Transcript Meldingsformulier beheerders / leidinggevenden

Meldingsformulier beheerders /
leidinggevenden
Dit formulier kunt u met de computer invullen.
Om te ondertekenen dient u het formulier
daarna te printen en te versturen aan de
Gemeente Rotterdam.
U kunt het ondertekende formulier scannen
als één pdf en per mail retourneren aan de
Gemeente Rotterdam.
Verzendadres
Gemeente Rotterdam
Postbus 70012
3000 KP Rotterdam
Contactgegevens
Telefoon: (010) 267 2500
E-mail: [email protected]
www.rotterdam.nl
1 Naam inrichting
Adres van de inrichting
Exploitant van de inrichting
Burgerservicenummer exploitant
Telefoonnummer
E-mailadres
De volgende personen worden als beheerder(s) op de exploitatievergunning en/of als leidinggevende(n)
op de Drank- en Horecawetvergunning gemeld:
2Aanmelden
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
Indien beheerders/ leidinggevenden niet meer in dienst zijn van uw onderneming
kunt u dit hieronder vermelden.
3 Verwijderen
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
NaamBurgerservicenummer
Blad 1/2
■ Een melding kan uitsluitend gedaan worden door de exploitant(en) van de inrichting.
■ Het formulier dient volledig ingevuld te zijn.
■ Indien u meer beheerders/ leidinggevenden meldt dan kunt u dit aan de onderzijde van
■ Na ontvangst zal binnen twee werkdagen een bevestiging verstuurd worden, waarna het de persoon
■ Een melding kan alléén gedaan worden als er geen eerdere melding in behandeling is.
■ Iedere beheerder/leidinggevende moet een verklaring beheerder/leidinggevende invullen en
■ Leidinggevenden op Drank- en Horecawet vergunning dienen in het bezit te zijn van het diploma
■ Beheerders van een coffeeshop dienen in het bezit te zijn van het certificaat
■ Beheerders van een speelautomatenhal dienen in het bezit te zijn van het certificaat ‘bewijsstuk
het formulier vermelden.
is toegestaan als beheerder/leidinggevende werkzaamheden te verrichten, tenzij anders vermeld.
ondertekenen.
sociale hygiëne (SVH verklaring) en zijn minstens 21 jaar oud.
‘deskundigheidsbevordering beherende coffeeshopmedewerker’ en zijn minstens 21 jaar oud.
verslavingszorg amusementscentra’ en zijn minstens 21 jaar oud.
Deze melding wordt verder afgehandeld als een aanvraag wijziging in beheer
exploitatievergunning / coffeeshop / seksinrichting / speelautomatenhal en/of wijziging
leidinggevende Drank- en Horecawetvergunning waarna een besluit volgt.
Naam melder
Datum
Handtekening
Blad 2/2