Transcript Aanvraag Jeugd-tegoed 2016

Rotterdam.nl
Telefoon 14 010
Aanvraag Jeugd-tegoed 2016
Opsturen/inleveren formulier en (kopie)
bewijsstukken kan t/m 31-12-2016
Cluster MO/MOW, Jeugd-tegoed/AOW-tegoed,
In te vullen door de gemeente
Antwoordnummer 3227, 3000 WB Rotterdam
teamcode e-mailadres (team)
naam medewerker
Privacy
Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de
telefoonnummer
Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing.
Zie Rijksoverheid.nl/persoonsgegevens
In te vullen door de aanvrager
Ondergetekende
Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen)
Alleen met een correct ingevuld
Burgerservicenummer kan de
gemeente uw aanvraag in
behandeling nemen
Burgerservicenummer
Indien van toepassing
Telefoonnummer
Voorletters
E-mailadres
en mijn partner
Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen)
Voorletters
Burgerservicenummer
Aanvraag Jeugd-tegoed
Belangrijk
Het niet of onvolledig invullen en niet leveren van de gevraagde gegevens kan
vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren.
Voeg een kopie van uw geldige ID-kaart of paspoort toe. Maak in het geval
van een ID-kaart een kopie van de voor- én achterkant van de ID-kaart.
U moet een kopie van de gevraagde bewijsstukken bijvoegen.
U kunt het Jeugd-tegoed uitsluitend aanvragen voor uw kinderen als is voldaan
aan de volgende voorwaarden:
o uw kind heeft een leeftijd van 4 t/m 17 jaar;
o u ontvangt voor het betreffende kind kinderbijslag;
o uw gezin heeft een gezamenlijk inkomen dat niet hoger is
dan 110% van het wettelijk sociaal minimum;
o u en uw kind(eren) wonen op hetzelfde adres in Rotterdam.
U kunt op dit aanvraagformulier het Jeugd-tegoed voor meerdere kinderen
tegelijk aanvragen.
Meer informatie over het Jeugd-tegoed van de gemeente kunt u nalezen op
de websites www.rotterdam.nl/jeugdtegoed en www.jeugdtegoed.nl
Pagina 1 van 3
Voor welk kind vraagt u het Jeugd-tegoed aan?
BSN kind
Geboortedatum kind Naam kind
Inkomen
Is deGegevens
volgende situatie
op u van toepassing?
Wij ontvangen / ik ontvang een (aanvullende) uitkering van de
gemeente voor levensonderhoud.
1 ja, voeg specificatie toe
1 nee, ga verder met de volgende vraag ‘Gegevens ander Inkomen’ en
voeg per inkomstensoort een spcificatie toe
Gegevens ander inkomen
Mijn inkomen
De laatst ontvangen 1 uitkering(en)/pensioenen
per periode
uitkeringsstro(o)k(en) of bedrag
pensioenstro(o)k(en) bijvoegen €
De loonstroken over de afgelopen 1 uit loon
3 maanden bijvoegen bedrag
€
Inkomen partner
1 uitkering(en)/pensioenen
per periode
bedrag
€
1 uit loon
per periode
bedrag
€
per periode
Voeg een bankafschrift waarop
staat hoeveel alimentatie u krijgt toe
1 ontvangen alimentatie
bedrag
per periode
€
1 ontvangen alimentatie
bedrag
per periode
€
Voeg een bankafschrift waarop uw
overige inkomsten staan toe
1 overige inkomsten
bedrag
per periode
€
1 overige inkomsten
bedrag
per periode
€
De beschikking van de Belastingdienst 1 Voorlopige Teruggaaf Belasting
per periode
bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren bedrag
€
Pagina 2 van 3
1 Voorlopige Teruggaaf Belasting
bedrag
per periode
€
Ondertekening
1 Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet
Indien van toepassing
dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen in elk geval zal leiden tot het
afwijzen van de aanvraag.
1 Ik heb een kopie van de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag
gevoegd. S.v.p. aankruisen wat van toepassing is.
o Legitimatiebewijs
o Uitkeringsspecificatie
o Loonspecificatie
o Alimentatiespecificatie
o Specificatie overige inkomsten
o Kopie Voorlopige Teruggaaf Belasting
o Overig
1 Mijn partner heeft het formulier ook ondertekend.
1 Ik onderteken namens de aanvrager. Een bewijs van machtiging heb ik
bijgevoegd.
Rotterdam,
datum
handtekening van mijzelf/gemachtigde
datum
handtekening van mijn partner/gemachtigde
Informatie
Is uw aanvraag niet in orde? Dan ontvangt u een brief van de gemeente om de
ontbrekende gegevens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. Na
ontvangst van het ingevulde en ondertekende formulier bepaalt de gemeente of
uw kind(eren) voor het Jeugd-tegoed in aanmerking komen. De gemeente moet
binnen acht weken na ontvangst van uw aanvraag beslissen op uw aanvraag.
Pagina 3 van 3