Transcript Verklaring instemming medebewoning

Burgerzaken
Verklaring instemming medebewoning
Met dit formulier verklaart u als hoofdhuurder/bewoner dat u instemt met de verhuisaangifte van onderstaande
medebewoner.
1. Gegevens hoofdbewoner
achternaam
voornamen (voluit)
geboortedatum
geboorteplaats
straat en huisnummer
postcode en woonplaats
telefoonnummer
2. Gegevens medebewoner
achternaam
voornamen (voluit)
geboortedatum
geboorteplaats
datum ingang verhuizing
3. Verklaring en ondertekening
Hierbij stem ik in met de inschrijving van bovenstaande medebewoner op mijn adres:
datum
plaats
4. Bijlage en verzendadres
Bijlage:
kopie identiteitskaart, beide kanten óf
kopie paspoort
Het ingevulde formulier kunt u inclusief de bijlage(n) sturen naar:
Medbewoning/10052016
Gemeente Nijmegen
Bureau Burgerzaken
Antwoordnummer 400
6500 VB Nijmegen
handtekening