Transcript ntakeformulier - Vaneveld Bewindvoering

Aanmeld- Intakeformulier
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
PERSOONSGEGEVENS
Burger Service Nummer:
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerlijke staat:
PARTNER
Burger Service Nummer:
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Gehuwd - Geregistreerd partner Gescheiden - Weduw(naar)e*
sinds:
Burgerlijke staat:
Geslacht: man/vrouw*:
Nationaliteit:
Identiteitsbewijs + nr. I D
Geslacht: man/vrouw*
Nationaliteit:
Identiteitsbewijs + nr. ID
geldig tot:
geldig tot:
E-mailadres:
E-mailadres:
ADRESGEGEVENS
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Gemeente:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
Bank- of gironummer (s):
PARTNER indien deze afwijken
GEGEVENS FAMILIELEDEN
Kinderen
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht: man/vrouw*
Kinderen
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht: man/vrouw*
Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.
Ouders
Vader
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Moeder
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Ouders partner
Vader
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Moeder
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Gehuwd / Geregistreerd partner /
Gescheiden / Weduw(naar)e*
sinds:
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
GEGEVENS FAMILIELEDEN (vervolg)
Broer en of Zus
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Indien er sprake is van meer dan 2 broers/zussen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.
Heeft u bovenvermelde familieleden ingelicht over deze aanvraag?
O Ja
O Nee
INDIEN DE RECHTHEBBENDE NIET DE VERZOEKER IS, WIE IS DAN DE VERZOEKER?
Naam en voorletters:
Voornamen:
Adres:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht: Man/vrouw*
Relatie tot de rechthebbende:
PERS.BEGELEIDER-MAATSCHAPPELIJK WERK- ANDERE HULPVERLENENDE INSTANTIE-BUDGETBEHEER (omcirkelen wat van toepassing is)
Naam:
1
2
Werkzaam bij:
Telefoon:
E-mailadres:
INKOMEN EN TOESLAGEN
Inkomsten per maand
Wekelijkse inkomsten omrekenen door te vermenigvuldigen met 4,333
Vierwekelijkse inkomsten delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333
Netto inkomsten rechthebbende
Loon/salaris:
Uitkering:
Pensioen:
Partner Alimentatie:
Werkgever / uitkeringsinstantie
Zelfstandige , freelancer of ZZP-er *
€
€
€
€
Partner
Loon / salaris:
Uitkering:
Pensioen:
Partner Alimentatie:
Werkgever / uitkeringsinstantie
Zelfstandige , freelancer of ZZP-er
Inwonend Kind tot 18 jaar
Achternaam en Voorletters
1
2
3
4
O Ja
O Nee
O Ja
O Nee
€
€
€
€
Geboortedatum
BSN nummer
Inkomsten (arbeid / kinderalimentatie)
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
INKOMEN EN TOESLAGEN (vervolg)
Inwonend Kind boven 18 jaar of andere inwonende
Achternaam en Voorletters
Geboortedatum
1
2
3
4
Gezamenlijk
Kinderopvangtoeslag:
Huurtoeslag:
Zorgtoeslag:
Voorlopige teruggaaf:
Kind Gebonden Budget (KIT/KGB)
Kinderbijslag per kwartaal:
Langdurigheidstoeslag per jaar:
Toegankelijkheidsbijdrage per jaar:
Jeugdsportfonds per jaar:
Jeugdcultuurfonds per jaar:
Studiefinanciering:
Overige:
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
BSN nummer
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
Te betalen bedrag aan kostgeld p/m
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
VERMOGEN/BEZITTINGEN/BANKGEGEVENS RECHTHEBBENDE EN PARTNER
Bent u in het bezit van een eigen woning?
Zo ja, wat is de WOZ-waarde van de woning?
Huidige saldo hypotheek
Bent u in het bezit van een auto?
Heeft u spaartegoeden?
Bent u in het bezit van aandelen
Heeft u een Creditcard?
Overige
Aanslagnr.
Aanslagnr.
Aanslagnr.
Aanslagnr.
Aanslagnr.
O Ja
O Nee
O Ja
O Ja
O Ja
O Ja
O Nee
O Nee
O Nee
O Nee
€
€
€
UITGAVEN
Huur:
Rente / aflossing hypotheek:
Servicekosten / VVE
Belastingen/heffingen:
Energie/gas:
€
€
€
€
€
Internet /tv
Waterbedrijf:
Premie ziektekosten:
Overige verzekeringen
€
€
€
€
Telefoon vast:
Telefoon mobiel:
Alimentatie:
Studiekosten:
€
€
€
€
Aflossingen totaal:
€
Overige:
€
€
€
€
€
€
€
€
€
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
SCHULDEN
Is er sprake van een problematische schuldensituatie
Heeft u een schuldenregeling
Is er eerder WSNP uitgesproken
Zo ja, wanneer?
Zo ja, heeft u deze met een schone lei afgesloten?
Wat is de omvang van uw schulden?
O Ja
O Ja
O Ja
O Nee
O Nee
O Nee
€
ALGEMEEN
Gewenste dag weekgeld
Ma / Di / Wo / Do / Vr *
TOELICHTING
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te
vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in kader van uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.
Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP
door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn.
Plaats
Plaats
Datum
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
De aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn toegevoegd:
O Kopie geldige legitimatie voor- en achterzijde.
O Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen.
O Uittreksel uit het bevolkingsregister .(enkel noodzakelijk bij schuldenbewind, mag ook later)
O Zoveel mogelijk bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens.
O Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie.
O Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave.
