Transcript Aanvraag AOW-tegoed 2016

Rotterdam.nl
Telefoon 14 010
Aanvraag AOW-tegoed 2016
Opsturen/inleveren formulier en (kopie)
bewijsstukken kan t/m 31-12-2016
Cluster MO/MOW, Jeugd-tegoed/AOW-tegoed,
In te vullen door de gemeente
Antwoordnummer 3227, 3000 WB Rotterdam
teamcode e-mailadres (team)
naam medewerker
Privacy
Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de
telefoonnummer
Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing.
Zie Rijksoverheid.nl/persoonsgegevens
In te vullen door de aanvrager
Ondergetekende
Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen)
Alleen met een correct ingevuld
Burgerservicenummer kan de
gemeente uw aanvraag in
behandeling nemen
Burgerservicenummer
Indien van toepassing
Telefoonnummer
Voorletters
E-mailadres
en mijn partner
Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen)
Voorletters
Burgerservicenummer
Aanvraag AOW-tegoed
Belangrijk
Het niet of onvolledig invullen en niet leveren van de gevraagde gegevens kan
vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren.
Voeg een kopie van uw geldige ID-kaart of paspoort toe. Maak in het geval
van een ID-kaart een kopie van de voor- én achterkant van de ID-kaart.
U moet een kopie van de gevraagde bewijsstukken bijvoegen.
Het AOW-tegoed wordt per huishouden verstrekt. Heeft uw partner het AOWtegoed al toegekend gekregen, dan kunt u het AOW-tegoed niet nogmaals
aanvragen.
Meer informatie over het AOW-tegoed van de gemeente kunt u nalezen op de
websites www.rotterdam.nl/aowtegoed en www.aowtegoed.nl
Pagina 1 van 3
U kunt het AOW-tegoed uitsluitend aanvragen als is voldaan aan de
volgende voorwaarden:
o
o
o
u en/ of uw partner zijn AOW- gerechtigd;
uw (gezamenlijke) inkomen is niet hoger dan 110% van het
wettelijk sociaal minimum;
u heeft een woonadres in Rotterdam.
Gegevens AOW/ AIO
Bestaat het inkomen van u en uw eventuele partner alleen uit een
AOW- uitkering zonder aanvullende inkomsten of pensioenen?
U kunt op uw uitkeringsspecificatie
van de Sociale Verzekeringsbank zien
of u een AIO-aanvulling (Aanvullende
inkomensvoorziening ouderen)
ontvangt.
1 ja, voeg een specificatie toe
1 nee
1 wij ontvangen/ik ontvang een AIO-aanvulling op onze/mijn
AOW-uitkering
> voeg een specificatie toe
1 wij ontvangen/ik ontvang andere inkomsten of pensioenen
> ga verder met de volgende vraag ‘Gegevens ander Inkomen’
en voeg per inkomstensoort een specificatie toe
Gegevens ander inkomen
Mijn inkomen
De laatst ontvangen 1 uitkering(en)/pensioenen
per periode
uitkeringsstro(o)k(en) of bedrag
pensioenstro(o)k(en) bijvoegen €
De loonstroken over de afgelopen 1 uit loon
3 maanden bijvoegen bedrag
€
Inkomen partner
1 uitkering(en)/pensioenen
per periode
bedrag
€
1 uit loon
per periode
bedrag
€
per periode
Voeg een bankafschrift waarop
staat hoeveel alimentatie u krijgt toe
1 ontvangen alimentatie
bedrag
per periode
€
1 ontvangen alimentatie
bedrag
per periode
€
Voeg een bankafschrift waarop uw
overige inkomsten staan toe
1 overige inkomsten
bedrag
per periode
€
1 overige inkomsten
bedrag
per periode
€
De beschikking van de Belastingdienst 1 Voorlopige Teruggaaf Belasting
per periode
bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren bedrag
€
Pagina 2 van 3
1 Voorlopige Teruggaaf Belasting
bedrag
per periode
€
Ondertekening
1 Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet
Indien van toepassing
dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen in elk geval zal leiden tot het
afwijzen van de aanvraag.
1 Ik heb een kopie van de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag
gevoegd. S.v.p. aankruisen wat van toepassing is.
o Legitimatiebewijs
o Uitkeringsspecificatie
o Loonspecificatie
o Alimentatiespecificatie
o Specificatie overige inkomsten
o Kopie Voorlopige Teruggaaf Belasting
o Overig
1 Mijn partner heeft het formulier ook ondertekend.
1 Ik onderteken namens de aanvrager. Een bewijs van machtiging heb ik
bijgevoegd.
Rotterdam,
datum
handtekening van mijzelf/gemachtigde
datum
handtekening van mijn partner/gemachtigde
Informatie
Is uw aanvraag niet in orde? Dan ontvangt u een brief van de gemeente om de
ontbrekende gegevens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. Na
ontvangst van het ingevulde en ondertekende formulier bepaalt de gemeente of
u voor het AOW-tegoed in aanmerking komt. De gemeente moet binnen acht
weken na ontvangst van uw aanvraag beslissen op uw aanvraag.
Pagina 3 van 3