OBBLIGATORIO);

Data presunta di arrivo presso la struttura assegnata:______________________
La presente modulistica va inviata via fax al Nr. 0737-492573 unitamente ad una fotocopia del
documento di riconoscimento e della documentazione sopra richiesta. Il mancato o parziale invio
della documentazione sopra indicata comporterà l'impossibilità di accogliere la presente richiesta.
L'invio del presente modulo comporta l'automatica cessazione del Contributo di Autonoma Sistemazione.
Informativa ex art. 13 D.L.vo 196/2003
L’ERSU di Camerino tratterà i dati personali da Lei forniti con modalità inerenti l’oggetto; il conferimento dei dati è obbligatorio per
consentire la prosecuzione del procedimento.
I dati verranno trasmessi al Comune di Camerino e, se interessato dal sisma del 24 agosto e successivi, al Comune di residenza.
Potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.L.vo 196/2003 rivolgendosi a: Regione Marche - ERSU di Camerino – Via Colle
Pardiso, 1 – Le Mosse, 62032 Camerino (MC)
Data _________________
Firma
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