O Verblijfsdocument.
O Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar.
O Recente huurspecificatie.
O Polissen WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen.
O BKR-toets.(enkel noodzakelijk bij schuldenbewind en mag ook op een later moment aangeleverd worden)
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
CHECK-LIST t.b.v. het Aanmeld- / Intakeformulier
BANK-, CREDITCARD- GEGEVENS EN AANDELEN
Bankrekeningen
Rekeninggegevens
Cliënt (kopie bankafschrift laatste 2 mnd)
Rekeninggegevens
Partner (kopie bankafschriften laatste 2 mnd)
Bankrekening 1
Rek.nr.
Bankrekening 2
Rek.nr
Naam Bank
Naam Bank
Saldo per .. .. ….
€
Saldo per .. .. ….
€
Rekeninggegevens
Cliënt (kopie bankafschrift laatste 2 mnd)
Rekeninggegevens
Partner (kopie bankafschriften laatste 2 mnd)
Bankrekening 3
Rek.nr.
Bankrekening 4
Rek.nr.
Naam Bank
Saldo per .. .. ….
Naam Bank
€
Saldo per .. .. ….
€
Creditcards
Rekeninggegevens
Cliënt (cc creditcard afschrift laatste 2 mnd)
Rekeninggegevens
Partner (cc creditcard afschriften laatste 2md)
Creditcard 1
Cred.nr.
Creditcard 1
Cred.nr.
Maatschappij
Maatschappij
Openstaand Saldo
€
Openstaand saldo
€
Achterstand
O Ja
Achterstand
O Ja
Rekeninggegevens
Cliënt (cc creditcard afschrift laatste 2 mnd)
Rekeninggegevens
Partner (cc creditcard afschriften laatste 2md)
Creditcard 2
Cred.nr.
Creditcard 2
Cred.nr.
O Nee
Maatschappij
O Nee
Maatschappij
Openstaand saldo
€
Achterstand
O Ja
Aandelen
Fondsnaam
Aantal
O Nee
Openstaand saldo
€
Achterstand
O Ja
Waarde
1
€
2
€
3
€
4
€
5
€
6
€
7
€
O Nee
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
WONEN:
Woont u in een huurwoning?
O Ja
kopie van huurcontract bijvoegen
O Nee
€
Huur- en servicekosten
Naam en adres verhuurder
Naam:
Adres:
Woont u in een koopwoning?
O Ja
kopie van de eigendomsakte bijvoegen
WOZ waarde
€
Hypotheekkosten per maand
€
kopie van de hypotheekakte bijvoegen
O Nee
€
Eventuele Servicekosten
Type hypotheek
Naam en adres hypotheekverstrekker
Naam:
Gekoppelde (levens)verzekeringen
Naam verzekeraar
Adres:
O Ja
Heeft u een nationale hypotheekgarantie?
VASTE LASTEN HUISHOUDING
Soort lasten
Instantie-adres- postcode-plaats
Registratie-/klantnummer
O Nee
Bedrag per maand
Gas
€
Electra
€
Water
€
Telefoon (vast)
€
Telefoon (mobiel)
Prepaid
Abonnement
Provider
O Ja
O Ja
O Nee
O Nee
Televisieaansluiting
€
type pakket
Internetaansluiting
€
type pakket
Gemeente belasting
kopie aanslag bijvoegen
Kwijtschelding
€
O Ja
O Nee
Waterschapslasten
kopie aanslag bijvoegen
Kwijtschelding
O Ja
O Nee
Alimentatie
O Ja
O Nee
Bedrag per maand
€
€
€
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
VERZEKERINGEN
Soort verzekering
plaats
Zorgverzekering
Polis-/registratienummer
Bedrag per maand
€
kopie polis blad bijvoegen
Uitvaart
€
kopie polis blad bijvoegen
Leven
€
kopie polis blad bijvoegen
Aansprakelijkheid
€
kopie polis blad bijvoegen
Inboedel/brand
€
kopie polis blad bijvoegen
Opstal
€
kopie polis blad bijvoegen
Combipolis
€
kopie polis blad bijvoegen
Auto
€
kopie polis blad bijvoegen
Anders, n.l.
€
kopie polis blad bijvoegen
LIDMAATSCHAPEN / ABONNEMENTEN
Soort lidmaatschap / abonnement
1
Instantie, adres, postcode en plaats
Inschrijf-/registratienummer
Bedrag per maand
€
€
2
€
3
4
€
5
€
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
BEZITTINGEN
Bezitting
Eigendom van
Bouwjaar
Geschatte waarde
2de woning
€
Waardepapieren
€
Auto merk
€
Motor merk
€
Bromfiets merk
€
Fiets merk
€
Boot merk
€
Caravan merk
€
Camper merk
€
Antiek
€
Sieraden
€
Kunst
€
Inboedel
€
overigen
*Omcirkelen / vul in wat van toepassing is
SCHULDEN
Schuldeiser naam,
adres,
postcode en Woonplaats
Dossiernr.
Regeling…
getroffen ?
Oorspronkelijk
bedrag
Aflossing
Restant
1
O Ja O Nee
€
€
€
O Ja O Nee
€
€
€
O Ja O Nee
€
€
€
O Ja O Nee
€
€
€
O Ja O Nee
€
€
€
O Ja O Nee
€
€
€
O Ja O Nee
€
€
€
O Ja O Nee
€
€
€
2
3
4
5
6
7
8
Naam MSNP/WSNP bewindvoerder:
Adres:
Telefoonnummer:
Opmerkingen:
per datum: