Transcript Aanvraagformulier Maatwerkvoorziening Amstelveen 2017

AANVRAAGFORMULIER MAATWERKVOORZIENING
COMPENSATIE EIGEN RISI CO 2017
Postbus 4, 1180 BA Amstelveen
Dit vult de gemeente in
Met dit formulier kunt u een maatwerkvoorziening tegemoetkoming compensatie
eigen risico 2017 aanvragen. Vul het in en stuur het, samen met alle benodigde
documenten naar: Gemeente Amstelveen, t.a.v. Sociale Voorzieningen,
Antwoordnummer 103, 1180 VB Amstelveen.
1
G
Stuur mee:
kopie geldig
legitimatiebewijs,
GEEN rijbewijs
UW PERS OONLIJ KE GEGEVENS
Voorletters
Geslacht
Achternaam
£ Man £ Vrouw
Tussenvoegsel
Straat en huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Burgerservicenummer
G
Stuur mee:
kopie bankpas
IBAN nummer
Ten name van
2
Bent u getrouwd of woont u
ongetrouwd samen?
GEG EVENS PA RT NER
£ Ja > vul verder in
£ Nee, > ga naar vraag 3
Stuur mee:
kopie geldig
legitimatiebewijs,
GEEN rijbewijs
Voorletters
Achternaam
Geslacht
£ Man £ Vrouw
Tussenvoegsel
Geboortedatum
Burgerservicenummer
G143-030117
G
A AN V R A AG F O R MU L IE R M A A TW E RK V O O R Z I EN I N G C O MP EN S A T I E E IG EN RI S I C O 2 0 1 7
3
G
Stuur mee:
bewijsstukken
verbruik eigen
risico
zorgverzekering
Heeft u in 2015 en 2016 het
maximale wettelijk verplicht eigen
risico bereikt?
4
G
Stuur mee:
kopieën van alle in
het huishouden
aanwezig
inkomsten
Heeft u een bijstandsuitkering,
ontvangt u periodieke bijzondere
bijstand of bent u klant van Balans
Schuldhulpverlening?
Netto inkomsten per maand
5
2|2
U W A A N VR AA G
£ Ja
£ Nee, dan komt u niet in aanmerking voor deze regeling
INKOMEN
£ Ja > ga naar vraag 5
£ Nee
Uzelf
Uw partner
¤
¤
BEWIJS ST UKKEN EN DOCUMENT EN
Om uw aanvraag af te kunnen handelen hebben wij een aantal bewijsstukken nodig.
Wij verzoeken u daarom onderstaande bewijsstukken.
£ Kopie bankpas
£ Kopie geldig legitimatiebewijs, geen rijbewijs, van u en uw eventuele partner
£ Bewijsstukken van uw zorgverzekeraar waaruit blijkt dat u in 2015 en 2016 maximale
wettelijk verplicht eigen risico heeft bereikt
£ Kopieën van alle in het huishouden aanwezige inkomsten van de maand waarin u de
aanvraag indient en van de maand daarvoor (houdt u hierbij rekening met o.a. kwartaalbetalingen, ontvangen heffingskortingen, studiefinanciering etc.)
6
INL IC HTINGENP LICHT , VERKL ARING EN
ONDERT EKENING
Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot een (tijdelijke)
gehele of gedeeltelijke weigering van de bijzondere bijstand. Ten onrechte verstrekte
bijzondere bijstand kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist
verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een boete.
Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan
vaststellen of ik recht heb op bijzondere bijstand. Ik heb niets verzwegen.
Ik verklaar ermee bekend te zijn dat mijn gegevens door de gemeente op juistheid en
volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de
Participatieweten dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een
persoonsregistratie. Ik weet dat wijzigingen, die het recht de bijzondere bijstand
kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente,
onder overlegging van bewijsstukken.
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner