Transcript Aanvraagformulier Geld Terug Regeling 2016

Aanvraagformulier
Geld Terug Regeling
2016
In te vullen door gemeente/DMO:
datum verzending:
afdeling:
datum ontvangst:
cliëntnr.:
werkprocesnummer:
1.
Uw gegevens
Uzelf
invullen op de computer of met
zwarte pen en in blokletters
man:
vrouw:
man:
vrouw:
voorletters en achternaam*:
adres*:
postcode en woonplaats*:
telefoon*:
geboortedatum*:
burgerservicenummer*:
bankrekeningnummer*:
e-mail:
Uw partner
voorletters en achternaam:
n.v.t.:
adres:
postcode en woonplaats:
telefoon:
geboortedatum:
burgerservicenummer:
bankrekeningnummer:
e-mail:
directie Maatschappelijke Ontwikkeling
afdeling Inkomen
Burgemeester Jamesplein 1
*) Deze velden verplicht invullen.
postbus 1086, 2800 BB Gouda
telefoon 14 0182
e-mail [email protected]
www.gouda.nl
222456
2.
Uw inkomen
Ontvangt u een PW-uitkering van de gemeente?
Ja, dan hoeft u onderstaand schema niet in te vullen.
Nee, vul dan het onderstaande schema in. Stuur bewijzen van elk inkomen mee.
InkomenssoortAanvragerPartner
loon€€
uitkering / AOW€€
pensioen€€
alimentatie / overig€€
heffingskortingen **€€
totaal
*€€
**) Heffingskortingen, zoals de Algemene Heffingskorting, kunt u hier opgeven.
Stuur bewijzen mee.
3.
Uw minderjarige kinderen
Vul hieronder de gegevens van uw thuiswonende kinderen tot en met 17 jaar in.
Thuiswonende kinderen die op 1 januari van het lopende kalenderjaar nog geen 18 jaar waren, hebben ook recht op de
geld-terug-regeling.
Achternaam
*) Deze velden verplicht invullen.
Voorletters
Geslacht
Geboortedatum
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
2
Burgerservicenummer
4.
Uw meerderjarige kinderen en medebewoners
Vul hieronder de gegevens in van uw thuiswonende kinderen vanaf 18 jaar en medebewoners.
Achternaam
Voorletters
Geslacht
Geboortedatum
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
Burgerservicenummer
Als uw thuiswonende kind ouder is dan 18 jaar en schoolgaand is, stuur dan een bewijs hiervan mee
(bijvoorbeeld een bewijs van inschrijving bij middelbaar- of hoger beroepsonderwijs).
5.
Chronisch ziek of gehandicapt (voor personen tussen de 18 en de AOW-gerechtigde leeftijd)
Bent u chronisch ziek of gehandicapt? ja
nee
Is uw partner chronisch ziek of gehandicapt?
ja
nee
Stuur per persoon waarvoor u ‘ja’ invult één van volgende bewijsstukken mee:
• een kopie van een uitkeringsspecificatie waar op staat dat u een WIA, WAO, WAZ of WAJONG-uitkering ontvangt
• indicatie van het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) die langer dan 6 maanden geldig is of
• een beschikking waaruit blijkt dat u een vervoersvoorziening, rolstoel, thuiszorg of maatwerk heeft vanuit de WMO of
• een beschikking waaruit blijkt dat u duurzaam en volledig arbeidsongeschikt bent zoals bedoeld in art. 9 lid 5 PW
• een beschikking waaruit blijkt dat u geïndiceerd bent voor beschut werk
• een beschikking waaruit blijkt dat u behoort tot de doelgroep loonkostensubsidie (op grond van art. 10c PW)
• een beschikking waaruit blijkt dat u een medische urenbeperking heeft (art 6b PW).
• een kopie van de voor- en achterkant van een parkeerkaart voor gehandicapten.
6.
Wat stuurt u op?*
Volledig en naar waarheid ingevuld en ondertekend aanvraagformulier.
Bewijsstukken van elk inkomen dat u voor uzelf en uw partner heeft ingevuld.
Stuur kopieën van loonstroken of uitkeringsspecificaties.
Bewijsstuk(ken) chronisch ziek of gehandicapt.
Stuur kopieën mee van uw legitimatiebewijs (geen rijbewijs) van u en uw partner (indien u geen PW-uitkering
­ontvangt).
Stuur kopieën mee van uw bankafschriften (3 maanden) (indien u geen uitkering van de gemeente ontvangt).
*) Deze velden verplicht invullen.
3
7.
Verklaring en ondertekening
Met het zetten van uw handtekening, geeft u aan dat u dit formulier heeft gelezen en vervolgens volledig en naar waarheid
heeft ingevuld. U begrijpt dat het verstrekken van onjuiste informatie kan leiden tot het stopzetten van de geld-terug-regeling en het terugvorderen van uitgekeerde bedragen.
datum*:uw handtekening*:
datum:handtekening partner:
Formulier volledig ingevuld en ondertekend in een
ongefrankeerde enveloppe opsturen naar:
Gemeente Gouda
directie Maatschappelijke Ontwikkeling
afdeling Inkomen
Antwoordnummer 10005
2800 VB Gouda
Denkt u aan de gevraagde kopieën!
*) Deze velden verplicht invullen.
4