Transcript Verzoek Betalingsregeling of kwijtschelding Voor

Belastingdienst
Verzoek
Betalingsregeling
of kwijtschelding
Voor particulieren
Waarom dit formulier?
Kunt u uw belasting niet op tijd betalen?
Met dit formulier kunt u vragen om:
– kwijtschelding
– een betalingsregeling. Hiermee betaalt u uw belastingen
in termijnen
Waarvoor komt u in aanmerking? Dit hangt af van uw persoonlijke
situatie, uw inkomsten, uitgaven en bezittingen. Deze gegevens vult
u in op dit formulier. Wij controleren deze gegevens en sturen u een
brief waarin staat waarvoor u in aanmerking komt.
OV 013 - 2Z*1PL 
Partner
Hebt u een partner waarmee u samenwoont? Vul dan bij elke
vraag de bedragen in van uzelf en uw partner. Wil uw partner ook
een betalingsregeling of kwijtschelding voor zijn eigen belastingen
vragen? Dat kan met ditzelfde formulier.
Invullen en terugsturen
Stuur de ingevulde formulierbladen en alle gevraagde bijlagen
terug naar:
Belastingdienst/Landelijk Incasso Centrum
Postbus 100
6400 AC Heerlen
Zet op elke bijlage uw naam en burgerservicenummer.
Meer informatie
Kijk voor meer informatie op www.belastingdienst.nl.
Of bel de BelastingTelefoon: 0800 - 0543, bereikbaar van maandag
tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van
8.00 tot 17.00 uur.
02 van 07
1
1a
Uw gegevens
Voorletters en achternaam
1b Geboortedatum
–
–
1c Burgerservicenummer
1d Telefoonnummer
1e Ik vraag om
kwijtschelding
een betalingsregeling
2
Uw huishouden
2a
Welke situatie is op u van
toepassing?
U bent gehuwd of woont samen. Vul ook vraag 2b en 2c in
U bent alleenstaande ouder, met toeslagpartner voor het kindgebonden budget.
Vul ook vraag 2b en 2c in
U bent alleenstaande ouder, zonder toeslagpartner voor het kindgebonden budget. Vul ook vraag 2b in
U bent alleenstaande. Ga verder met vraag 3
2b
Hebt u kinderen jonger
dan 18 jaar waarvoor u
kinderbijslag ontvangt? Ja
2c
Voorletters en achternaam partner
Geboortedatum partner
Burgerservicenummer partner
3
Aantal kinderen
0-12 jaar
13-15 jaar
16-17 jaar
Nee
–
–
Als iemand anders dit formulier voor u invult
3a
Voorletters en achternaam invuller
3b
Straat en huisnummer
3c Postcode en plaats
09 013 02 02
3d Telefoonnummer
*090130202*
0 9 0 1 3 0 2 0 2
Vul hier uw burgerservicenummer in
03 van 07
Inkomsten
4
Loon, uitkering, studiefinanciering of pensioen
Vul de gegevens in van uzelf en uw partner
Per Per 4Per Per
Naam werkgever of uitkeringsinstantieNettobedragweek wekenmaandjaar
Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s), bijvoorbeeld een loonstrook
5
Vakantiegeld of vakantiebonnen
Nettobedrag per jaar
5a Van uzelf
5b Van uw partner
6
Dertiende maand of eindejaarsuitkering
Nettobedrag per jaar
6a Van uzelf
6b Van uw partner
Andere inkomsten
Andere inkomsten zijn bijvoorbeeld:
– alimentatie die u of uw partner krijgt – extra vergoedingen die u krijgt voor overwerk
– alimentatie die u voor uw kinderen krijgt – geld dat u krijgt van uw ouders
– inkomsten uit uw werk als freelancer
– bijzondere bijstand
Per Per 4Per Per
Soort inkomstenNettobedragweek wekenmaandjaar
Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificatie
09 013 02 03
7
*090130203*
0 9 0 1 3 0 2 0 3
Vul hier uw burgerservicenummer in
8
04 van 07
Betaalde alimentatie
Bedrag per maand
8a Alimentatie voor uw kinderen
8b Alimentatie voor uw ex-partner
8c
Onderhoudsbijdrage aan de Gemeentelijke
Sociale Dienst voor bijstand van uw ex-partner
Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving(en)
9
Premies voor uw zorgverzekering
Bedrag per maand
9a Van uzelf
9b Van uw partner
10
Huurwoning of kamer
Bedrag per maand
10a
Huur van de woning of kamer
(zonder servicekosten) 10bServicekosten
10c Huurtoeslag die u krijgt
10d
Woonkostentoeslag die u krijgt
(dit is bijzondere bijstand van uw gemeente)
Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie en van de toekenning
van de eventuele woonkostentoeslag
11Koopwoning
Bedrag
11aOpenstaande hypotheekschuld
11bWOZ-waarde. Dit bedrag vindt u op de laatste WOZ-beschikking
die u hebt gekregen van de gemeente 11c Maandbedrag van de hypotheekrente
11dMaandbedrag van de aflossing
11eJaarbedrag van de erfpacht
Waarde (op dit moment) van de verzekerings- en spaarproducten
die u hebt afgesloten voor de aflossing van uw hypotheek Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank
09 013 02 04
11f
*090130204*
0 9 0 1 3 0 2 0 4
Vul hier uw burgerservicenummer in
12
05 van 07
Schulden en leningen
Let op! Dit zijn alle andere schulden dan de hypotheek
Schuld voorOpenstaande schuldAflossing per maand
Vermogen en bezittingen
Vul het vermogen in van u en uw partner
13
Bankrekeningen en spaargeld
Bijvoorbeeld betaalrekening, spaarrekening, spaarloonrekening en premiespaarrekening
Soort rekeningSaldo
Voeg per rekening een kopie bij van het laatste afschrift
14Beleggingen
V ul deze vraag alleen in als u of uw partner zelf belegt in aandelen, obligaties of beleggingsfondsen.
Dus niet voor bijvoorbeeld een beleggingshypotheek of beleggingen van uw pensioenfonds
14aSoort beleggingWaarde
PerPer
14bRente en dividend uit beleggingenBedragmaandjaar
09 013 02 05
*090130205*
0 9 0 1 3 0 2 0 5
Vul hier uw burgerservicenummer in
06 van 07
15Auto
15a
Gegevens van uw auto
Merk en typeKentekenBouwjaar
Waarde. Kijk bijvoorbeeld in de ANWB/Bovag Koerslijst voor de
actuele waarde van uw auto Aankoopdatum
–
–
Aankoopbedrag
Kruis het hokje aan dat op uw situatie van toepassing is: De auto is nodig in verband met ziekte of invaliditeit van u,
uw partner of iemand anders in uw huishouden
De auto is nodig om een andere reden, namelijk:
Gegevens van de auto van uw partner
Merk en typeKentekenBouwjaar
Waarde. Kijk bijvoorbeeld in de ANWB/Bovag Koerslijst voor de
actuele waarde van uw auto Aankoopdatum
–
–
Aankoopbedrag
Kruis het hokje aan dat op uw situatie van toepassing is: De auto is nodig in verband met ziekte of invaliditeit van u,
uw partner of iemand anders in uw huishouden
De auto is nodig om een andere reden, namelijk:
09 013 02 06
15b
*090130206*
0 9 0 1 3 0 2 0 6
Vul hier uw burgerservicenummer in
16
07 van 07
Andere bezittingen
Vul deze vraag alleen in als u of uw partner nog andere bezittingen heeft, bijvoorbeeld een boot, caravan, vakantiehuisje, antiek of waardepapieren
Soort bezittingWaarde
17Ondertekening
Voorletters en achternaam aanvragerVoorletters en achternaam partner van de aanvrager
Plaats
Datum
Plaats
–
–
Datum
–
–
09 013 02 07
HandtekeningHandtekening
aanvragerpartner
Schrijf binnen het vak Schrijf binnen het vak
*090130207*
0 9 0 1 3 0 2 0 7