Transcript Wijzigingsformulier

Wijzigingsformulier
Heeft u een bijstandsuitkering en verandert er iets in uw situatie
of in die van uw partner of kind(eren)? Dan moet u dit doorgeven
aan de gemeente. Uw uitkering kan veranderen als uw situatie
verandert. Twijfelt u of u iets wel of niet moet doorgeven?
Voorkom problemen en geef bij twijfel altijd wijzigingen door.
Hoe vult u dit formulier in?
Dit is het wijzigingsformulier bijstand. Lees voor u begint met
invullen eerst het informatieblad Wijzigingen doorgeven.
Woont u met meer mensen in een huis? Dan heeft u ook het
wijzigingsformulier medebewoners nodig.
Ga naar www.rotterdam.nl/informatiebladen. U vindt de juiste
documenten onder de W:
• Wijzigingen doorgeven informatieblad
• Wijzigingsformulier medebewoners.
Inleveren aan de balie
• Herenwaard 23, 3078 AK Rotterdam van 0830 tot 16.30 uur
• Heiman Dullaertplein 3, 3024 CA Rotterdam van 08.30 tot
16.30 uur
Opsturen
• Gemeente Rotterdam, Werk en inkomen BI, Postbus 1024,
3000 BA Rotterdam
Bewijsstukken
Bij wijzigingen horen bewijsstukken. Bijvoorbeeld een kopie van
een bankafschrift, huurovereenkomst of salarisstrook.
Let op: maak altijd een kopie! Op de Werkpleinen kunt u gratis
kopiëren.
Invullen in blokletters. Alleen met een
correct ingevuld burgerservicenummer
neemt de gemeente uw wijziging in
behandeling.
Inleveren of opsturen
U kunt dit formulier en de kopieën van de bewijsstukken
inleveren of opsturen.
Opsturen of inleveren
• Jongerenloket, Westblaak 122, 3012 KM Rotterdam van 08.30
tot 17.00 uur
• Stedelijke Zorg, Binnenrotte 158, 3011 HC Rotterdam van
08.30 tot 11.30 uur.
Privacy
• Op de verwerking en uitwisseling van uw gegevens is de Wet
bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie ook
www.rijksoverheid.nl/persoonsgegevens.
Ondergetekende
Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) + voorletters
Burgerservicenummer
E-mailadres
Telefoonnummer
Beëindiging uitkering
Datum beëindiging Aantal bewijsstukken
Reden
2 0
Bijvoorbeeld: (inkomsten) salaris, WWuitkering, kinderbijslag, studiefinanciering,
heffingskorting, inkomsten uit verhuur of
onderverhuur. Bijvoorbeeld: (vermogen)
ontvangst uit schenking, erfenis, geldprijs,
boedelscheiding, (verkoop) waardevolle
bezittingen.
Bijvoorbeeld: gestart of gestopt
met betaald werk, opleiding of
vrijwilligerswerk, start eigen bedrijf.
Inkomsten en vermogen van uzelf, uw partner of uw medebewoner van 21 jaar of ouder
Wat is er gewijzigd
Bedrag Per wanneer €
2 0
Wijzigt inkomen per maand? Aantal bewijsstukken
ja
nee
Wijziging in werk of studie van uzelf, uw partner of uw medebewoner van 21 jaar of ouder
Naam werkgever/soort opleiding Per wanneer Aantal bewijsstukken
2 0
Nummer Kamer van Koophandel
Nieuwe bankrekening voor
uitbetaling uitkering
Wijziging in bankrekening voor uitbetaling uitkering
Nieuw rekeningnummer (IBAN) N L
Op naam van
Blad 1/2
Per wanneer
2 0
Aantal bewijsstukken
Bijvoorbeeld: een verhuizing of tijdelijk
verblijf, zoals ziekenhuis, gevangenis,
verpleegadres, begeleid wonen, instelling
(Tijdelijk) nieuw adres van u of uw partner
Adres Soort verblijf
Per wanneer Vermoedelijke einddatum Aantal bewijsstukken
2 0
Vul de naam en overige gegevens in van
de medebewoner (van 21 jaar of ouder)
waarop de wijziging van toepassing is en
zet een kruisje in het hokje bij de soort
relatie die u met deze persoon heeft.
Is er sprake van een wijziging bij meer
dan 1 medebewoner, vul deze dan in op
de bijlage ‘wijzigingen medebewoners’.
2 0
Woonsituatie
Wijziging medebewoner
Achternaam (gehuwden hier geboortenaam invullen) + voorletters
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Vertrokken per Komen inwonen per
2 0
Is 21 jaar geworden op
2 0
2 0
Soort relatie
Partner
(klein)kind
(schoon)vader,
Als u deze hokjes heeft aangekruisd, maak
dan altijd een kopie van de schriftelijke
overeenkomst en de bankafschriften
waaruit blijkt dat de
(onder)huur is betaald.
(schoon)moeder broer, zwager, (schoon)zus
opa, oma
Iemand van wie ik een kamer (onder)huur*
Iemand aan wie ik een kamer (onder)verhuur*
Iemand van wie ik kostganger ben*
iemand van wie ik kostgever ben*
Indien deze persoon studeert, welke opleiding volgt deze persoon?
VMBO
HAVO/VWO
MBO
HBO
WO
BBL opleiding
Ontvangt deze persoon:
LET OP: stuur van alle wijzigingen
de bewijsstukken mee!
Studiefinanciering (WSF of WTOS)?
ja anders, namelijk
nee Aantal bewijsstukken
Andere wijzigingen/opmerkingen
Ondertekening
Rotterdam,
datum handtekening van uzelf
2 0
Rotterdam,
datum handtekening van uw partner
2 0
Blad 2/2