Transcript aanmeldingsformulier tussentijdse instroom 2,3,4 of 5

Aanmeldingsformulier UniC 2014-2015
Tussentijdse instroom leerjaar 2, 3, 4 of 5
Persoonsgegevens leerling:
Achternaam (volgens burgerlijke stand): _____________________ BSN: ___________
Voornamen: ___________________________ Roepnaam: ________________________
Geboortedatum: _____________ Geboorteplaats: ________________ Nationaliteit: ___
Adres: _________________________________________________________________
Postcode: _______________________________ Woonplaats: _____________________
Telefoon: _______________________________ Mailadres: ______________________
Aanmelding voor leerjaar: _______________ HAVO/VWO
(doorstrepen wat niet van toepassing is)
Persoonsgegevens ouder/verzorger 1
Achternaam: ____________________________ Voornamen: ____________________________ M/V
Telefoon: ______________________________ Mailadres: ______________________________
Adres (indien anders): ______________________________________________________________
Geboortedatum: _____________ Geboorteplaats: _______________ Nationaliteit: _____________
Persoonsgegevens ouder/verzorger 2
Achternaam: ____________________________ Voornamen: ____________________________ M/V
Telefoon: _______________________________ Mailadres: ________________________________
Adres (indien anders): ______________________________________________________________
Geboortedatum: _____________ Geboorteplaats: _______________ Nationaliteit: ______________
Gegevens basisschool
Naam Basisschool: ___________________________________ Locatie: _________________
Adres: _________________________________ Postcode: ____________________________
Plaats: _________________________________ Telefoonnummer: _____________________
Citoscore/NIO-score: _____________________
Stuur de toetsgegevens en het onderwijskundig rapport van de leerling per post naar ons
toe. Dat is nodig voor een goede registratie van de leerlingengegevens.
Aanmeldingsformulier UniC 2014-2015
Tussentijdse instroom leerjaar 2, 3, 4 of 5
Gegevens middelbare school
Naam Basisschool: __________________________________ Locatie: ________________
Adres: ________________________________ Postcode: _________________________
Postbusnr: _____________________________ Postcode: _________________________
Plaats:_________________________________ Telefoonnummer: ____________________
Naam leerkracht: ___________________________________________________________
Mailadres: ____________________________________________ Leerjaar/klas: _______
Profiel en vakken keuze (alleen van toepassing voor klas 4 en 5)
Mogelijke profielen:
Natuur(Natuur en techniek en Natuur en Gezondheid)
Economie en Maatschappij
Cultuur en Maatschappij
Profielvakken:
Keuzevakken:
(info:www.tweede-faseloket.nl)
Bijlagen
Het formulier graag invullen en vóór 1 juni 2014 naar onze administratie mailen of sturen.
Voeg een kopie bij van het paspoort of identiteitsbewijs van het kind. Dat hebben wij nodig voor een goede
registratie van de leerlingengegevens. Denk er ook de toetsgegevens en het onderwijskundig rapport toe
te sturen.
UniC
t.a.v. administratie
Van Bijnkershoeklaan 2
3527 XL Utrecht
Telefoon: 030 2843100
E-mail: [email protected]